尤田++++++王霜++++++溫琴琴++++++胡會(huì)英++++++肖銀貴++++++李九群

[摘要] 目的 基于快速康復(fù)理論，探討優(yōu)化術(shù)后尿管應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中的臨床效果。 方法 選擇2015年1～6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院行TKA的100例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（全部常規(guī)留置尿管）50例和試驗(yàn)組（以膀胱>500 mL作為留置尿管的標(biāo)準(zhǔn)）50例。觀察并比較術(shù)后首次自解小便的時(shí)間和尿量、尿路感染情況、排尿舒適度。 結(jié)果 試驗(yàn)組首次自解小便的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。試驗(yàn)組首次自解小便的量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。試驗(yàn)組排尿舒適度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組之間尿路感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 在TKA患者的快速康復(fù)中，將膀胱殘余尿>500 mL作為是否留置尿管的指征是合理和安全的，能有效地減輕患者的不適，有利于術(shù)后盡快恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)；留置尿管；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膀胱殘余尿

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0047-04

Effect of optimized postoperative urinary catheterization after total knee arthroplasty based on fast track theory

YOU Tian1 WANG Shuang1 WEN Qinqin1 HU Huiying2 XIAO Yingui1 LI Jiuqun1

1.Department of Sport Medicine， Peking University Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2.Department of Ultrasonic Imaging Division， Peking University Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstrct] Objective To discuss the effect of optimized postoperative urinary catheterization after total knee arthroplasty （TKA） based on fast track theory. Methods From January to June 2015， in Peking University Shenzhen Hospital， 100 patients underwent TKA were selected， according to random number table， they were divided into control group （all indwelling catheter） and trial group （catheterization threshold of 500 mL）， with 50 cases in each group. The time and volume of first voluntary micturition， urinary tract infection， urination comfort index were observed and compared. Results The first urination time of trial group were shorter than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. the difference was statistically significant （P < 0.05）. The first urination volume of trial group were more than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The comfort index of trial group were better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The urinary tract infection rate of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion In fast-track TKA， a bladder volume of 500 mL is reasonable and safe catheterization threshold， which can relieve the discomfort effectively， and speed the recovery postoperatively.

[Key words] Fast track； Indwelling catheter； Total knee arthroplasty； Bladder residual urine

幾乎有所外科醫(yī)生都有可能碰到術(shù)后尿儲(chǔ)留（POUR），因?yàn)楦腥臼顷P(guān)節(jié)置換術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后尿潴留導(dǎo)致的尿路感染（UTI），以及繼發(fā)的假體周圍感染特別警惕[1]。有報(bào)道[2]顯示：TKA術(shù)后留置尿管組尿潴留率與不留置尿管組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但TKA術(shù)后留置尿管組感染率與不留置尿管組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。這說明TKA術(shù)后常規(guī)放置尿管更容易導(dǎo)致尿路感染。在2016年《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]中指出：如手術(shù)時(shí)間>1.5 h，手術(shù)失血超過5%或>300 mL；或者同期雙側(cè)TKA者應(yīng)安置尿管預(yù)防尿潴留，但不應(yīng)超過24 h；而手術(shù)時(shí)間短或術(shù)中出血少的不推薦常規(guī)安置尿管。但是其所使用的留置尿管的指標(biāo)是通過手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)間接、模糊估算，在臨床應(yīng)用中不夠嚴(yán)謹(jǐn)，留置尿管的準(zhǔn)確時(shí)機(jī)不明，難以滿足臨床路徑的需要。許多研究者推薦用500～600 mL殘余尿作為留置尿管的指標(biāo)，因?yàn)檫^多的殘余尿會(huì)引起膀胱壁的過度拉伸，導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的排尿困難[4-6]。而最近的一項(xiàng)隨機(jī)、非盲、對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，即使把膀胱殘余尿的閾值放寬到800 mL也是可行的[7]。但上述研究都是針對(duì)國(guó)外人群的，不能簡(jiǎn)單地套用到中國(guó)人身上，因此，本文將試圖采用膀胱殘余尿作為定量指標(biāo)來指導(dǎo)TKA的尿管置入。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院行TKA的100例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各50例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者均知曉并簽署倫理知情同意書。所有患者均得到隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于75歲；因骨關(guān)節(jié)炎擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)≥4級(jí)，合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓、肺部感染、嚴(yán)重糖尿??；曾行膀胱切除術(shù)或術(shù)前已留置尿管。如果在病程中出現(xiàn)病情變化（路徑變異），則立即中止。

