文/本刊記者 楊曉慧

改革永不眠，論道縣市醫(yī)院發(fā)展新機(jī)遇

文/本刊記者 楊曉慧

伴隨著薪酬制度、醫(yī)保支付方式、縣域醫(yī)共體建設(shè)方案等政策的密集出臺，中國縣市醫(yī)院將會面臨怎樣的機(jī)遇和挑戰(zhàn)?相聚青島，行業(yè)專家論道發(fā)展。

“改革永不眠”，隨著新醫(yī)改的不斷深入，縣市醫(yī)院發(fā)展迎來了一個又一個春天。

5月6日，在第五屆中國縣市醫(yī)院論壇主論壇上，來自行業(yè)的專家、學(xué)者、政府人士、醫(yī)院管理者與參會者一同就“中國縣市醫(yī)院如何應(yīng)對新機(jī)會、新挑戰(zhàn)”從不同視角給予了探討。

熊先軍：醫(yī)保支付制度改革有“三缺”

“目前醫(yī)療保險支付制度改革的最大挑戰(zhàn)是：缺法律、缺‘德先生’、缺‘賽先生’?！睍希袊t(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍一語指出當(dāng)下醫(yī)療保險支付制度改革面臨的最大挑戰(zhàn)。

據(jù)悉，醫(yī)療保險支付制度就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險和患者）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法。

在熊先軍看來，我國支付制度改革面臨著諸多挑戰(zhàn)。

一是長久以來學(xué)術(shù)界對醫(yī)保支付制度的錯誤解讀和地方實(shí)踐的名不副實(shí)，混淆了基本概念和內(nèi)涵。比如：把支付方式的變化當(dāng)做支付制度改革；將總額預(yù)算解讀為總額預(yù)付；有些地方的“按病種付費(fèi)”實(shí)質(zhì)是基于按項(xiàng)目付費(fèi)的“按病種限額”……

二是在確定各類付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保支付價格）時缺乏市場機(jī)制要求的民主治理組織構(gòu)架和運(yùn)作機(jī)制。諸如：行使談判出價權(quán)的買賣雙方在現(xiàn)實(shí)中分散存在，不能形成團(tuán)購所需要的買賣主體；從國家到地方不存在一個確保買賣雙方公平談判的機(jī)制性平臺；也缺乏通過民主機(jī)制產(chǎn)生的買賣雙方議價代理人……

三是當(dāng)下的支付制度無法直接對醫(yī)生薪酬產(chǎn)生影響，依然不能確保改革后的醫(yī)療支付制度發(fā)揮應(yīng)有的作用。熊先軍強(qiáng)調(diào)，目前的總額預(yù)算實(shí)質(zhì)為總額預(yù)付，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的體系下已經(jīng)成為公立醫(yī)療體系的第二預(yù)算撥款；確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有醫(yī)生利益代表參與，醫(yī)生不能從控制成本中獲益……

四是醫(yī)療技術(shù)和藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)難以應(yīng)用到支付制度的運(yùn)行管理中來，缺乏應(yīng)用醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的組織平臺和運(yùn)行機(jī)制；信息管理不系統(tǒng)，數(shù)據(jù)難公開……

在一層層分析了當(dāng)下問題后，熊先軍一語中的地指出，目前醫(yī)療保險支付制度改革的最大挑戰(zhàn)是：缺法律、缺“德先生”、缺“賽先生”。

在熊先軍看來，支付制度的核心問題在于把計劃經(jīng)濟(jì)體制的政府定價，改革為符合市場經(jīng)濟(jì)體制的、醫(yī)藥費(fèi)用支付方與醫(yī)藥服務(wù)提供方協(xié)商談判的價格機(jī)制。

他指出，當(dāng)下的支付改革沒有發(fā)揮其關(guān)鍵作用主要在于相關(guān)法律制度的不完善，缺乏基于市場、民主的協(xié)商機(jī)制，缺乏對服務(wù)作用的客觀評價。

為此，熊先軍建言，醫(yī)保支付制度改革要建立以各種“付費(fèi)方式”構(gòu)成的多元醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（價格）體系，包括醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)生薪酬體系，與此同時，還要將在計劃經(jīng)濟(jì)體制下建立的政府定價機(jī)制改革為市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)保支付方與醫(yī)藥服務(wù)方協(xié)商談判的定價機(jī)制。

