1.江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院影像科 (江蘇 太倉 215400)

2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院影像科(江蘇 蘇州 215004)

蔡 俊1沈鈞康2

MRI、CT及超聲在診斷胰島素瘤中應用研究

1.江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院影像科 (江蘇 太倉 215400)

2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院影像科(江蘇 蘇州 215004)

蔡 俊1沈鈞康2

目的 分析MRI(磁共振成像)、CT及超聲3種不同影像學檢查方法在診斷胰島素瘤的應用價值。方法 選取我院收治且進行手術治療的胰島素瘤患者72例，術前均行MRI、CT 及腹部超聲檢查，將檢查結(jié)果與手術結(jié)果比較，分析病灶部位、大小，并比較三種影像學成像結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)MRI、CT、超聲依次檢測有58例、46例、44例病灶，檢出率依次為80.5%、63.9%、61.1%，胰島素瘤分布、大小均無顯著差異(P＞0.05)，MRI檢出率最高，差異顯著(P＜0.05)；MRI平掃抑脂序列T1WI、T2WI及DWI上呈現(xiàn)明顯異常信號，且動態(tài)增強期均明顯強化，CT顯示32例為后動脈期，均高于門靜脈期，12例顯示為增強后動脈期及門靜脈輕度強化；超聲顯示邊界清楚，可見瘤體與血管部位。結(jié)論MRI、CT及超聲進行胰島素瘤診斷中，三者均有較高的檢出率，其中MRI檢測率最高，但價格昂貴，CT與超聲檢測率相近，但超聲易受胃腸氣體干擾，影響結(jié)果，應根據(jù)患者實際病情選擇最佳診斷方法。

磁共振；超聲檢查；CT；胰島素瘤

胰島素瘤是起源于體內(nèi)胰島B細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，屬于功能性胰島細胞瘤一種[1]。患者因胰島B細胞功能異常引起胰島素分泌過多，易出現(xiàn)低血糖癥狀且胰島素水平不受血糖控制，其中Whipple三聯(lián)征(低血糖、交感神經(jīng)興奮、中樞神經(jīng)障礙)是其典型的臨床表現(xiàn)[2]。胰島素瘤大多屬于單發(fā)性腫瘤，約90%為良性腫瘤，發(fā)展為惡性病變概率較低，患者一旦確診為胰島素瘤，手術是目前唯一可治愈的方法，但胰島素瘤一般非常小，術前定位較為困難[3]。臨床常用超聲、CT、MRI、血管造影、動脈內(nèi)鈣離子激發(fā)試驗等影像學方法，但血管造影、動脈內(nèi)鈣離子激發(fā)試驗均屬于有創(chuàng)性檢查，故本文采取MRI、腹部超聲及CT三種影像學對胰島素瘤進行診斷治療，分析此三種檢查方法的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月～2015年5月我院收治并進行胰島素瘤手術治療患者72例，男28例，女44例，年齡21～56歲，平均年齡(35.47±6.73)歲，病程2個月～3年，平均病程(2.27±0.38)年，住院天數(shù)30～47d，平均住院天數(shù)(34.05±3.73)d，良性胰島素瘤62例，惡性胰島素瘤10例，患者均無過敏體質(zhì)。患者均有典型Whipple三聯(lián)征，即易出現(xiàn)低血糖癥狀且發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L，在進食或者靜脈補充葡萄糖后可迅速緩解，伴有不同程度的思維遲鈍、意識障礙等。所有患者均為單發(fā)胰島素瘤并進行手術切除治療，且術后均順利出院。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法所有患者均進行MRI、CT、超聲三種影像學檢查。MRI檢查法：采用1.5T超導型MRI成像系統(tǒng)，MR橫斷面平掃+三期動態(tài)增強掃描，應用腹部線圈采集MR信號，呼吸門控。檢查前訓練患者平靜呼吸及屏氣，采取仰臥位，足先進。常規(guī)掃描參數(shù)如下：呼吸門控的軸位T2WI抑脂序列TR 7500ms TE 106ms，T1WI抑脂序列TR 275ms TE 4.4ms；同反相位梯度回波T1WI同相位TR 200ms TE 4.7ms，反相位TR 200ms TE 2.1ms；擴散加權(quán)成像序列(DWI)掃描b值600s/mm2，TR 6700ms TE7.4ms。增強掃描技術采用肝臟快速容積采集技術，TR 3.8ms TE 1.7ms，層厚 4mm，無層間距，對比劑選用GD-DTPA，選用劑量為0.1mmol/kg，速度為2ml/s，在注射后16s進行掃描。病灶信號強度與周圍正常胰腺比較，分為低、中等、高信號，增強期掃描顯示信號低于正常胰腺為輕度強化，與正常胰腺相近為中等強化，高于正常胰腺胰腺為明顯強化，并記錄病灶及其周圍正常組織的表觀擴散系數(shù)(ADC)值。

