朱銘

·論著·

超聲心動圖下心外膜脂肪組織與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性研究

朱銘

目的 分析冠狀動脈狹窄患者的心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)的厚度，探討EAT厚度對冠脈狹窄嚴(yán)重程度的診斷價值。方法 將156例患者納入研究對象，均行冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)，其中冠脈狹窄≤50%者70例為對照組，>50%者86例為試驗組，其中狹窄在50%～75%者54例，狹窄75%～90%者18例，狹窄90%～100%者14例。所有受試者行經(jīng)胸超聲心動圖測定EAT厚度?；仡櫺苑治鲂耐饽ぶ窘M織厚度與冠脈狹窄程度的關(guān)系。結(jié)果 試驗組患者EAT的厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ANOVA分析顯示，冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄組之間的EAT厚度差異及Gensini 積分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄的Gensini積分與EAT厚度呈顯著正相關(guān)(r=0.780，P=0.000)。結(jié)論 心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，可能是一個評價冠心病的輔助指標(biāo)。

心外膜脂肪組織；冠狀動脈狹窄；冠狀動脈造影；超聲心動圖

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)是一種特殊的內(nèi)臟脂肪組織。一般分布在心臟的表面，對機(jī)體不但有積極作用，同時也能產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。目前，它的發(fā)生機(jī)制及對機(jī)體的影響還未完全透徹闡明，但是越來越多的研究證明，心外膜脂肪的增加會使心血管疾病及代謝綜合征的風(fēng)險相應(yīng)增加[2]。眾所周知，CAG是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)的金標(biāo)準(zhǔn)，而心臟二維超聲能較清晰的測量心外膜脂肪組織的厚度，且其價格較其他檢查偏低，是一種簡便實用的方法。本臨床研究通過對156例患者的臨床資料行回顧性分析，并查看冠狀動脈造影結(jié)果，超聲測量所有患者EAT厚度，評價EAT厚度對冠狀動脈狹窄程度的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年6月就診于中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心內(nèi)科，并行冠狀動脈造影檢查篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共計156例作為研究對象，其中男86例，女70例;年齡38～71歲,平均(55.5±5.7)歲。全部研究對象均無嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、瓣膜病、先天性心臟病及其他系統(tǒng)疾病。記錄患者姓名、性別、年齡、身高和體重，并計算出體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)，及相關(guān)生化檢驗結(jié)果。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈造影術(shù):使用德國西門子公司的Artis Zee Floor心血管造影機(jī)，通過5F OPTITORQUE多功能冠狀動脈造影導(dǎo)管以15幀/s的速度多體位投照采集圖像，手推造影劑時用力均勻，保持速度一致。左冠狀動脈常規(guī)投照體位為正位+足位25°(AP+Cau25°，圖1)、正位+頭位25°(AP+Cra25°，圖2)、右前斜30°+頭位25°(RAO30°+Cra25°，圖3)、右前斜30°+足位25°(RAO30°+Cau25°，圖4)必要時加行左前斜45°+頭位25°(LAO45°+Cra25°)和左前斜45°+足位30°(LAO45°+Cau30°)，右冠狀動脈常規(guī)投照體位為左前斜位45°(LAO45°)、正位+頭位25°(AP+Cra25°)。通過DSA光盤刻錄工作站進(jìn)行刻錄CAG結(jié)果，并于ADViewer軟件對CAG結(jié)果圖像進(jìn)行分析，由兩名以上經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師判斷，并仔細(xì)記錄結(jié)果。

1.2.2 根據(jù)美國心臟協(xié)會(American Hear t Association，AHA)冠狀動脈血管圖像分段評價標(biāo)準(zhǔn)和Gensini 積分系統(tǒng)對每支血管病變程度進(jìn)行定量評定[3]：管腔狹窄程度1%～25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%(即完全閉塞)記32分。對不同節(jié)段冠脈進(jìn)行評分，左主干病變得分×5；左前降支或左回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠(yuǎn)段×1；對角支的第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支中、遠(yuǎn)段×1；右冠狀動脈病變近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，左室后支×0.5；每位患者冠脈病變程度的最終積分為各分支積分之和。1支或1支以上主要冠狀動脈(指左冠狀動脈主干，前降支，回旋支，右冠狀動脈)狹窄程度>50%者，可診斷為冠心病(試驗組)。其余為非冠心病患者(對照組)。規(guī)定狹窄程度50%～75%為輕度狹窄，75%～90%為中度狹窄，90%～100%為重度狹窄。