與此同時，他還談到，為了建立以醫(yī)保支付制度為主線的醫(yī)藥價格體系并令其發(fā)揮作用，醫(yī)療管理制度同樣也要跟進(jìn)改革，主要包括強(qiáng)化執(zhí)業(yè)資格，放開執(zhí)業(yè)管制；強(qiáng)化醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，放開辦醫(yī)管制；強(qiáng)化談判機(jī)制，放開價格管制；強(qiáng)化社會治理，減少行政管制。

高學(xué)成：縣級公立醫(yī)院改革發(fā)展須不忘初心

改革需要實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變；從縣級公立醫(yī)院綜合改革向縣域綜合改革轉(zhuǎn)變；從單項(xiàng)改革向醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革轉(zhuǎn)變；從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變；從被動改革向主動改革轉(zhuǎn)變——會上，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任高學(xué)成對近幾年的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行了解讀，并指出了改革發(fā)展的趨勢。

在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，中共中央總書記、國家主席習(xí)近平提出了新時期我國“衛(wèi)生與健康工作方針”：要堅持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享。其中，方針明確提出了基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的地位。

高學(xué)成表示，縣辦醫(yī)院主要承擔(dān)縣級區(qū)域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，培訓(xùn)和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，相應(yīng)公共衛(wèi)生服務(wù)職能以及突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作，是政府向縣域內(nèi)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。

在談及縣級公立醫(yī)院改革，他強(qiáng)調(diào)：“推進(jìn)改革是深化醫(yī)改、解決群眾在看病就醫(yī)中諸多問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！?/p>

高學(xué)成指出，縣級公立醫(yī)院改革發(fā)展是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，目前仍面臨著許多挑戰(zhàn)。比如：一些地方群眾看病就醫(yī)出現(xiàn)了新情況；破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果需要大力鞏固；管理體制和人事薪酬制度改革有待深化；縣域醫(yī)療服務(wù)能力還須切實(shí)提升；改革的綜合性和聯(lián)動性有待增強(qiáng)；改革的內(nèi)生動力有待進(jìn)一步加強(qiáng)……

意識到縣級公立醫(yī)院改革的重要性，近年來，國家相關(guān)政策密集出臺，從2012年至今，相繼頒布了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等與縣級公立醫(yī)院改革相關(guān)的主要政策。

高學(xué)成強(qiáng)調(diào)，在政府不斷加大縣級公立醫(yī)院改革力度時，醫(yī)院自身也要不斷提升，從而共同推動縣級公立醫(yī)院改革再上新臺階。

談及如何健全縣級公立醫(yī)院內(nèi)部管理，高學(xué)成強(qiáng)調(diào)了六方面內(nèi)容，即在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的背景下，要完善醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理提升品質(zhì)；關(guān)注患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度；加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動管理工作；持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

談及縣級公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)的工作時，高學(xué)成著重指出了七大內(nèi)容，他強(qiáng)調(diào)，提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力，要緊緊圍繞目標(biāo)進(jìn)行，即現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

熊先軍

中國醫(yī)療保險研究會副會長秘書長

高學(xué)成

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任

方來英：別樣“三醫(yī)聯(lián)動”啟示錄

4月8日，北京市的3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時啟動醫(yī)藥分開綜合改革，亮出北京醫(yī)改的決心。本次會議上，時任北京市衛(wèi)生計生委主任的方來英就北京醫(yī)改的核心內(nèi)容、成績以及啟示與參會者進(jìn)行了分享。

“設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、取消藥品加成，這三件事同時進(jìn)行，是北京市的‘三醫(yī)聯(lián)動’，目的是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，從制度設(shè)計上減少、遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品上獲利逐利，使醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范。”會上，方來英向參會者呈現(xiàn)了北京醫(yī)改的核心：取消藥品加成，取消掛號診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；同步調(diào)整北京地區(qū)435個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格；同步實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)采購、陽光采購從而降低藥品價格；完善醫(yī)藥價格調(diào)節(jié)機(jī)制，降低藥價和醫(yī)療總費(fèi)用藥占比；降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目價格，提高手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的醫(yī)療項(xiàng)目價格；最終，逐步建立動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格機(jī)制。

方來英

北京市衛(wèi)生計生委原主任

鄔驚雷

上海市衛(wèi)生計生委主任

劉玉村

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記

方來英強(qiáng)調(diào)，改革作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，完成綜合配套措施是必須要做的事情，選擇醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品加成三者聯(lián)動，不僅考慮到技術(shù)、醫(yī)學(xué)規(guī)律，同時也結(jié)合了北京市的醫(yī)療格局。

他還談到，北京設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并不希望把更多的服務(wù)變成項(xiàng)目付費(fèi)，從而形成新的項(xiàng)目付費(fèi)刺激機(jī)制，為此，北京劃分了不同等級的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以此來強(qiáng)化杠桿作用，調(diào)整醫(yī)療行為，提高資源利用效率。

