文/本刊記者 劉文生

應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付大變局

文/本刊記者 劉文生

醫(yī)保支付變局正從控費(fèi)、收支、技術(shù)、支付方式、監(jiān)管等諸多方面體現(xiàn)出來(lái)，最終推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展方式和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，醫(yī)保改革迎來(lái)支付大變局時(shí)代。

支付變局將以何種方式、在多大程度上影響現(xiàn)有格局？在第五屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇“解碼醫(yī)保支付大變局”的焦點(diǎn)論壇中，中國(guó)醫(yī)保研究和實(shí)踐領(lǐng)域的佼佼者齊聚一堂，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了深度解析，答案一一呈現(xiàn)。

醫(yī)保面臨重壓

醫(yī)療保障是指人人享有合理的基本醫(yī)療服務(wù)。這是世界衛(wèi)生組織的定義。中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)與清華大學(xué)公共管理學(xué)院連續(xù)四年聯(lián)合發(fā)布“中國(guó)銀色經(jīng)濟(jì)指數(shù)”，試圖根據(jù)WHO的觀(guān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制以及綜合治理的情況。

該指數(shù)由衛(wèi)生籌資合理性、醫(yī)保政策科學(xué)性和醫(yī)療服務(wù)治理有效性三個(gè)一級(jí)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行評(píng)價(jià)?！皬倪@三個(gè)緯度去看，中國(guó)是不是做到了人人享有合理的基本醫(yī)療服務(wù)呢？”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏自問(wèn)自答，中國(guó)的政策是實(shí)行全民醫(yī)保，在現(xiàn)實(shí)中參保人數(shù)接近13億，政府的口徑是覆蓋了95%以上的人口。但問(wèn)題是，政策做到了“人人”，服務(wù)是否也能做到“人人”呢？

楊燕綏說(shuō)，有一句話(huà)叫三分政策，七分執(zhí)行，所以今天中國(guó)要更細(xì)致地討論實(shí)踐中遇到了什么問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織從上世紀(jì)70年代以來(lái)強(qiáng)調(diào)的“鐵三角”定理可以檢驗(yàn)實(shí)踐的合理性。

“鐵三角“的第一條是可及性，就是讓老百姓得到服務(wù)。第二條是安全性。第三條是可支付，涉及到定價(jià)、財(cái)政預(yù)算、醫(yī)?；鸬闹Ц?。“中國(guó)參保覆蓋率超過(guò)了95%，但無(wú)論支付還是服務(wù)都面臨極大的挑戰(zhàn)。”楊燕綏說(shuō)。

挑戰(zhàn)來(lái)自中國(guó)目前不合理的醫(yī)療服務(wù)體系。

楊燕綏指出，“十三五”規(guī)劃在資源配置上形成了一個(gè)以居民為中心的正三角目標(biāo)，就是到2020年80%的人都有家庭醫(yī)生，能在社區(qū)里見(jiàn)到首診醫(yī)生。縣市級(jí)醫(yī)院的職責(zé)是守護(hù)居民健康管理服務(wù)圈，解決50～100公里范圍內(nèi)的疾病問(wèn)題，只有疑難重癥才可以向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。有了這個(gè)正三角目標(biāo)，人力資源、財(cái)政預(yù)算、醫(yī)?；鹁鸵紤]怎樣在三個(gè)層次中配置。

但現(xiàn)實(shí)情況是，中國(guó)以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系呈倒三角。一個(gè)正三角的目標(biāo)和一個(gè)倒三角的結(jié)果，反映出哪些問(wèn)題？在楊燕綏看來(lái)，中國(guó)在資源配置、定價(jià)和支付方面都出了問(wèn)題，歸納起來(lái)還是體制機(jī)制的問(wèn)題。

醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，患者涌向大醫(yī)院，造成的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速地不合理增長(zhǎng)，有限的醫(yī)?；鸨谎杆傧?。與此同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)增速下滑，醫(yī)?；I集資金的能力不斷下降。人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室主任王宗凡直言，目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)速度，這給醫(yī)保基金帶來(lái)非常大的壓力。

重壓之下，醫(yī)保工作重心已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，從制度化建設(shè)逐漸轉(zhuǎn)變到強(qiáng)化管理。而管理服務(wù)的核心則是付費(fèi)方式及與之相應(yīng)的服務(wù)監(jiān)管。