1.2.3 心外膜脂肪厚度測定:采用Vivid E8 彩色多普勒超聲儀，選用M5S探頭，頻率為2.5 MHz。①定位于胸骨旁長軸切面，舒張末期凍結(jié)圖像，取樣線垂直于右室游離壁，放置主動脈瓣環(huán)處，測量右室游離壁與心包膜臟層之間的心外膜脂肪厚度；②定位胸骨旁短軸切面(乳頭肌水平)，同樣于舒張末期凍結(jié)圖像，取樣線垂直室間隔，測量右室游離壁與心包膜臟層之間的心外膜脂肪厚度。測量3 個或3個以上心動周期的動態(tài)圖像，取其均值，最后EAT厚度數(shù)值則為以上兩個切面的EAT厚度平均值。

圖1 正位+足位25°圖2 正位+頭位25°圖3 右前斜30°+足位25°圖4 右前斜30°+頭位25°

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較 對2組患者年齡、性別、BMI、三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組患者EAT的厚度[(5.3±1.1)mm]高于對照組[(4.8±0.7)mm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

項目試驗組(n=86)對照組(=70)t(χ2)值P值年齡(歲)56．0±6．155．0±5．01．1260．262性別[男，例(%)]49(57．0)39(55．7)0．0250．874BMI(kg/m2)26．3±3．725．2±4．11．7830．076總膽固醇(mmol/L)4．5±1．04．5±1．00．3920．696三酰甘油(mmol/L)1．7±0．71．6±0．51．2080．229HDL?C(mmol/L)1．5±0．61．7±0．6-1．7040．090LDL?C(mmol/L)2．6±0．92．8±1．1-1．6240．106EAT(mm)5．3±1．14．7±0．73．946<0．001

2.2 冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄組之間兩兩比較 冠脈輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄3組之間的EAT均值之間的差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(F=89.684，P=0.000)，3組之間Gensini積分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=254.578，P=0.000)。見表2。

狹窄程度組別例數(shù)EAT(mm)Gensini積分輕度狹窄544．7±0．810．2±5．0中度狹窄185．9±0．228．3±6．0重度狹窄147．1±0．660．8±14．9

2.3 EAT厚度與Gensini 積分的關(guān)系 EAT厚度與冠狀動脈Gensini 積分的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄的Gensini積分與EAT呈顯著正相關(guān)(r=0.916，P=0.000)。見表3。

因變量分組P值95%CIEAT 1 20．000-1．698～-0．832 30．000-2．946～-1．993 2 10．0000．832～1．698 30．000-1．771～-0．638 3 10．0001．993～2．946 20．0000．638～1．771Gensini積分 1 20．000-23．057～-12．972 30．000-56．143～-45．030 2 10．00012．972～23．057 30．000-39．174～-25．969 3 10．00045．030～56．143 20．00025．969～39．174

注：1：輕度狹窄組；2：中度狹窄組；3：重度狹窄組

3 討論

內(nèi)臟脂肪是人體脂肪眾多脂肪之一，主要存在于腹腔內(nèi)，如大網(wǎng)膜、腸系膜、肝臟、腎臟等組織器官，對人的內(nèi)臟起著支撐、穩(wěn)定和保護(hù)的作用。心外膜的脂肪是指沉積在心臟的內(nèi)臟脂肪，成人中，心外膜脂肪普遍存在于房室溝和室間溝內(nèi)，有時甚至覆蓋整個心外膜表面。EAT可分泌多種激素和細(xì)胞因子：如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、抵抗素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素等，引起多種代謝異常，與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]。

本研究中試驗組和對照組之間年齡、性別比例、BMI、TG、TC、HDL-C及LDL-C之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。EAT厚度試驗組大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明冠心病患者的EAT厚度普遍大于非冠心病患者。