在方來英介紹北京市醫(yī)藥分開綜合改革時恰恰距北京醫(yī)改近一個月，會上他也向參會者首次公布了運(yùn)行一個月的有關(guān)數(shù)據(jù)。

從4月8日至5月5日的數(shù)據(jù)顯示，同今年3月份相比，三級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少9.6%；住院例均費(fèi)用減少4.1%；住院例均藥費(fèi)減少17.7%；二級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%；住院例均費(fèi)用減少14.1%，住院例均藥費(fèi)減少24.0%。

監(jiān)測的300多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)顯示：三級醫(yī)院的門急診和住院總藥占比為34.1%，下降6%；二級醫(yī)院的門急診住院總藥占比為40.4%，下降5.4%。CT、核磁檢查工作量與今年改革前相比，費(fèi)用減少了45.5%和24.4%，共節(jié)省費(fèi)用1.1億元。

監(jiān)測表明，四周來三級醫(yī)院總門急診量減少15.1%，二級醫(yī)院總門急診量減少7.2%。一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%，一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

會上，方來英著重強(qiáng)調(diào)了此次北京市醫(yī)藥分開綜合改革的重要任務(wù)還包括構(gòu)建分級診療體系，建立轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。他指出，本次改革中基層承擔(dān)了重大任務(wù)，北京醫(yī)改并不是為了公立醫(yī)院的改革而改革，更多在于通過強(qiáng)基層，建立分級診療體系，從而使各級醫(yī)院功能歸位。

鄔驚雷：滬上醫(yī)改的“處方”

上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷分析了目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的形勢。他談到，過去二十多年間，中國衛(wèi)生總支出增長至原來的14倍，這期間患者自付比重大幅下降，從2001年的60%下降到2014年的31%。然而，政府投入不斷增加，雖然也開展了取消藥品加成等諸多探索，但是，老百姓的感受度依然不明顯。與此同時，社會辦醫(yī)呈現(xiàn)出發(fā)展新趨勢，出現(xiàn)了集團(tuán)化、規(guī)模化的辦醫(yī)局面；出現(xiàn)了檢驗(yàn)中心、影像中心等專業(yè)服務(wù)……并且，隨著互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)軍醫(yī)療，醫(yī)療生態(tài)圈也正在被重新塑造……我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迎來機(jī)遇的同時，也迎來了挑戰(zhàn)。

談及老百姓感受度不明顯時，鄔驚雷分析認(rèn)為，這與醫(yī)療服務(wù)的不確定性、不可存儲、需要第三方支付、信息不對稱、非充分競爭等特點(diǎn)有一定的相關(guān)性。

對此，他指出：“對衛(wèi)生行政部門來講，我們需要考慮如何通過經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，通過調(diào)整就醫(yī)習(xí)慣，通過明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，通過不斷提升強(qiáng)化基層的服務(wù)能力等幾個方面醫(yī)改的措施是非常重要的?！?/p>

2016年5月11日，上海市被國家正式定為綜合醫(yī)改試點(diǎn)。從設(shè)立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，到建立家庭醫(yī)生制度并以此構(gòu)建分級診療體系……醫(yī)改“先行者”走出了醫(yī)改的滬上樣板。

會上，鄔驚雷談到，上海市醫(yī)改主要從公立醫(yī)院改革、社區(qū)綜合改革、健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制、藥品供應(yīng)保障、薪酬改革、信息化建設(shè)與應(yīng)用等方面展開。“我特別強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè)，它不僅僅要連通，還要充分地發(fā)掘數(shù)據(jù)并應(yīng)用，從而為整個醫(yī)保支付，為以后的成本控制打下良好的管理基礎(chǔ)?！?/p>

談及公立醫(yī)院改革時，鄔驚雷指出上海的公立醫(yī)院改主要從建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度入手，主要內(nèi)容包括管辦分開、公立醫(yī)院管理委員會、戰(zhàn)略規(guī)劃、全面預(yù)算和績效管理、資產(chǎn)管理、投資建設(shè)、審計監(jiān)督等。

談及實(shí)施管辦分開，衛(wèi)生行政部門應(yīng)負(fù)的職責(zé)時，他強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門的職責(zé)主要在于監(jiān)管——立基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療服務(wù)評價，“要有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，并能夠通過自動抓取數(shù)據(jù)從而確保數(shù)據(jù)的統(tǒng)一、分析的客觀?！?/p>

