婁艷華 邵寒梅 胡惠賢 周用桂

質(zhì)量控制小組在減少躁動(dòng)患者非計(jì)劃性拔管中的價(jià)值分析

婁艷華 邵寒梅 胡惠賢 周用桂

目的探討質(zhì)量控制(QC)小組活動(dòng)在減少躁動(dòng)患者非計(jì)劃性拔管(UEX)中的應(yīng)用效果。方法116例留置導(dǎo)尿的躁動(dòng)患者作為研究對(duì)象, 將2015年1～6月留置導(dǎo)尿56例患者設(shè)為對(duì)照組, 將2015年7～12月留置導(dǎo)尿60例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組留置導(dǎo)尿期間采用常規(guī)護(hù)理, 觀察組成立QC小組,按照PDCA循環(huán)法, 對(duì)躁動(dòng)患者UEX進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查, 分析躁動(dòng)患者UEX的原因, 針對(duì)主要原因制定措施, 組織實(shí)施, 實(shí)施6個(gè)月后對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。結(jié)果觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對(duì)照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論開展QC小組活動(dòng)不僅降低了躁動(dòng)患者UEX發(fā)生率,還充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士主觀能動(dòng)性和工作積極性, 值得在臨床應(yīng)用中推廣。

質(zhì)量控制活動(dòng)；躁動(dòng)患者；尿管；非計(jì)劃性拔管

神經(jīng)外科患者易出現(xiàn)躁動(dòng), 留置氣囊導(dǎo)尿管后會(huì)出現(xiàn)尿道刺激征, 發(fā)生非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UEX)的風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。為此, 本科開展了題為“降低躁動(dòng)患者UEX比率”的質(zhì)量控制(quality control, QC)活動(dòng), 歷時(shí)6個(gè)月?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取2015年1～12月在本科住院留置導(dǎo)尿的躁動(dòng)患者116例。選取標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療診斷至少為腦挫裂傷、腦出血、腦動(dòng)脈瘤之一；格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分為8分以上并留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管。將2015年1～6月留置導(dǎo)尿56例患者設(shè)為對(duì)照組, 將2015年7～12月留置導(dǎo)尿60例患者設(shè)為觀察組。

1. 2方法 對(duì)照組留置導(dǎo)尿期間采用常規(guī)護(hù)理, 觀察組按照PDCA循環(huán)的4個(gè)階段、8個(gè)步驟進(jìn)行護(hù)理。成立QC小組, 分工如下：圈長(zhǎng)1名, 秘書1名, 組員8名, 小組共10人,均由護(hù)士自愿報(bào)名擔(dān)任, 請(qǐng)本區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任督導(dǎo)員, 起監(jiān)督和指導(dǎo)作用?；顒?dòng)頻率：2周1次。

1. 2. 1P階段 ①找問(wèn)題：針對(duì)本科2015年1～6月18例患者UEX的現(xiàn)狀(發(fā)生率為32.1%), 拋出活動(dòng)的主題是如何降低躁動(dòng)UEX的比率。②找原因：圈長(zhǎng)安排人員自制調(diào)查表, 內(nèi)容包括患者年齡、留置尿管日期, 尿管固定方法、拔管前已有的防護(hù)措施、拔管時(shí)患者的意識(shí)狀態(tài)、GCS評(píng)分,是否使用鎮(zhèn)靜劑, 有無(wú)家屬, 家屬是否知道患者拔管的危險(xiǎn)性, 有無(wú)重新置管等進(jìn)行調(diào)查。③針對(duì)調(diào)查結(jié)果, 組織全科護(hù)士發(fā)揮“頭腦風(fēng)暴”效應(yīng), 對(duì)已發(fā)生的18例非計(jì)劃性拔除尿管的患者, 運(yùn)用魚骨圖從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5個(gè)方面進(jìn)行原因分析及討論。通過(guò)魚骨圖的逐層分析, 小組成員從7個(gè)末端原因, 找出其中6個(gè)為主要原因：護(hù)理人員不夠重視；躁動(dòng)患者約束帶固定方法欠牢固；尿管固定方法不妥；家屬不夠重視；宣教不到位；監(jiān)控力度不夠［2］。④6個(gè)月內(nèi)將患者UEX的比率降低到5%以下, 圍繞這一目標(biāo), 應(yīng)用5W1H方法, 小組成員制定出切實(shí)可行的措施。

