葛南海?蔡孝楨?肖長(zhǎng)長(zhǎng)?吳妙霞

[摘要] 目的 評(píng)估夜間無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)COPD所致肺動(dòng)脈高壓患者的影響，并尋找改善COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的可行方法。 方法 選擇2014年12月～2016年12月于我院住院及門(mén)診隨診的42例重度-極重度COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者作為研究對(duì)象，在征得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意下采用等距隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組28例（家庭氧療）及研究組14例（經(jīng)面罩雙水平正壓通氣治療）對(duì)兩組肺動(dòng)脈壓力、肺通氣功能、6分鐘步行距離（6MWD）、CAT評(píng)分進(jìn)行比較。 結(jié)果 長(zhǎng)期夜間無(wú)創(chuàng)通氣可降低慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力、延緩FEV1下降，治療后CAT評(píng)分研究組低于對(duì)照組，6MWD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于重度-極重度COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者，在長(zhǎng)期氧療及使用吸入糖皮質(zhì)激素-長(zhǎng)效支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，無(wú)創(chuàng)通氣可緩解FEV1和運(yùn)動(dòng)耐力下降，改善或者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；肺動(dòng)脈高壓；無(wú)創(chuàng)輔助通氣；肺功能；CAT評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）09-248-04

Effect of noninvasive ventilation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension

GE Nanhai CAI Xiaozhen XIAO Changchang WU Miaoxia

Department of Respiratory Medicine，the Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical University，Guangzhou 523960，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of noninvasive ventilation on COPD-induced pulmonary hypertension，and to find a feasible method to improve the prognosis of COPD patients with pulmonary hypertension. Methods 42 patients with severe-severe COPD complicated with pulmonary hypertension cured in our hospital from December 2014 to December 2016 were selected as the subjects.Under the approval of the ethics committee and the patients informed consent，the patients were divided into control group （n=28，treated with home oxygen therapy） and study group （n=14，treated with mask bi level positive airway pressure）.The pulmonary arterial pressure，pulmonary ventilation function，6 minutes walking distance （6MWD） and CAT scores of the two groups were compared. Results Long-term noninvasive ventilation at night could reduce the pulmonary artery pressure and delay FEV1 in patients with COPD complicated with pulmonary hypertension.There was a significant difference between the two groups after CAT score and 6-minute walking distance （6MWD） （P<0.05）. Conclusion Noninvasive ventilation relieves FEV1 and decreases exercise tolerance in patients with severe-severe COPD complicated with pulmonary hypertension，with long-term oxygen therapy and inhaled glucocorticoid- long-acting bronchodilator.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary hypertension；Noninvasive auxiliary ventilation；Pulmonary function；CAT score

慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N具有氣流阻塞特征的肺氣腫和（或）慢性支氣管炎，可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，全球40歲以上發(fā)病率高達(dá)9%～10%[1]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于缺氧引起肺血管收縮、內(nèi)膜增厚、肌型小動(dòng)脈形成從而導(dǎo)致肺血管重構(gòu)[2]。氣道結(jié)構(gòu)改變，氣道阻力增加；肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣、血管內(nèi)皮功能障礙、酸中毒、真性紅細(xì)胞增多癥、炎癥和肺實(shí)質(zhì)破壞均會(huì)導(dǎo)致COPD患者肺血管阻力增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）形成[3]。有實(shí)驗(yàn)表明6min步行試驗(yàn)比肺通氣功能FEV1更好地預(yù)測(cè)慢阻肺患者死亡率[4]。COPD評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）是由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷，用于對(duì)COPD健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)便而可靠的評(píng)價(jià)，便于醫(yī)生和患者更快捷全面地了解病情，指導(dǎo)和監(jiān)督治療[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2016年12月于我院住院及門(mén)診隨診的42例重度-極重度COPD合并肺動(dòng)脈高壓患者作為研究對(duì)象，在征得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意下采用等距隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組28例及研究組14例。研究組患者年齡66～81歲，其中男9例，女5例。對(duì)照組患者年齡64～84歲，其中男21例，女7例。兩組在性別、年齡、治療前一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選對(duì)象均滿(mǎn)足以下條件：采用肺功能檢查FEV1來(lái)評(píng)估氣流受限程度，重度及極重度患者；超聲心動(dòng)圖檢查PASP>50mmHg。

1.2 治療方法

對(duì)照組長(zhǎng)期家庭氧療，常規(guī)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素-長(zhǎng)效支氣管舒張劑（布地奈德-福莫特羅吸入劑160/4.5ug，AstrazZeneca AB，H20090774，1吸，2次/日或沙美特羅氟替卡松吸入劑50/250μg，GlaxoOperationsUKLimited，H20090240，1吸，2次/日）治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上夜間給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療，通氣模式為S/T， 自低壓力水平開(kāi)始（吸氣壓12cm H2O，呼氣壓4cmH2O），調(diào)整至患者自覺(jué)舒適壓力，使潮氣量達(dá)到10mL/Kg，備用頻率為12～16次/min，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)氧流量4L/min。每天夜間使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間>4h[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定并記錄研究組、對(duì)照組兩組治療前及治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月PASP、肺功能FEV1、6MWD、CAT評(píng)分。COPD評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）主要用于對(duì)COPD健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠的評(píng)價(jià)，其不僅簡(jiǎn)單快捷，而且包含了癥狀、活動(dòng)能力等其他各方面信息，便于醫(yī)生和患者更快捷全面地了解病情，指導(dǎo)和監(jiān)督治療。CAT問(wèn)卷中只有8個(gè)問(wèn)題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問(wèn)題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡(jiǎn)單，每道問(wèn)題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0，計(jì)量資料均以（）表示，采用t檢驗(yàn)，進(jìn)行直線(xiàn)相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組14例患者中觀察期間1例死亡；對(duì)照組28例患者在觀察期間2例死亡，此3例患者數(shù)據(jù)不全，未采用。