1.2 研究方法

兩組病例在整個(gè)圍術(shù)期均由同一組手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士管理，均使用同一品牌、同一類型的假體行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，兩組均采取相同的手術(shù)方案、麻醉方式（椎管麻醉）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及康復(fù)計(jì)劃。

對(duì)照組：全部常規(guī)留置尿管。

試驗(yàn)組：從患者術(shù)后一直到能夠自主排尿?yàn)橹?，期間每隔2 h做1次彩超測(cè)膀胱殘余尿（由同一人完成）。①如果殘余尿≥500 mL，則導(dǎo)尿一次但不留置尿管；②如果同1患者連續(xù)導(dǎo)尿兩次仍不能自主排尿，彩超再次發(fā)現(xiàn)殘余尿≥500 mL，則留置尿管24 h后拔除；③如果殘余尿<500 mL，但患者主訴下腹部脹痛、憋尿感且不能自主排尿，則留置尿管24 h后拔除。除上述三種情況外，試驗(yàn)組患者不使用導(dǎo)尿術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般臨床指標(biāo) 除了年齡、性別等一般資料外，還需要記錄患者的泌尿系疾病史（如前列腺增生、膀胱過度活動(dòng)癥、前列腺癌、尿失禁），前列腺切除手術(shù)史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如多發(fā)性硬化癥、帕金森病、馬尾綜合征、糖尿病神經(jīng)病變、腦卒中后遺癥），婦科手術(shù)史（如子宮切除術(shù)、子宮脫垂矯治術(shù)），長(zhǎng)期服用利尿劑，以排除這些因素對(duì)尿潴留可能造成的影響[8]。

1.3.2 評(píng)價(jià)性指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后首次自解小便的時(shí)間和尿量，記錄兩組患者術(shù)后是否有尿路感染（尿路感染根據(jù)尿頻、尿急及尿痛體征及尿標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定）。采用視覺模擬評(píng)分法（0～10分，0分為無任何不適，10分為極度不舒服）評(píng)價(jià)患者排尿舒適度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病史情況

兩組患者疾病史情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 兩組評(píng)價(jià)性指標(biāo)情況

試驗(yàn)組留置尿管者12例，未留置尿管15例，導(dǎo)尿2次后恢復(fù)自主排尿者13例，導(dǎo)尿1次后恢復(fù)自主排尿者10例。試驗(yàn)組中未留置尿管者均在術(shù)后2～3 h自主排尿，其他12例留置尿管者在術(shù)后24 h先飲水500 mL，然后拔除尿管；對(duì)照組患者在術(shù)后24 h同樣先囑飲水500 mL，然后拔除尿管。試驗(yàn)組無尿路感染患者，對(duì)照組有1例尿路感染，口服左氧氟沙星后痊愈。兩組首次自解小便時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），首次自解小便量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），排尿舒適度VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

快速康復(fù)外科（FTS）也被稱為術(shù)后快速康復(fù)（ERAS），是指將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施結(jié)合在一起，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，采取優(yōu)化的臨床路徑，以降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間，加速患者康復(fù)的理念；FTS最早是由丹麥醫(yī)師Kehlet[9]所倡導(dǎo)，在臨床實(shí)踐中不斷地被認(rèn)可，從最初的適用于胃腸外科，逐漸延伸至各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，均取得了滿意療效；因其可明顯改善外科患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，在國(guó)內(nèi)外備受推崇[3，10-15]。但是想使用快速康復(fù)理論來指導(dǎo)TKA患者尿管的應(yīng)用，首先需要明確術(shù)后尿潴留的定義，而這個(gè)定義模糊不清[16-17]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，本研究采取膀胱殘余尿作為一個(gè)定量的指標(biāo)，而閾值的設(shè)定則至關(guān)重要，閾值太小，則容易出現(xiàn)過度留置尿管的現(xiàn)象，給患者帶來不舒適的體驗(yàn)、浪費(fèi)醫(yī)療資源，同時(shí)還有可能損傷尿道；而閾值太高則容易出現(xiàn)尿潴留、尿路感染甚至是膀胱破裂[18-25]。

