文/本刊記者 郭瀟雅

質(zhì)量進階：永遠在路上

文/本刊記者 郭瀟雅

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力，如何持續(xù)提升則是個永不過時且永無止境的話題。

美國有70萬醫(yī)師，由醫(yī)師造成的意外死亡每年約12萬件，平均每位醫(yī)師所導(dǎo)致的意外死亡率約0.171人；美國有持槍者8千萬人，因槍支意外死亡人數(shù)每年1500人，平均每一持槍者導(dǎo)致意外死亡率為0.0000188人。粗略而言，醫(yī)師比持槍者有約9000倍的危險。

這是一個笑話，也是一個事實。為此，第五屆中國縣市醫(yī)院論壇開設(shè)“質(zhì)量無邊界——醫(yī)院質(zhì)量安全持續(xù)改進路徑”焦點論壇，邀請清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人、院長高級顧問劉庭芳、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長葛建一、青島大學(xué)附屬醫(yī)院副院長蔣光峰、廣西廣濟醫(yī)院集團總院長余小寶、鄱陽縣人民醫(yī)院院長程關(guān)群等嘉賓，與現(xiàn)場觀眾一同分享了醫(yī)療質(zhì)量進階的研究成果與管理經(jīng)驗。

劉庭芳：安全是質(zhì)量的基石

山西懸空寺已有1500余年的歷史，這座“上延霄客，下絕囂浮”的凌空建筑，利用力學(xué)原理半插飛梁為基，巧借巖石暗托，梁柱上下一體，廊欄左右相連，曲折出奇，虛實相生。在沒有鐵釘?shù)哪甏?，單靠木質(zhì)支柱托起90%的寺院底部。劉庭芳以懸空寺為例說道，如果將寺廟比作“質(zhì)量”，那么每一根支柱就是“安全”。因此，沒有安全，就沒有質(zhì)量，安全是質(zhì)量的基石。

劉庭芳

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人院長高級顧問

葛建一

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長

現(xiàn)代管理學(xué)之父彼德·德魯克曾說過，在組織中，醫(yī)院的流程是最復(fù)雜的，醫(yī)院被視為最不安全的地方之一。醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量水平的重要體現(xiàn)，醫(yī)療不安全則是醫(yī)療管理水平低下的一個重要特征。

那么，何為醫(yī)療安全？劉庭芳認為，患者在醫(yī)療過程中避免發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，即為醫(yī)療安全。醫(yī)療安全由很多因素構(gòu)成，且相互交叉，主要包含非醫(yī)源性因素、藥源性因素、衛(wèi)生學(xué)因素、醫(yī)療技術(shù)、儀器設(shè)備和信息系統(tǒng)六個方面。

盡管美國被認為是醫(yī)療安全指數(shù)最高的國家，以3.7%的醫(yī)療事故率排名世界第一，但美國國家醫(yī)學(xué)研究院仍然對醫(yī)療安全十分重視，在其出版的《To Err is Human》中指出：美國每年死于醫(yī)療事故的人數(shù)在44000～98000人左右，居十大死因第八位，不僅高于乳腺癌和AIDS等重大疾病，甚至高于交通事故，可以說，醫(yī)療行為疏忽的危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機高出數(shù)倍。

美國國家醫(yī)學(xué)研究院指出，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)關(guān)注的十大患者安全問題：警報危害，警報設(shè)置及操作不當(dāng)；數(shù)據(jù)完整性，電子病歷等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯誤、缺失；患者暴力事件的應(yīng)對；靜脈輸注管路混亂導(dǎo)致的用藥錯誤；藥物重整相關(guān)的醫(yī)療協(xié)同事件；獨立雙重查對實施不力的安全事件；鴉片類藥物相關(guān)安全事件；內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的清洗、消毒不當(dāng)；患者轉(zhuǎn)運過程中的安全問題；體重單位“磅”和“千克”混淆所致的醫(yī)療錯誤。