2.1 兩組患者肺動(dòng)脈壓力以及FEV1比較

兩組患者治療前PASP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組治療后PASP<治療前PASP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組治療后PASP與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；各月份PASP研究組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療前FEV1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組各月份FEV1比較，研究組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者FEV1治療前與治療后6、12個(gè)月組比較，治療前>治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)EV1成進(jìn)行性下降。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者CAT評(píng)分與6MWD試驗(yàn)比較

兩組患者CAT評(píng)分及6MWD治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月CAT評(píng)分分別>各自治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月6MWD分別<各自治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組6個(gè)月、12個(gè)月CAT評(píng)分<對(duì)照組相應(yīng)月份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組6個(gè)月、12個(gè)月6MWD>對(duì)照組相應(yīng)月份，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)重度-極重度慢阻肺患者，特別是伴有高二氧化碳分壓患者，多伴呼吸困難、白天嗜睡、活動(dòng)耐力明顯下降等癥狀，以及氣體彌散異常和夜間低通氣。并且長(zhǎng)期氧療、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等內(nèi)科治療措施在重度-極重度患者中仍難達(dá)到理想效果。無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)廣泛應(yīng)用于

臨床中，特別是在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，作為A級(jí)證據(jù)入選指南，并在實(shí)際醫(yī)療中得到驗(yàn)證[8]。但在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中，目前的研究無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多采用“實(shí)驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”的治療方案[9]。FEV1作為評(píng)估氣道阻塞程度及肺通氣功能的重要指標(biāo)，常被用來(lái)評(píng)估藥物治療有無(wú)療效及療效對(duì)比的重要依據(jù)[10-11]。有實(shí)驗(yàn)把FEV1≥30mL/年作為快速下降參照標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病早期較晚期更易出現(xiàn)FEV1下降且更加嚴(yán)重[12]。本實(shí)驗(yàn)研究組與對(duì)照組在治療前比較，F(xiàn)EV1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而3月份、6月份及12月份FEV1>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣能夠改善慢阻肺肺功能FEV1，但是進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，研究組及對(duì)照組6月份及12月份肺功能均較治療前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮無(wú)論是常規(guī)治療還是聯(lián)合長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療，均不能扭轉(zhuǎn)慢阻肺FEV1下降局勢(shì)，但是無(wú)創(chuàng)通氣能夠明顯緩解FEV1下降速度，進(jìn)一步推測(cè)長(zhǎng)期夜間無(wú)創(chuàng)通氣可延長(zhǎng)重度-極重度患者生存期，因本課題實(shí)驗(yàn)時(shí)間較短，尚不足證明該推測(cè)；夜間無(wú)創(chuàng)通氣而對(duì)于慢性阻塞性肺疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓目前暫無(wú)推薦意見(jiàn)。肺動(dòng)脈高壓是慢性阻塞性肺疾病預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而目前對(duì)于繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病的肺動(dòng)脈高壓，目前臨床用于治療肺動(dòng)脈高壓的藥物治療均效果均欠佳；我們研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣治療后患者肺動(dòng)脈壓力較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組治療對(duì)肺動(dòng)脈壓力無(wú)明顯改變，這表明無(wú)創(chuàng)輔助通氣是減低慢阻肺相關(guān)肺動(dòng)脈壓力，改善慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后的有效方法。研究組治療后肺動(dòng)脈高壓較治療前下降，而FEV1較治療下降，考慮患者無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)改善氧合改善肺動(dòng)脈高壓，但是不能逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)及氣道結(jié)構(gòu)的改變，F(xiàn)EV1呈進(jìn)行性下降，肺動(dòng)脈壓力與FEV1在疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中不成明顯相關(guān)性原因有待進(jìn)一步研究。無(wú)創(chuàng)通氣能夠緩解慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓力，減緩FEV1下降速度，考慮為無(wú)創(chuàng)輔助通氣能夠糾正低氧血癥，緩解二氧化碳潴留，減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣及其他不利影響[13-14]。

兩組患者治療前CAT評(píng)分及6MWD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月CAT評(píng)分研究組<對(duì)照組，研究組6MWD>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而研究組及對(duì)照組治療后6個(gè)月、12個(gè)月CAT評(píng)分>相應(yīng)組治療前，6MWD<治療前；這與其他研究結(jié)果具有相似之處[15]。CAT評(píng)分能較好的評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量，而6MWD用來(lái)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力，無(wú)創(chuàng)通氣組患者CAT評(píng)分較對(duì)照組低，其生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯增高，而運(yùn)動(dòng)耐力較對(duì)照組明顯高，考慮其機(jī)制可能為夜間無(wú)創(chuàng)通氣改善睡眠，同時(shí)改善夜間低通氣狀態(tài)，使中樞二氧化碳調(diào)定點(diǎn)下移，改善患者患者生存質(zhì)量。研究組治療前和治療后各個(gè)月對(duì)比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮無(wú)創(chuàng)通氣能延緩患者癥狀加重時(shí)間，但是不能改變患者癥狀加重的趨勢(shì)驗(yàn)表明夜間無(wú)創(chuàng)輔助通氣可改善者肺動(dòng)肺壓力、肺通氣及肺氧合，并改善患者生活質(zhì)量，但實(shí)驗(yàn)時(shí)間較短，不能明確夜間無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)重度慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者生存率是否有影響。

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（收稿日期：2017-02-28）