談及醫(yī)療服務(wù)價格制定時，上海市分批調(diào)整了一千余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格，尤其調(diào)整了偏離成本較大的部分，并顧及了兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)、精神衛(wèi)生、病理等特殊學(xué)科。鄔驚雷提醒參會者，要利用好取消藥品加成的窗口，加強(qiáng)成本測算與比價研究，并注意服務(wù)定價要有利于引導(dǎo)分級診療和適應(yīng)不同醫(yī)院功能定位。

劉玉村：夢行中醫(yī)話醫(yī)改

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記劉玉村用他曾經(jīng)講述的中醫(yī)夢再次描摹了醫(yī)生乃至醫(yī)療行業(yè)應(yīng)有的情懷。

他說，夢回120年前的甲午年，我自己是一個中醫(yī)，穿著長袍，然后給老百姓看病。我有三進(jìn)院子，前院右邊給有錢人看病，左邊的廂房給窮人看病，中間有物理隔斷，兩邊的人見不到。給兩邊的人看病，都不收掛號費(fèi)，藥費(fèi)基本上也是免費(fèi)。但是我在給富人看病的地方放了一個功德箱，這個功德箱的口特別大，而且是玻璃透明的。我在功德箱里面放了兩根金條，看病不收錢。但是有錢人來看病，這就是標(biāo)準(zhǔn)，兩根金條。我拿這邊的錢，去養(yǎng)活那邊的基本醫(yī)療，給窮人治病就基本醫(yī)療免費(fèi)了。然后，后面中間的院子是藥房、書房，還有培養(yǎng)學(xué)生的地方。這個夢的意思就是說那個年代我們中國的醫(yī)生、名醫(yī)真的是有錢、有善心，是在培養(yǎng)人。實(shí)際上我影射的是現(xiàn)在，我們的大家、名醫(yī)們，能不能有尊嚴(yán)地養(yǎng)活自己，養(yǎng)活自己的一家人，并且能夠積德行善地為患者服務(wù)，我們是否有這樣的機(jī)制，能夠支撐并維持我們這么高的收入，來為老百姓服務(wù)？這恰恰就是需要改革的地方。

談及改革時，劉玉村強(qiáng)調(diào)，改革一定要找到一個目標(biāo)，“改革改成什么樣？”他指出改革要順應(yīng)社會發(fā)展，順應(yīng)自然需求以及大眾需求，一定要順勢而為，因勢利導(dǎo)；與此同時，改革還要贏得人心?！摆A得人心非常重要，我覺得最贏得人心的是以院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)院的骨干們潔身自好、大公無私?！?/p>

談及“改什么”時，劉玉村指出政府層面的改革在于改結(jié)構(gòu)，它體現(xiàn)的是公平；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行層面在于改機(jī)制，改機(jī)制意味著在保障服務(wù)質(zhì)量的同時提高效率。

談及“如何改”時，劉玉村強(qiáng)調(diào)，改革路徑在從上而下的同時，還要自下而上?！拔覀兏阍圏c(diǎn)，已經(jīng)試點(diǎn)了很多年，頂層設(shè)計已經(jīng)出臺，現(xiàn)在中央對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的頂層設(shè)計基本明確固化，對于我們執(zhí)行層面，就要思考如何執(zhí)行好，如何把它做好?！?/p>

演講結(jié)尾處，劉玉村談到：我覺得改革永遠(yuǎn)是在路上。我們每家都有每家不同的情況，您看看鄧小平時代，叫摸著石頭過河。摸著石頭過河，他需要的條件是什么？一個是水不能深，另外一個水比較渾，這就給勇敢的人創(chuàng)造了條件。摸著石頭過河的年代，能夠過去，一步步摔倒，身上干凈利落的人不多，那是要踩雷區(qū)的，要冒風(fēng)險的。雖然現(xiàn)在改革進(jìn)入了深水區(qū)，但是水已然至清，清澈透底，我們能夠看清楚自己，把水當(dāng)鏡子，這就看我們有沒有渡過去的能力。如果我們會游泳，我們自然可以游過去；如果我們會劃船，我們會借助工具；如果我們的國產(chǎn)大飛機(jī)C919早一點(diǎn)上天的話，我們坐飛機(jī)一下就能飛過去了。我相信我們有太多的辦法，咱們中國人建造能力、制造能力極強(qiáng)，我們又有思想，我們又有能力，所以實(shí)現(xiàn)咱們的目標(biāo)，我覺得不是遙不可及，實(shí)現(xiàn)總書記說的中國夢的夢想，也很快就會成為現(xiàn)實(shí)。