1. 2. 2D階段 按照計(jì)劃措施實(shí)施, 具體實(shí)施方法如下。①加強(qiáng)教育, 人人重視。護(hù)士長(zhǎng)利用早上交班時(shí)間, 對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行思想教育, 強(qiáng)調(diào)意外拔管的危害, 充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮人人參與安全管理的意識(shí), 加強(qiáng)巡視。對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安且留置導(dǎo)管的患者, 護(hù)士針對(duì)性的加強(qiáng)巡視, 隨時(shí)觀察約束效果, 管道外露長(zhǎng)度及固定情況納入床邊交接班必查內(nèi)容。②躁動(dòng)患者實(shí)施正確有效的肢體約束, 組織護(hù)理人員進(jìn)行約束帶固定方法的培訓(xùn), 要求人人必須掌握, 并進(jìn)行理論及現(xiàn)場(chǎng)操作考核, 考核成績(jī)記入層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè), 作為日后護(hù)士晉升的參考數(shù)據(jù)。③改良尿管的外固定方法。常規(guī)對(duì)患者尿管進(jìn)行球囊內(nèi)固定+蝶形膠布固定。石麗琴［3］指出予煩躁不安的患者留置導(dǎo)尿時(shí), 固定導(dǎo)尿管不要過(guò)緊, 留有牽拉的余地。所以本研究中將患者尿管在距離尿道口約10～15 cm的位置用蝶形膠布固定在大腿內(nèi)上1/3處。張慶等［4］指出臨床上對(duì)留置導(dǎo)尿男患者采用從大腿上方繞行的外固定方法, 可增加患者舒適度, 并有效降低泌尿系感染的機(jī)會(huì), 同時(shí)減少皮膚壓痕、導(dǎo)管扭曲折疊引流不暢的不良事件發(fā)生率。本研究對(duì)所有患者, 不分男女, 均將尿管繞行大腿上方, 然后將尿袋經(jīng)褲腳穿出, 固定在床尾約1/3處。特別指出本固定方法一定要使用康維抗返流尿袋(康樂(lè)保公司生產(chǎn)), 因該尿袋有120 cm超長(zhǎng)導(dǎo)管, 完全不影響患者翻身, 更換床單［5］。④加強(qiáng)與患者及家屬的溝通, 引起患者家屬的重視［6］。⑤對(duì)患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教, 囑家屬不可隨意幫患者解除約束, 告知發(fā)生自行拔除尿管的危險(xiǎn)性。⑥加強(qiáng)監(jiān)督, 護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查躁動(dòng)患者的尿管固定方法及約束帶的使用和固定方法, 對(duì)在活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給圈長(zhǎng),圈長(zhǎng)再和組員一起分析探討并及時(shí)調(diào)整措施, 再按照新措施實(shí)施, 保證QC活動(dòng)的順利開展［7-9］。

1. 2. 3C階段 按照計(jì)劃實(shí)施6個(gè)月, 收集的60例患者,發(fā)生非計(jì)劃拔管2例, UEX發(fā)生率為3.3%, 達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)5%以下。

1. 2. 4A階段 圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)把QC活動(dòng)成果標(biāo)準(zhǔn)化, 納入層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容。本次QC活動(dòng)進(jìn)展順利, 無(wú)遺留未解決問(wèn)題。

1. 3觀察指標(biāo) 比較兩組UEX的發(fā)生率。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對(duì)照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1兩組患者UEX發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

QC活動(dòng)是指一個(gè)組織, 以質(zhì)量為中心, 以全員參與為基礎(chǔ), 目的是解決和改善工作中的質(zhì)量問(wèn)題［10］。此次QC活動(dòng)的實(shí)施增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神和凝聚力, 同時(shí)也普及法律意識(shí)及自我保護(hù)能力。提高了護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 解決問(wèn)題的能力,如在一次小組會(huì)議討論中, 有護(hù)士提出, 在用蝶形膠布固定尿管時(shí), 盡量固定在肢體偏癱的一側(cè), 這樣就可以使有力的那只手遠(yuǎn)離尿管, 減少患者UEX的可能性。2周1次的小組會(huì)議, 給大家提供了共同溝通和交流的平臺(tái), 針對(duì)科室難題,共同尋找良策。充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作主動(dòng)性, 積極性, 創(chuàng)造性及參與管理的意識(shí), 提高了護(hù)士的工作熱情、責(zé)任心,還能加強(qiáng)護(hù)患溝通, 減少護(hù)患矛盾。

本次研究結(jié)果顯示, 觀察組患者UEX發(fā)生率為3.3%, 明顯低于對(duì)照組的32.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此可見, 在QC活動(dòng)中, 通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的制定、執(zhí)行、改進(jìn)和修訂等循環(huán),每循環(huán)一次, 原有的標(biāo)準(zhǔn)要修改一次, 標(biāo)準(zhǔn)提高了, 質(zhì)量也就提高了一個(gè)層次, 使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。對(duì)照組18例UEX患者, 有12例造成黏膜損傷, 尿道大出血, 均是請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生會(huì)診, 重新留置三腔導(dǎo)尿管, 予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗3 d后尿液變清, 無(wú)再出血；有4例重置尿管后見少量血尿,無(wú)作特殊處理；有2例可自行排尿。實(shí)驗(yàn)組2例UEX患者, 1例是術(shù)后6 h女性患者, 已清醒, 要求夜班護(hù)士拔除尿管,護(hù)士怕患者未能自行排尿, 未拔除, 后患者自行拔除, 因氣囊水不足5 ml, 未造成尿道出血, 患者可自行排尿；另1例是煩躁患者, 因家人松開約束帶造成患者自行拔除, 尿道有少量出血, 予重置尿管后行膀胱沖洗一次, 無(wú)再出血。

綜上所述, 開展QC小組活動(dòng)不僅降低了躁動(dòng)患者UEX發(fā)生率, 還充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士主觀能動(dòng)性和工作積極性, 值得在臨床應(yīng)用中推廣。

［1］ 邢文英. QC小組基礎(chǔ)教程.北京:原子能出版社, 1998:8.

［2］ 李愛(ài)文, 李春霞, 謝雅瑩, 等. QC活動(dòng)在減少躁動(dòng)患者非計(jì)劃拔除胃管中的應(yīng)用效果. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2015(16):2255-2257.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.13.105

2017-04-13］

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