總額控制發(fā)力

醫(yī)保強(qiáng)化管理的首要課題是如何有效地提升基金使用效率，避免醫(yī)?；鸫┑?。

“首先要做的就是總額控制，實(shí)際上就是基金預(yù)算管理。國(guó)家層面要有一個(gè)總的預(yù)算管理，每個(gè)地方要有每個(gè)地方的預(yù)算管理?！蓖踝诜舱f(shuō)，總額控制的目的是維系醫(yī)保制度平穩(wěn)地運(yùn)行，使基金支出不超出收入水平。

醫(yī)院很不喜歡總額控制，認(rèn)為這會(huì)影響其發(fā)展，但總額控制是必須要做的，因?yàn)檫@是后續(xù)所有工作的基礎(chǔ)。

總額控制在實(shí)踐中有兩種做法。一種是直分法，將基金支出預(yù)算總額（總控目標(biāo)）按照某種方法直接分解到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通常是以近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將地區(qū)年度總額控制目標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、類(lèi)別、有效服務(wù)量等因素（區(qū)分門(mén)診、住院等費(fèi)用）細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這種方法的最終目的是形成一個(gè)地區(qū)的總額控制，使當(dāng)期收支能夠保持平衡。這一方法使很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿(mǎn)意。“標(biāo)準(zhǔn)定得準(zhǔn)不準(zhǔn)很關(guān)鍵。特別是流動(dòng)就業(yè)的情況下，年初或者上一年年末確定下的來(lái)指標(biāo)很可能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的指標(biāo)有一些差異?！蓖踝诜舱f(shuō)，這是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須有管理機(jī)制在里面，比如針對(duì)指標(biāo)不準(zhǔn)的情況，很多地方就建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

實(shí)際上，這其中的關(guān)鍵是怎樣設(shè)計(jì)一個(gè)合理的分擔(dān)機(jī)制。一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)故意提升服務(wù)總量，另一方面也不會(huì)去扣減自己的服務(wù)。這是一門(mén)藝術(shù)，也是醫(yī)保管理面臨的較大挑戰(zhàn)。目前不同地區(qū)有不同的設(shè)計(jì)。王宗凡強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在里面發(fā)揮自己的作用，因?yàn)檫@是供需雙方之間的協(xié)商談判。醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)逐漸用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，用數(shù)據(jù)跟醫(yī)院打交道，通過(guò)協(xié)商機(jī)制使得總額控制更精細(xì)，更切合實(shí)際。

總額控制的另一種做法是點(diǎn)數(shù)法，即按病種分值付費(fèi)，把總額預(yù)算和病種付費(fèi)結(jié)合起來(lái)。點(diǎn)數(shù)法首先是對(duì)所有病種按相對(duì)價(jià)值預(yù)先確定點(diǎn)數(shù)，然后根據(jù)所有醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的病種及數(shù)量計(jì)算總點(diǎn)數(shù)，用總預(yù)算額除以總點(diǎn)數(shù)得到點(diǎn)值，A醫(yī)院獲得的預(yù)算額=A醫(yī)院全年的點(diǎn)數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點(diǎn)值。

這種方法兼顧醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)和醫(yī)院、醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。同時(shí)，由于疾病分類(lèi)、分值權(quán)重由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己商討談判決定，醫(yī)保不直接參與，可以減少行政干預(yù)，易于被醫(yī)療服務(wù)方接受。

相對(duì)于DRGs，點(diǎn)數(shù)法可先從簡(jiǎn)單的層次做起，逐步完善，最后走向總額預(yù)算下的DRGs。“剛開(kāi)始做肯定不是很科學(xué)，有很多毛病，這是一個(gè)不斷優(yōu)化的過(guò)程?，F(xiàn)在越來(lái)越多的地區(qū)采取這種方法?！蓖踝诜舱f(shuō)。

楊燕綏

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授

王宗凡

人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室主任

顧雪非

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任

王宗凡坦言，總的來(lái)講，總額控制的推進(jìn)不如預(yù)期。預(yù)期是從2012年開(kāi)始，到2014年就全面推開(kāi)，但是到2015年中期，只有三分之二的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施了總額控制。值得欣慰的是，95%以上的地方并不是單一地把錢(qián)分下去就完了，而是結(jié)合病種，按床日、按人頭、按病種等形成了復(fù)合形式的支付方式。