反觀我國，劉庭芳認為，我國醫(yī)院在醫(yī)療安全方面普遍存在五個問題：一是市場化傾向?qū)е箩t(yī)院公益性弱化，補償不足，過度醫(yī)療；二是管理者傳統(tǒng)的粗放型管理方法不科學(xué)，重規(guī)模、輕內(nèi)涵，重結(jié)果、輕過程；三是醫(yī)院自我認知與客觀評價呈現(xiàn)不等式，醫(yī)療界尚未建立起完善的風(fēng)險報告監(jiān)測評價體系；四是醫(yī)護人員新成分增加或更新過快，而繼續(xù)教育相對滯后；五是管理工具理論與應(yīng)用普遍缺失。

近年來，醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的事件增多，屢屢被新聞媒體所報道。據(jù)不完全統(tǒng)計，僅僅因為藥物過敏不良反應(yīng)而住院治療者，每年就高達20萬人次。因此，劉庭芳建議，醫(yī)院管理者應(yīng)積極應(yīng)用品管圈、魚骨圖、PDCA等科學(xué)的質(zhì)量提升工具，去不斷改進完善質(zhì)量管理體系。

葛建一：質(zhì)量提升的四條路徑

2013-2015年，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)位居中國地級城市醫(yī)院競爭力百強排行榜榜首。葛建一表示，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競爭力，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院主要構(gòu)建了三條路徑和一個體系，來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。

一是資源聯(lián)動路徑。醫(yī)院從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人力資源、技術(shù)資源、學(xué)科資源、流動資源、成果資源六個方面進行開發(fā)整合。例如，醫(yī)院在13年中，先后收購了6家醫(yī)院，新建了12所大樓，通過與國外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合作，創(chuàng)建了克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心中東分院和歐洲（倫敦）分院，創(chuàng)建了拉斯維加斯醫(yī)學(xué)中心。通過合作，醫(yī)院探索出了“醫(yī)院—科室—床位”三級管理模式，方便了資源發(fā)揮效能，減少了傳遞和耗能，明確了床位醫(yī)師為患者安全第一保障人，形成“一級抓一級，級級到床位”的管理局面。

二是活動導(dǎo)向路徑。即醫(yī)院的診療活動以問題為導(dǎo)向，服務(wù)活動以過程為導(dǎo)向，管理活動以結(jié)果為導(dǎo)向，構(gòu)建了道德、制度、行為、物資從上而下的質(zhì)量文化金字塔。為了使各項工作導(dǎo)向明確，醫(yī)院制定了4條管理原則：基礎(chǔ)與臨床并重，經(jīng)驗性診斷治療和查房、會診和討論相結(jié)合；細分與綜合并舉，要求醫(yī)教研寬基礎(chǔ)、分專業(yè)、懂臨床；技術(shù)與能力并蓄，醫(yī)院實行人才引進戰(zhàn)略，有充足的后備技術(shù)儲備；信息與溝通并行，醫(yī)院以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，定期與患者溝通并分析數(shù)據(jù)，以此來改進醫(yī)療服務(wù)中的每一個細節(jié)。

三是患者體驗路徑。醫(yī)院不僅要治療疾病，更要讓患者和其家屬滿意。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院在江蘇省率先推出床邊結(jié)算和日間病房等特色服務(wù)，把患者的感受變成醫(yī)院的追求。為了與患者進行更有效的互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院創(chuàng)建了“患者共情與服務(wù)”年會，不僅讓醫(yī)院員工樹立了“以患者為中心”的思想，實現(xiàn)了“一喊就到、兩袖清風(fēng)”，而且使不少患者通過年會認識到了醫(yī)務(wù)人員的辛勞，增加了相互理解，消除了醫(yī)患間的誤會與隔閡，醫(yī)院的患者滿意度從15年前的40%提高到了今天的90%以上。