CT掃描：選用寶石能譜CT掃描，患者取仰臥位，足先進。掃描范圍為膈頂至雙腎下緣，增強掃描采用能譜模式，掃描參數(shù)如下：600mA，層厚5mm，轉(zhuǎn)速0.6～0.8s/r，螺距0.984。對比劑選用碘佛醇注射液，選用劑量為1.5ml/kg，速率3～4ml/s。動脈晚期掃描時間以水平腹主動脈內(nèi)CT檢測閾值為標準，當檢測閾值達到80HU開始計時，往后延遲8s開始掃描；對門靜脈器患者掃描時間則在動脈期掃描結(jié)束后40s進行。應用能譜成像的重組/后處理引擎及GSI瀏覽器可重組出一系列單能量水平圖像與碘—水配對基質(zhì)物圖像，重組圖像層厚為1.25mm，層距為1.25mm。

腹部超聲檢查：超聲診斷儀采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIC 500 PRO彩色超神診斷儀，設備選用參數(shù)如下：為CA341寬頻凸陣探頭，頻率為3.5～5.0HZ。檢測前囑咐患者保持空腹并根據(jù)具體情況飲水500～800ml，前晚不食用易產(chǎn)生氣體食物，減少胃內(nèi)氣體產(chǎn)生偽影的干擾。先用二維彩超檢查，記錄胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部特征等，后可用彩色多普勒超聲記錄胰腺及其周圍血流分布情況。

1.3 圖像分析由3位及以上經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師分別閱片，結(jié)合患者的臨床癥狀及影像學成像結(jié)果，觀察癌變部位、大小，并與周圍正常胰腺為參照比較信號特征，最終以手術結(jié)果及病理檢驗為標準進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析選用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行處理，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，計量資料以()表示，采用t檢驗，比較三種檢測方法的靈敏度、特異度采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查方式顯示腫瘤部位形態(tài)比較MRI共檢測出有58例病灶，CT檢測出46例病灶，超聲檢測共44例病灶，檢查顯示腫瘤位置及大小結(jié)果如下表，組間差異均不顯著，不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，比較檢出率，MRI顯著高于CT、超聲，且差異顯著(P＜0.05)。

2.2 三種影像學成像比較超聲則清楚顯示44例胰腺有類圓形回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，彩色多普勒血流顯像提示其內(nèi)血流信號豐富，可見瘤體與血管部位；經(jīng)MRI顯示，有58例患者的平掃抑脂序列T1WI、T2WI及DWI上呈現(xiàn)明顯異常信號，且動態(tài)增強期均明顯強化；CT顯示44例患者的影像學表現(xiàn)為密度高于正常胰腺實質(zhì)，其中32例顯示為后動脈期，均高于門靜脈期，12例顯示為增強后動脈期及門靜脈輕度強化。

3 討 論

胰島素瘤是屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可好發(fā)在任何年齡階段，且無顯著差異，但大都數(shù)胰島素瘤是良性、單發(fā)腫瘤，臨床常采取手術切除治療防止復發(fā)、擴散[4]。目前臨床對胰島素瘤的發(fā)病機制尚不清楚，各國報告不一，國外有研究認為此病女性群體較多，且病程較長，患者因為長期低血糖引起神經(jīng)中樞嚴重損害，但我國陳玥瑤[5]等研究者認為男性好發(fā)于女性，可能是研究樣本引起的差異。糖在正常生理代謝下，主要依靠胰高血糖素的分泌，當血糖降至1.96mmol/L時，胰島素分泌近乎停止，在胰島素瘤患者中，由于胰島素分泌機制障礙，胰島素仍進行分泌，抑制肝臟進行糖原分解，出現(xiàn)低血糖綜合征，且低血糖發(fā)作時，易造成腦細胞供減少，出現(xiàn)中樞神經(jīng)障礙，嚴重者則昏迷，但服用葡萄糖后可立即緩解癥狀，因此常將Whipple三聯(lián)征作為判斷胰島素瘤的依據(jù)[6]。胰島素瘤直徑一般在0.5～5cm，臨床常見直徑為2cm左右，因此診斷胰島素瘤及術前定位帶來較大困難，目前常用影像學檢查方法有磁共振(MRI)、腹部超聲、CT、正電子發(fā)射斷層顯像(PET)-CT等影像學檢查，關于不同診斷方法的臨床價值的研究報告結(jié)果并不一致，有文獻認為超聲檢查過程中容易受呼吸影響，且容易受到胃腸氣體干擾形成偽影，但CT進行薄層掃描時靈敏度明顯低于超聲，而MRI雖有較高的靈敏度，但價格昂貴，中小型醫(yī)院并不具備該儀器且圖像分析困難，DSA可以通過血管造影清楚顯示病灶部位，同時可以發(fā)現(xiàn)是否存在轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，但屬于有創(chuàng)檢查，且難顯示瘤體與胰管及周圍結(jié)構(gòu)組織關系，不作為臨床首選檢查方法[7]。