早在1988年，新英格蘭雜志上的一篇論文就指出，如果在膀胱殘余尿>500 mL時(shí)才放置尿管，可能會(huì)增加發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[26]。近幾年的文獻(xiàn)則對(duì)此提出了質(zhì)疑，Brouwer等[5]認(rèn)為膀胱殘余尿>500 mL時(shí)再放置尿管是安全的。而在Bjerregaard等[7]的大樣本量隨機(jī)、非盲、對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，率先采用B超測(cè)量的手段來監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿的變化，最終將留置尿管的殘余尿閾值設(shè)定為800 mL，認(rèn)為這種方法可以為患者爭(zhēng)取到最大的收益，并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。但是考慮到歐美人種與東亞人種的差異，筆者認(rèn)為有必要制訂中國(guó)人自己的指標(biāo)。迄今為止，究竟將膀胱殘余尿的閾值規(guī)定到多少尚有爭(zhēng)議，如500、600、800 mL均有不同的文獻(xiàn)報(bào)道過[1，4-6，16]，但是文獻(xiàn)報(bào)道，即使膀胱殘余尿> 1000 mL，只要持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)人體無明顯損害[6]，同時(shí)考慮到東亞人種體型較歐美人種小，可能膀胱容量也相應(yīng)地較小，筆者決定將這個(gè)閾值設(shè)定為500 mL，并且委派同一B超醫(yī)師進(jìn)行彩超測(cè)量。最后的研究結(jié)果也表明，試驗(yàn)組比對(duì)照組首次自解小便的時(shí)間早，首次自解小便的量多，排尿的舒適度好，考慮與拔除尿管后的尿路刺激癥狀有關(guān)，說明選擇彩超測(cè)量膀胱殘余尿的手段來優(yōu)化尿管的應(yīng)用是有優(yōu)勢(shì)的。

關(guān)于TKA手術(shù)麻醉方式的選擇眾說紛紜，許多文獻(xiàn)都對(duì)比了全身麻醉和椎管麻醉的影響，認(rèn)為椎管麻醉后不能盡快恢復(fù)自主排尿而需要留置尿管的比例要高于全身麻醉[1，4，7]。正因?yàn)檫@樣，一些大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于TKA的患者采用全身麻醉，這樣更有利于患者的恢復(fù)，同時(shí)也更有利于提高患者的滿意度[16，27-29]。目前國(guó)外的TKA手術(shù)主要以全身麻醉為主，而國(guó)內(nèi)的則以椎管麻醉為主，本研究中所有患者接受的均為椎管麻醉，這與麻醉師的認(rèn)識(shí)、患者的接受程度有關(guān)，如果能改變麻醉方式，相信試驗(yàn)組的留置尿管率將進(jìn)一步下降。

在尿路感染發(fā)生率方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），這個(gè)結(jié)果與2016版《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]的觀點(diǎn)不太相符。可能的解釋有兩個(gè)：第一，本研究的樣本量稍小，未能發(fā)現(xiàn)兩組之間的差異。第二，在TKA術(shù)后本身總的尿路感染發(fā)生率較低，故對(duì)比無明顯差異。因此，為了避免可能發(fā)生的尿路感染以及繼發(fā)的假體周圍感染，筆者推薦不要常規(guī)留置尿管，何時(shí)放置尿管應(yīng)以膀胱殘余尿?yàn)榭陀^參考指標(biāo)，但個(gè)別患者在術(shù)后如果出現(xiàn)明顯的下腹部脹痛、憋尿感且不能自主排尿，可以給予留置尿管，而不必等到膀胱殘余尿> 500 mL才執(zhí)行。

因?yàn)楸狙芯坎皇请p盲的設(shè)計(jì)，可能會(huì)收到部分主觀因素的干擾，存在著一些不足，比如樣本量較小，在以后的研究中筆者將繼續(xù)收集病例分析。因?yàn)闂l件限制，本研究未詳細(xì)分析麻醉方式和術(shù)中液體管理對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，這將在后續(xù)的研究中加以改進(jìn)。

綜上所述，本文結(jié)果表明，將患者膀胱殘余尿 >500 mL作為TKA患者是否留置尿管的指征是合理和安全的，能有效地減輕患者的不適，有利于術(shù)后盡快康復(fù)，更能體現(xiàn)快速康復(fù)的理念。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Balderi T，Carli F. Urinary retention after total hip and knee arthroplasty [J]. Minerva Anestesiologica，2010，76（2）：120-130.

[2] Huang Z，Ma J，Shen B，et al. General anesthesia： to catheterize or not？ A prospective randomized controlled study of patients undergoing total knee arthroplasty [J]. J Arthroplasty，2015，30（3）：502-506.

[3] 周宗科，翁習(xí)生，曲鐵兵，等.中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2016，9（1）：10-15.

[4] Choi S，Mahon P，Awad IT. Neuraxial anesthesia and bladder dysfunction in the perioperative period： a systematic review [J]. Canadian Anaesth Soc J，2012，59（7）：681-703.

[5] Brouwer TA，Rosier PF，Moons KG，et al. Postoperative bladder catheterization based on individual bladder capacity：a randomized trial [J]. Anesthesiology，2015，122（1）：46-54.