四是基礎(chǔ)質(zhì)量安全保障體系。醫(yī)院實施授權(quán)管理，授權(quán)范圍包括技術(shù)分類授權(quán)、手術(shù)分級授權(quán)、高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)、院科評估授權(quán)和動態(tài)管理授權(quán)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院實行“三個準入”和“三個評估”，即手術(shù)準入標準、醫(yī)師準入標準、患者準入標準和入院前評估、出復(fù)蘇室評估、出院評估。醫(yī)院同時要求醫(yī)務(wù)人員及時對出院患者進行隨訪，各科室建立患者在院期間應(yīng)急預(yù)案和出院后應(yīng)急預(yù)案。

通過上述的三條路徑和一個體系的實施，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的質(zhì)量品牌逐漸形成，近年來醫(yī)院先后榮獲臨床合理用藥突出貢獻獎、江蘇省文明單位標兵、首批江蘇省健康單位、全國醫(yī)院品管圈大賽最佳表現(xiàn)獎等榮譽。

蔣光峰：精細管理穩(wěn)中求勝

在《三級綜合醫(yī)院評審標準》中，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理占所有條款59.8%，占核心條款56.25%；在患者對就醫(yī)因素關(guān)注程度的調(diào)查中，診療質(zhì)量的重視程度高達95%?？梢姡瑹o論是國家還是百姓，都將醫(yī)療質(zhì)量視為評判醫(yī)院優(yōu)劣的核心指標。

蔣光峰認為，目前我國公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理主要存在六個問題：一是醫(yī)療服務(wù)定位存在偏差；二是管理效率不高，管理工作滯后；三是注重終末質(zhì)量，忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量；四是缺乏專業(yè)質(zhì)量管理人才；五是科室質(zhì)量管理能力不足；六是少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強。

想要破解醫(yī)療質(zhì)量管理難題，需要做到五個轉(zhuǎn)變，即隨意化管理向規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變、經(jīng)驗型管理向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變、外延式增長向內(nèi)涵式增長轉(zhuǎn)變、粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變、機會型發(fā)展向戰(zhàn)略型發(fā)展轉(zhuǎn)變，總的來說，就是要實行精細化管理。

在探索精細化管理的道路上，青島大學(xué)附屬醫(yī)院實行了醫(yī)療質(zhì)量院、科兩級負責(zé)制，建立了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院長任主任委員。委員會制定了《關(guān)于加強臨床業(yè)務(wù)科室管理的意見》《科主任管理考核辦法》《主診醫(yī)師動態(tài)考核管理方案》等規(guī)章制度，并為科室、病區(qū)、主診組分別制定了不同的目標，形成了責(zé)任分工到位、目標任務(wù)到位、管理要求到位、程序規(guī)則到位的管理模式。

醫(yī)院統(tǒng)一了臨床診療、疾病診斷、檢查、治療、用藥、使用耗材、出院等各項標準，對于基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理，以及針對重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點患者“三重點”的監(jiān)控，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合門診部、護理部、質(zhì)量評價部、信息管理部等多部門，利用PDCA、QCC、FMEA、RCA等質(zhì)量管理工具進行監(jiān)督檢查。2016年，醫(yī)院共有124個科室實現(xiàn)了225項質(zhì)量改進項目。

為了進一步對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控，醫(yī)院開發(fā)出決策支持系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)，并實現(xiàn)了各信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，對醫(yī)療質(zhì)量進行“多層級、全時段”的監(jiān)管。例如，臨床文檔及影像統(tǒng)一診斷集成系統(tǒng)，使各臨床科室與檢查科室可以通過統(tǒng)一的視窗，隨時調(diào)取患者的影像及圖文報告信息，無須在多個影像視窗間切換，極大地提高了診斷準確度與診斷效率。

此外，青島大學(xué)附屬醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量與績效考核相掛鉤，從患者反饋、科室走訪、專題會議、微信群調(diào)查等八個方面，分四個層級對醫(yī)療質(zhì)量進行全方位考核，實現(xiàn)了考核角度的多維化與考核方式的多樣化。