1955年，心外膜脂肪被解剖學(xué)家Reiner等[5]發(fā)現(xiàn)，2003年，醫(yī)學(xué)家對EAT引起重視，并首次由Iacobellis等[6]通過磁共振成像和超聲心動圖測量出來，他們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸超聲心動圖測量的右心室游離壁前方EAT厚度與MRI測量的腹部內(nèi)臟和心外膜脂肪體積有明顯的相關(guān)性。后來，學(xué)者們又證實EAT厚度與代謝綜合征相關(guān)。他們認(rèn)為，內(nèi)臟型肥胖是代謝綜合征的危險因素，會增加胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和高血壓等的風(fēng)險。心外膜脂肪與腹部脂肪密切相關(guān)，原因可能為二者胚胎時期起源相同；即都來源于嬰兒的棕色脂肪組織。故心外膜脂肪組織是重要的心血管及代謝的風(fēng)險指標(biāo)[7]。心外膜脂肪組織增加冠脈病變風(fēng)險的另外一個因素可能是，心外膜脂肪組織作為一個內(nèi)分泌或旁分泌器官。生物學(xué)研究表明，脂肪組織尤其是內(nèi)臟脂肪，存在表達(dá)分泌蛋白的眾多基因，其中幾種分泌的生物活性因子(如脂肪細(xì)胞因子等)在冠心病的發(fā)展過程中起重要作用[8]。

有學(xué)者在行冠狀動脈旁路移植手術(shù)時采集患者EAT，并同時采集該患者皮下脂肪，應(yīng)用實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測心外膜和皮下組織中各種分子mRNA表達(dá)水平及其與臨床數(shù)據(jù)之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-1β、MCP-1 mRNA水平較皮下脂肪顯著升高，而EAT組織中IL-6、IL-1β、NPR-C、MCP-1、腎上腺髓質(zhì)激素水平在冠心病患者中較非冠心病者高[9]。Mazurek等[10]學(xué)者認(rèn)為EAT可分泌多種炎性介質(zhì)。以上研究都證明了EAT具有內(nèi)分泌功能的說法。另外Chen等[11]通過對比冠心病患者及非冠心病患者EAT組織，發(fā)現(xiàn)冠心病患者EAT組織中脂聯(lián)素明顯偏低，尤其在老年冠心病患者，隨冠狀動脈病變程度加重，心外膜脂聯(lián)素水平下降[12]。 而脂聯(lián)素通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及平滑肌細(xì)胞的遷移從而抑制受損血管內(nèi)膜的增厚，達(dá)到保護(hù)血管的作用。通過比較，證明EAT的厚度是影響冠心病發(fā)生的危險因素[13]，這證明EAT組織對冠心病有一定預(yù)測價值。本研究結(jié)果表明，冠心病患者EAT厚度明顯高于非冠心病患者，而EAT的厚度和冠脈病變狹窄程度成正比，與Gensini積分呈顯著正相關(guān)。

本研究之所以采用超聲心動圖檢測EAT，是因為相對于MRI或CT而言，心臟超聲花費時間少，價格低廉，有普遍適用性，較容易的評價患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能，而且高頻超聲測量心外膜脂肪組織厚度與冠心病危險因素關(guān)系密切[14]。然而臨床工作中心外膜脂肪容易與心包積液混淆，造成誤差，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)判斷。另外，本研究采用單中心、小規(guī)?；仡櫺匝芯浚部赡茉黾诱`差。尚需大規(guī)模多地區(qū)前瞻性研究予以證實。

由此可見，在一定條件下，EAT細(xì)胞能產(chǎn)生大量的生物活性物質(zhì)誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，通過分泌多種促炎細(xì)胞因子/脂肪因子[15]，在心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。到目前為止，冠心病的治療方法中并沒有將消除EAT作為一種治療手段。本研究可能為拓寬心血管疾病治療領(lǐng)域提供參考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.029

065000 河北省廊坊市，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心內(nèi)科

R 445.1

A

1002-7386(2017)16-2505-03

2017-04-10)