表1 三種檢查方式顯示腫瘤部位形態(tài)比較

圖1 超聲顯示無功能性胰島素瘤，邊界清晰，彩色多普勒顯示內(nèi)部血流豐富；圖2 超聲顯示胰頭部有15mm×15mm圓形的強回聲團，邊緣可見不典型暈環(huán)；圖3 CT顯示胰腺體部有胰島素瘤，占位8mm，周圍有豐富血管；圖4 CT顯示胰腺體部胰島素瘤，直徑約2cm，邊界清晰，密度高于周圍正常胰腺組織；圖5 左圖為CT平掃期，右圖為，門靜脈期可見中等腫塊呈不均勻強化；圖6 MRI顯示胰體尾部交界處有類圓形病變，7mm稍長，T1、T2異常信號結(jié)節(jié)，DWI呈略高信號，門靜脈期及延遲期輪廓清晰。

本研究選用的是MRI、CT、腹部超聲三種影像學檢查方法，結(jié)果顯示三種檢查方法對確診胰島素瘤部位基本一致，無顯著差異(P＞0.05)，且好發(fā)部位無顯著差異，此研究結(jié)果同國外Herwick等[8]結(jié)果有差異，該研究顯示胰尾部好發(fā)率較高，分析原因認為胰體尾部含有較多的β細胞，因此胰島素瘤好發(fā)胰尾，可能本研究研究對象不足，且均為單發(fā)，在一定程度上影響試驗結(jié)果。影像學成像結(jié)果顯示，MRI平掃期，在T1WI的胰島素瘤信號較周圍正常組織低，可清楚顯示病灶，T2WI抑脂序列上顯示信號高于周圍正常組織，亦可以清楚顯示病灶，但DWI呈現(xiàn)較高或稍高信號，分析原因可能是與胰島素瘤內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相關，其內(nèi)部血竇分割多，水分子受限呈現(xiàn)，因此呈現(xiàn)略高信號，其中有3例病灶在CT動態(tài)增強期及LAVA增強期、超聲檢查均未顯示，分析原因是可能是CT及LAVA增強器僅反應腫瘤供血情況，當腫瘤血管供應不足或者組織內(nèi)纖維化成分較多，病灶在行CT、超聲檢查時不易顯示，容易漏診，本研究MRI檢出率為80.5%，顯著高于CT(63.9%)、超聲(61.1%)，結(jié)果同劉元元、張靜等[9-10]研究結(jié)果類似，但超聲與CT差異不大，分析原因可能是選取樣本較為單一，無顯著差異，進行檢查時也有一定的誤差，但研究顯示，MRI、CT及超聲三種影像學檢查方法診斷胰島素瘤時，MRI具有較高的檢出率，可為臨床提供更多的診斷信息。

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[3]陳炯,周杭城.提高胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷水平的方法分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(6)：5-7.

[4]倪偉鋒,林暉榕,張麗玲,等.胰島素治療與繼發(fā)惡性腫瘤的關系研究[J].醫(yī)學臨床研究,2014, 31(4)：628-630.

[5]陳玥瑤,林笑豐,謝明偉,等.CT和MRI對胰島素瘤的診斷價值[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12(6)：415-417.

[6]張靜,林曉珠,徐學勤,等.CT能譜成像在胰島素瘤診斷中的初步研究[J].放射學實踐,2012,27(3)：250-253.

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(本文編輯： 劉龍平)

Application of MRI, CT and Ultrasound in the Diagnosis of Insulinoma

CAI Jun, SHEN Jun-kang. Department of Imaging, The First People's Hospital in Taicang City, Taicang 215400, Jiangsu Province, China

Objective To analyze the application value of MRI (magnetic resonance imaging), CT and ultrasound in the diagnosis of insulinoma. Methods Seventy-two patients with insulinoma who underwent surgical treatment in our hospital were enrolled in the study. All subjects underwent MRI, CT and abdominal ultrasonography, and the results were compared with the operation results to analyze the site and size of lesions. The imaging findings were also compared. Results MRI, CT and ultrasound respectively detected 58 cases, 46 cases and 44 cases of lesions, and the incidence rates were 80.5%, 63.9% and 61.1%, respectively. The site and size of insulinoma showed no significant difference (P＞0.05). The detection rate of MRI was the highest (P＜0.05). MRI scan showed abnormal signal on T1WI, T2WI and DWI, obvious enhancement in dynamic enhancement phase. CT showed 32 cases in arterial phase, more than those in portal vein phase, and 12 cases showed slight enhancement in arterial phase and portal vein phase;Ultrasound showed clear boundaries, visible tumor and vascular site. Conclusion The detection rate of MRI is the highest but expensive. The detection rate of CT is similar to that of ultrasound but the ultrasound is easy to be interfered by gastrointestinal gas, affecting the results. Therefore, the best diagnostic method should be chosen according to the actual condition.

Magnetic Resonance Imaging; Ultrasonography; CT; Insulinoma

R458+.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.031

2017-06-07

沈鈞康