通過精細化管理，青島大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量平穩(wěn)上升。2013年，醫(yī)院圓滿完成了“11.22”重大事故傷員救治工作，共收治傷員159人，實現(xiàn)傷員零死亡，贏得了習(xí)近平主席的充分肯定。

蔣光峰

青島大學(xué)附屬醫(yī)院副院長

余小寶

廣西廣濟醫(yī)院集團總院長

程關(guān)群

鄱陽縣人民醫(yī)院院長

余小寶：擰緊“康養(yǎng)”安全閥

醫(yī)療質(zhì)量不僅體現(xiàn)在醫(yī)療臨床領(lǐng)域，也體現(xiàn)在康復(fù)養(yǎng)老領(lǐng)域。2013年1月，賀州廣濟康復(fù)醫(yī)院康復(fù)養(yǎng)老院成立，經(jīng)過4年多的運行，養(yǎng)老院在質(zhì)量管理方面形成了特有的體系。據(jù)余小寶介紹，養(yǎng)老院按照生活完全自理、生活基本自理、生活不能自理、不符合住院醫(yī)療的老年病慢性病患者、符合住院醫(yī)療的老年病慢性病患者、臨終老人進行分類，并從五個方面進行質(zhì)量管理。

在安全管理方面，養(yǎng)老院購置了防跌倒、防誤傷、防溺水、防觸電、防受寒、防過熱等各種設(shè)備，盡最大努力做到萬無一失；在健康管理方面，為每位老人建立了健康檔案，每天醫(yī)護人員進行查房，并為慢病患者進行預(yù)防體檢和醫(yī)療保??；在伙食管理方面，由專業(yè)營養(yǎng)師制定每周的食譜和菜單，保證衛(wèi)生健康、營養(yǎng)均衡；在水電酸堿平衡方面，養(yǎng)老院通過每日監(jiān)測和定期體檢，詳細記錄各項指標平衡狀況；在心理精神管理方面，養(yǎng)老院定期組織開展健康知識大講堂、個人榮譽展示等豐富多彩的室內(nèi)外文體活動。

作為廣西醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的兩個試點之一，該養(yǎng)老院的建設(shè)十分注重細節(jié)，例如，對于洗臉臺的設(shè)置，根據(jù)輪椅的高度確定洗臉臺的高度，洗臉臺下面不擺放任何東西，保證留出輪椅伸進去的空間，使老人能貼近水池；衛(wèi)生間和走廊的扶手，采用木質(zhì)圓形而非常見的鋼制扁形，不僅使老人更容易抓住，而且避免了扶手冰涼的感覺。

余小寶認為，目前我國65歲以上老年人口超過1.5億，在老年社會中，康復(fù)養(yǎng)老的質(zhì)量標準不僅要用老人的生理狀態(tài)來評判，更要用老人的心理狀態(tài)來衡量。害怕孤獨、害怕被家人遺棄、害怕活得沒有價值、渴望得到家人朋友的關(guān)愛等是當(dāng)今老年人普遍的心理狀態(tài)。

為此，養(yǎng)老院每周舉辦“?；丶铱纯础被顒?，周末安排大巴車送老人回家，讓其看看他所熟悉的家、熟悉的街坊鄰居，并與子孫團聚。對于因行動不便或生病住院的老人，周五下午護士與其子女通話，提醒、動員、要求其子女來院探望，或按老人要求，與其指定的親朋好友通話，轉(zhuǎn)述老人的希望，請求他們來院探望。

據(jù)余小寶估計，2025年，我國老年人將破3億。為此，他建議政府要盡快制定統(tǒng)一的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)和服務(wù)行業(yè)標準，針對養(yǎng)老專業(yè)人才嚴重匱乏的問題，健全養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)發(fā)展體系，對養(yǎng)老服務(wù)人才的培養(yǎng)要分類、分層、分階段，引導(dǎo)各級職業(yè)學(xué)院開設(shè)養(yǎng)老護理專業(yè)。同時，建立相關(guān)部門聯(lián)席會議制度，政府要?；竞徒o政策，加大對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的資金扶持力度，以滿足老年人最現(xiàn)實、最急迫的養(yǎng)老需求。