[6] Madersbacher H，Cardozo L，Chapple C，et al. What are the causes and consequences of bladder overdistension ICI-RS 2011 [J]. Neurourol Urodynam，2012，31（3）：317-321.

[7] Bjerregaard LS，Hornum U，Troldborg C，et al. Postoperative urinary catheterization thresholds of 500 versus 800 ml after fast-track total hip and knee arthroplasty： a randomized，open-label，controlled trial [J]. Anesthesiology，2016， 124（6）：1256-1264.

[8] Choi S，Awad I. Maintaining micturition in the perioperative period： strategies to avoid urinary retention [J]. Current Opin Anaesthesiol，2013，26（3）：361-367.

[9] Kehlet H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery [J]. Langenbecks Arch Surg，2011，396（5）：585-590.

[10] 朱美玲.快速康復(fù)外科理念在普外科圍術(shù)期健康教育中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（29）：112-115.

[11] 劉力婕，武永潔，薛志芳，等.快速康復(fù)教育路徑在胰腺癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（2）：145-149.

[12] 蘧勐，周群燕.快速康復(fù)理念對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)后疼痛、炎性反應(yīng)和胃腸功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（17）：97-100.

[13] Zoremba M，Kratz T，Dette F，et al. Supplemental interscalene blockade to general anesthesia for shoulder arthro-scopy：effects on fast track capability，analgesic quality，and lung function [J]. Biomed Res Int，2015，2015：325012.

[14] Ali Hassan HI. Comparison between two different selective spinal anesthesia techniques in ambulatory knee arthroscopy as fast-track anesthesia [J]. Anesth Essays Res，2015，9（1）：21-27.

[15] Lloyd JM，Wainwright T，Middleton RG. What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway？ [J]. Ann R Coll Surg Engl，2012，94（3）：148-151.

[16] Bjerregaard LS，Bagi P，Kehlet H. Postoperative urinary retention （POUR） in fast-track total hip and knee arthroplasty [J]. Acta Orthopaedica，2014，85（1）：8-10.

[17] Wein AJ，Roehrborn CG，Kaplan SA，et al. Urinary retention and post-void residual urine in men：separating truth from tradition [J]. J Urol，2008，180（1）：47-54.

[18] Wu AK，Auerbach AD，Aaronson DS. National incidence and outcomes of postoperative urinary retention in the Surgical Care Improvement Project [J]. Am J Surg，2012， 204（2）：167-171.

[19] Panteli M，Habeeb S，Mcroberts J，et al. Enhanced care for primary hip arthroplasty： factors affecting length of hospital stay [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（3）：353-358.

[20] Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty [J]. Lancet，2013，381（9878）：1600-1602.

[21] Kieffer WK，Kane TP. Predicting postoperative urinary retention after lower limb arthroplasty [J]. Ann Royal Coll Surg Engl，2012，94（5）：356-358.

[22] Griesdale DE，Neufeld J，Dhillon D，et al. Risk factors for urinary retention after hip or knee replacement： a cohort study [J]. Canadian Anaesth Soc J，2011，58（12）：1097-1104.

[23] Miller AG，Mckenzie J，Greenky M，et al. Spinal anesthesia： should everyone receive a urinary catheter？ a randomized，prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg，2013，95（16）：1498-1503.

[24] Zhang W，Liu A，Hu D，et al. Indwelling versus intermittent urinary catheterization following total joint arthroplasty：a systematic review and meta-analysis [J]. PLoS One，2015，10（7）：e0130636.

[25] Nyman MH，Gustafsson M，Langius-Ekl■f A，et al. Intermittent versus indwelling urinary catheterisation in hip surgery patients：a randomised controlled trial with cost-effectiveness analysis [J]. Int J Nurs Stud，2013，50（12）：1589-1598.

[26] Michelson JD，Lotke PA，Steinberg ME. Urinary-bladder management after total joint-replacement surgery [J]. New Engl J Med，1988，319（6）：321-326.

[27] Harsten A，Kehlet H，Ljung P，et al. Total intravenous general anaesthesia vs. spinal anaesthesia for total hip arthroplasty：a randomised，controlled trial [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2015，59（3）：298-309.

[28] Harsten A，Kehlet H，Toksviglarsen S. Recovery after total intravenous general anaesthesia or spinal anaesthesia for total knee arthroplasty：a randomized trial [J]. British J Anaesthesia，2013，111（3）：391-399.

[29] 薛官國(guó).基于快速康復(fù)理念下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的麻醉管理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（10）：117-119.

（收稿日期：2017-02-26 本文編輯：蘇 暢）