關(guān)于總額控制，王宗凡堅(jiān)定地表達(dá)了自己的觀(guān)點(diǎn)：總額控制是支付制度改革的基礎(chǔ)，回避不了；總額控制本質(zhì)上是醫(yī)保基金的預(yù)算管理和約束；撇開(kāi)總額控制，僅僅推動(dòng)住院按病種付費(fèi)，很有可能會(huì)因?yàn)榭偟尼t(yī)療費(fèi)用得不到有效控制而最終無(wú)法推行下去；醫(yī)院需要適應(yīng)，與醫(yī)保協(xié)商談判，共同完善它。

未來(lái)，國(guó)家將逐步實(shí)現(xiàn)總額控制的全面覆蓋：從職工醫(yī)保覆蓋到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從住院覆蓋到“住院+門(mén)診”，總控范圍從醫(yī)?？傊С鲋鸩綌U(kuò)大到醫(yī)療總費(fèi)用，從本地就醫(yī)擴(kuò)大到本地+異地就醫(yī)。

建立談判機(jī)制

總額控制是推進(jìn)支付制度改革的基礎(chǔ)。有了這個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)保支付方式改革就逐漸找到了路徑。

柳州市2002年就初步探索了付費(fèi)方式改革。當(dāng)年，柳州市選取了心血管治療的54個(gè)項(xiàng)目，采取“總額包干”的約定項(xiàng)目結(jié)算方式，取得了明顯成效。

2004年柳州開(kāi)始探索總額控制下的預(yù)付制度。根據(jù)前三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療基金的數(shù)據(jù)，結(jié)合基金收入和可支出總額，年初給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)年度基金使用定額，每月按月均定額進(jìn)行預(yù)付，年終統(tǒng)一清算。

張永強(qiáng)

柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)

劉軍帥

青島市社會(huì)保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

韓 煒

海虹控股首席項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)官

2009年柳州探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)方式，至今共實(shí)施按單病種結(jié)算病種123個(gè)，2016年度職工醫(yī)保單病種結(jié)算費(fèi)用5623.09萬(wàn)元，占年住院統(tǒng)籌基金支出總額的近10%。

2015年柳州實(shí)行特殊門(mén)診慢性病定點(diǎn)管理和統(tǒng)籌基金按人頭病種包干付費(fèi)制度。2016年開(kāi)展DRGs疾病相關(guān)組付費(fèi)方式改革工作。

柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)張永強(qiáng)總結(jié)說(shuō)，經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐，柳州市已形成因基金管理不同的需要和醫(yī)療服務(wù)不同的模式而采取的在總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭包干付費(fèi)、按人頭病種包干付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按疾病相關(guān)組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。

柳州市的改革無(wú)疑具有先進(jìn)性。各地探索進(jìn)度不一，但都遵循著柳州市的路徑。“柳州市的醫(yī)保付費(fèi)方式總體上講，是總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)方式。每年年初根據(jù)統(tǒng)籌基金全年收入預(yù)算總額，按上年度各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基金使用情況進(jìn)行‘分蛋糕’?！睆堄缽?qiáng)說(shuō)道。

開(kāi)展復(fù)合式的付費(fèi)方式是業(yè)內(nèi)共識(shí)，在實(shí)踐中得到積極推行。目前，國(guó)家層面正在大力推行按病種收費(fèi)。今年初三部委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，常見(jiàn)的付費(fèi)方式，沒(méi)有哪一種是完美的。“大家都覺(jué)得按項(xiàng)目付費(fèi)是萬(wàn)惡之源，其實(shí)過(guò)去幾十年，就是因?yàn)榘错?xiàng)目付費(fèi)加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按差額補(bǔ)償，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才有了今天的高度?！鳖櫻┓钦f(shuō)，不是所有的都要打包付費(fèi)，如果某個(gè)學(xué)科是短板，那就應(yīng)該按項(xiàng)目付費(fèi)去激勵(lì)發(fā)展。