程關(guān)群：現(xiàn)代工具助力質(zhì)量管理

傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式是一個重疊、交叉的多層次行政管理控制體系，管理層面則以控制和協(xié)調(diào)性的工作為主，不僅有損積極性而且扼殺了一部分創(chuàng)造力。鄱陽縣人民醫(yī)院借用現(xiàn)代管理工具，使醫(yī)院管理從戰(zhàn)略需求和患者需求的角度出發(fā)，大大提高了醫(yī)院的工作質(zhì)量和效率。

針對病區(qū)手衛(wèi)生依從性低的問題，醫(yī)院院感科組織醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤科、保潔公司利用RCA（根本原因）進行分析，并針對主要問題進行整改落實，通過持續(xù)改進，手衛(wèi)生正確率由以前的不到50%提升至80%，知曉率由以前的70%提升至100%。

針對危急值漏報、漏登的問題，醫(yī)院質(zhì)控科組織檢驗科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室利用RCA進行分析，制定了整改計劃，定期進行督導(dǎo)檢查，使危急值登記率和處置率接近100%。

針對患者跌倒和墜床發(fā)生率高的問題，護理部組織后勤科、保潔公司、醫(yī)務(wù)科以及各臨床科室負責(zé)人利用PDCA進行分析，制定了整改措施，完善了相關(guān)設(shè)備，加強了護理人員的培訓(xùn)，使跌倒和墜床發(fā)生率持續(xù)降低。

利用冰山圖分析工具，醫(yī)院藥劑科調(diào)劑差錯率有了大幅度的降低，調(diào)劑差錯率由整改前的0.021%下降到整改后的0.0033%。2016年全年的調(diào)劑差錯率為0.0098%，滿足二甲評審標準中調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%的要求。

信息化系統(tǒng)是當(dāng)今醫(yī)院管理最重要的工具，程關(guān)群介紹道，醫(yī)院先后升級了醫(yī)護工作站系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)，引進了院感1號系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、單病種管理系統(tǒng)、用藥管理系統(tǒng)、移動心電系統(tǒng)、影像遠程會診系統(tǒng)。經(jīng)過一年多來的運行，提高了工作效率，改善了患者就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

例如，醫(yī)院引進的新一代消毒供應(yīng)質(zhì)量追溯管理系統(tǒng)，具有專業(yè)全面、易用可靠等特點，符合消毒供應(yīng)中心新標準對CSSD追溯信息化的功能與技術(shù)要求，不僅能使對接設(shè)備實時采集物理參數(shù)，并關(guān)聯(lián)追溯化學(xué)測試和生物指示結(jié)果，而且能即刻展現(xiàn)一套器械在整個生命周期內(nèi)，每一次器械處理及患者使用信息的完整前后關(guān)系。同時，該系統(tǒng)還能不斷滿足CSSD專業(yè)發(fā)展的管理需求，并且為相關(guān)科研及論文工作提供數(shù)據(jù)支撐。

通過現(xiàn)代管理工具的應(yīng)用，鄱陽縣人民醫(yī)院收入逐年穩(wěn)步提高，患者平均診療花費持續(xù)降低，患者滿意度保持在90%以上。

程關(guān)群說道，質(zhì)量的提高沒有邊界，沒有終點，質(zhì)量的提高永遠在路上。隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈和人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，站在醫(yī)療改革轉(zhuǎn)型的新征程上，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高是所有醫(yī)院管理者面臨的共同問題，是所有管理者對醫(yī)院發(fā)展的共同要求。

質(zhì)量的提高沒有邊界，沒有終點。隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈和人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，站在醫(yī)療改革轉(zhuǎn)型的新征程上，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高是所有醫(yī)院管理者面臨的共同問題，是所有管理者對醫(yī)院發(fā)展的共同要求。