顧雪非介紹說(shuō)，上海就始終堅(jiān)持以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，其他多種支付方式并存。云南祿豐2013年做了DRGs的改革，河南宜陽(yáng)按病種標(biāo)準(zhǔn)化支付制度為基礎(chǔ)，將188個(gè)病種分成A、B、C三種治療路徑,以按項(xiàng)目收費(fèi)為輔助，臨床路徑管理，注重質(zhì)量、控費(fèi)之間的平衡進(jìn)行精細(xì)化管理的綜合醫(yī)療支付制度改革。

顧雪非認(rèn)為，各地要選擇適合自身實(shí)際的支付制度，并在醫(yī)保支付方式改革中建立談判機(jī)制，今后醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在談判機(jī)制下，為自己爭(zhēng)取利益。

柳州市的經(jīng)驗(yàn)表明，建立談判機(jī)制是保證支付方式改革順利進(jìn)行的關(guān)鍵。如按病種付費(fèi)，病種一般由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，確立談判目標(biāo)，制定談判計(jì)劃。最后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別對(duì)談判目標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)研、測(cè)算。

進(jìn)入交流磋商階段，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別組織談判專(zhuān)家小組，多次召開(kāi)談判會(huì)議，通盤(pán)考慮各方利益和可行性，爭(zhēng)取一個(gè)讓醫(yī)、患、保各方都能接受的談判結(jié)果。

各方磋商取得一致意見(jiàn)后，將談判結(jié)果細(xì)化并簽訂服務(wù)協(xié)議。通過(guò)談判，對(duì)單病種付費(fèi)方式下病種的選擇、治療方案、用藥、成本核算等內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，并以協(xié)議方式明確各方的權(quán)利與義務(wù)。

控費(fèi)時(shí)代來(lái)臨

經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐，柳州市醫(yī)保付費(fèi)方式改革在控費(fèi)方面成效顯著。張永強(qiáng)介紹，實(shí)行門(mén)診慢性病人頭病種包干后，2015年全年門(mén)診慢性病實(shí)際消費(fèi)支出1.2億元，與上年度相比，減少了1.7億元，降幅達(dá)60.7%。2015年醫(yī)保年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均預(yù)算結(jié)余率達(dá)34%，90%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度做到了結(jié)余。

2016年柳州全市共有5760人次采用單病種付費(fèi)方式結(jié)算費(fèi)用，結(jié)算金額為8166.94萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付5695.63萬(wàn)元，與實(shí)施單病種付費(fèi)以前相比，總體醫(yī)療費(fèi)用降低約12%。

2014年以來(lái)，柳州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用平均增幅得到了控制，均次費(fèi)用遠(yuǎn)低于全廣西同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，三年住院均次費(fèi)用基本持平。

當(dāng)“加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)”成為醫(yī)保支付改革主旋律后，柳州市的成就令人稱(chēng)贊。青島市社會(huì)保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉軍帥斷言醫(yī)改進(jìn)入了整體控費(fèi)階段。

“中國(guó)醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題就是費(fèi)用問(wèn)題，控費(fèi)是醫(yī)改很好的抓手，使醫(yī)改從局部走上全局?！眲④妿浾f(shuō)，控費(fèi)管理有三大基本問(wèn)題。第一是控費(fèi)的主導(dǎo)權(quán)問(wèn)題。誰(shuí)來(lái)控費(fèi)取決于醫(yī)保、醫(yī)院、政府之間的博弈結(jié)果。不同的定價(jià)付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)和控費(fèi)主導(dǎo)權(quán)影響重大，現(xiàn)在既然選擇了控費(fèi)戰(zhàn)略，就要對(duì)整個(gè)醫(yī)保模式轉(zhuǎn)型做很好的設(shè)計(jì)。

第二是控費(fèi)的主模式問(wèn)題，就是存量加增量的問(wèn)題，存量是通過(guò)醫(yī)保支付存量結(jié)構(gòu)改革與精準(zhǔn)管理來(lái)有效引導(dǎo)醫(yī)院存量改革及績(jī)效提高；增量是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制下非公醫(yī)療供給增量與商保支付增量來(lái)高效分流公立醫(yī)院存量。

第三是控費(fèi)主渠道的問(wèn)題。要從談判機(jī)制、付費(fèi)機(jī)制和服務(wù)機(jī)制三個(gè)方面做文章。具體來(lái)講就是將醫(yī)保談判機(jī)制作為成本管理手段，提高在醫(yī)藥供給方面的成本-效益水平；將醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制作為調(diào)節(jié)杠桿，促進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給上強(qiáng)化約束管理；將醫(yī)保智能監(jiān)控作為風(fēng)險(xiǎn)控制手段，提高醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管上的精細(xì)化水平。

近年來(lái)，醫(yī)保智能監(jiān)控已經(jīng)成為控費(fèi)的重要手段。政策要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管。重點(diǎn)對(duì)藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

王宗凡介紹，截至2016年9月，全國(guó)已經(jīng)有275個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了智能監(jiān)控工作，占總統(tǒng)籌地區(qū)的72%。

醫(yī)保智能管理的先行者海虹控股已在全國(guó)200個(gè)城市建立了醫(yī)?；鸬闹悄芑芾砗捅O(jiān)控。海虹控股首席項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)官韓煒表示，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)通過(guò)深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核等三大功能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的剛性監(jiān)管，同時(shí)也將提醒、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生面前。

轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)模式

面對(duì)醫(yī)保支付變局和控費(fèi)壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)和發(fā)展模式。這是行業(yè)共識(shí)。

“擴(kuò)張式的發(fā)展時(shí)期已經(jīng)過(guò)去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須主動(dòng)控制成本、提高運(yùn)行效率才能生存和發(fā)展。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)將是技術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)、服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)和管理效率的競(jìng)爭(zhēng)?！蓖踝诜舱f(shuō)。

在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)院沒(méi)有足夠動(dòng)力加強(qiáng)管理，足夠的服務(wù)量足以維持其運(yùn)轉(zhuǎn)。這種情況下，大醫(yī)院接收了很多不應(yīng)該接收的患者，又不愿意把患者轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去，因?yàn)槠溆凶銐蚩臻g和動(dòng)力多提供服務(wù)量。而醫(yī)院只需要擴(kuò)張和軍備競(jìng)賽就可以生存得很好。

顧雪非表示，在新的機(jī)制下，固定成本按道理應(yīng)該由政府投入，醫(yī)院不需再為固定資產(chǎn)創(chuàng)收，只需要控制成本，減少不必要的服務(wù)?！爸Ц斗绞礁母镎{(diào)整了激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)院提供合理和高性?xún)r(jià)比的服務(wù)?！?/p>

劉軍帥著重強(qiáng)調(diào)支付變局下各級(jí)醫(yī)院需要做的轉(zhuǎn)變。

“支付體系變局背景下，支付解構(gòu)與重構(gòu)可能帶給中小醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇?！眲④妿浾f(shuō)，分級(jí)診療改革背景下的支出政策對(duì)慢病管理扶持、醫(yī)保支出范圍不斷拓展背景下老年醫(yī)療和醫(yī)養(yǎng)康護(hù)業(yè)務(wù)創(chuàng)新帶來(lái)的促進(jìn)無(wú)疑對(duì)縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是巨大的促進(jìn)作用。

而總量控制模式容易形成既有格局固化與既得利益固化，這不利于中小醫(yī)院發(fā)展。門(mén)診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶(hù)、醫(yī)保支付價(jià)等政策設(shè)計(jì)均存在合理性困惑與運(yùn)行不確定性，這可能帶給中小醫(yī)院發(fā)展阻力。

對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，支付變局正倒逼其全面考量管理轉(zhuǎn)型，醫(yī)院必須逐步強(qiáng)化控費(fèi)意識(shí)，逐步適應(yīng)成本-效益目標(biāo)下的成本管理趨勢(shì)；支付變局也在促使醫(yī)院重新認(rèn)識(shí)藥事管理，醫(yī)院須強(qiáng)化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求；支付變局還促動(dòng)醫(yī)院接受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)局面，醫(yī)院要有意識(shí)地培育市場(chǎng)開(kāi)拓能力，加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強(qiáng)廣告宣傳；此外，支付變局促進(jìn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)態(tài)勢(shì)，醫(yī)院須通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與服務(wù)增值及衍生服務(wù)來(lái)拓展收入來(lái)源；支付變局還在督促醫(yī)院強(qiáng)化績(jī)效目標(biāo)管理。醫(yī)院必須促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升，鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，強(qiáng)化醫(yī)療安全保障。