崔 瑤，劉 謙，秦明照

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·論著·

·專題研究·

老年共病現(xiàn)狀及管理策略

崔 瑤，劉 謙，秦明照*

兩種或以上慢性疾病共存于同一個(gè)老年人，簡(jiǎn)稱為老年共病。老年共病發(fā)生率高，極大增加了疾病管理的復(fù)雜性，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響老年患者的功能和生活質(zhì)量，并增加醫(yī)療費(fèi)用。共病的管理策略應(yīng)以患者為中心，進(jìn)行整體性和個(gè)體化的醫(yī)療照護(hù)，最終目標(biāo)是改善老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。本文針對(duì)共病的概念、流行病學(xué)、影響、管理策略等方面進(jìn)行綜述。

共病現(xiàn)象；老年人；疾病管理

崔瑤，劉謙，秦明照.老年共病現(xiàn)狀及管理策略[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2816-2819.[www.chinagp.net]

CUI Y,LIU Q,QIN M Z.Status and management strategies of multiple chronic conditions in older adults[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2816-2819.

隨著全球老齡化的加速，平均壽命的延長(zhǎng)，失能和共病成為全球醫(yī)療保健關(guān)注的重要問題[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家中，超過一半的老年人有3種以上慢性疾病[2]，老年共病增加了患者診療的復(fù)雜性，老年醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一是對(duì)老年共病的最佳管理[3-5]。故本文對(duì)老年共病相關(guān)概念、流行病學(xué)、管理策略進(jìn)行綜述。

1 老年共病相關(guān)概念

老年人群慢性疾病的共患現(xiàn)象是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的普遍性問題[6]。

1.1 慢性疾病(chronic diseases；chronic conditions) 慢性疾病指至少持續(xù)1年及以上的疾病，需要持續(xù)治療和/或引起形態(tài)學(xué)改變、影響日常生活功能。慢性疾病既包括軀體疾病，也包括焦慮、抑郁等精神疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

1.2 老年病(age-related diseases) 老年病是指隨增齡而發(fā)病率增加的慢性疾病，又稱年齡相關(guān)性疾病。年齡為主要危險(xiǎn)因素，炎癥、環(huán)境污染、不良生活方式均可促發(fā)老年病。如帕金森病、阿爾茨海默病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、老年黃斑變性及良性前列腺增生等。

1.3 老年綜合征/問題(geriatric syndrome/problem) 老年綜合征/問題指由多種因素造成的一組癥候群(老年綜合征)或一種臨床表現(xiàn)(老年問題)，是衰老、疾病、心理以及社會(huì)環(huán)境等多種因素累加的結(jié)果。如衰弱、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒、譫妄、睡眠障礙等。

1.4 老年共病 老年共病是指兩種或以上慢性疾病、老年病、老年綜合征/問題共存于同一位老年人。共病的英文表述一般應(yīng)用multiple chronic conditions或multimorbidity，是指共患疾病(co-existing diseases)，即某個(gè)體同時(shí)患有病理不同、不互相依賴的2種以上疾病[3]，如冠心病、高血壓、衰弱。而英文comorbidity多指互相依賴的伴隨疾病(co-occurring diseases)，共存于一個(gè)疾病背景下的一個(gè)或幾個(gè)健康問題，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病神經(jīng)病變。

共病之間可以互相聯(lián)系，也可以互相平行而互不關(guān)聯(lián)[2]。共病的表現(xiàn)形式包括：軀體-軀體疾病共存，如冠心病與高血壓；軀體-精神心理疾病共存，如冠心病與抑郁；軀體疾病-老年綜合征共存，如骨關(guān)節(jié)炎與便秘。

2 老年共病的流行病學(xué)及影響

共病在老年人群中更多見，但目前由于不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)老年共病的概念理解不同以及調(diào)查方法不同，統(tǒng)計(jì)老年共病的患病率存在一定差異。美國(guó)和德國(guó)近2/3的老年人存在共病[7-8]，澳大利亞75歲以上老年人約3/4存在共病[9]。我國(guó)老年人群慢性疾病共病的發(fā)生情況或流行病學(xué)狀況目前仍不清楚，尤其是社區(qū)人口慢性疾病共病的篩查資料缺乏有力的支撐，已有北京及上海的研究提示社區(qū)老年人有兩種及以上慢性疾病超過70%[10-11]，因此老年共病現(xiàn)象常見，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常面對(duì)的問題。

共病患者與單一病種患者相比，其生活質(zhì)量相對(duì)偏低，同時(shí)每種慢性疾病均可以對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。加拿大小樣本研究提示共存心血管系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病的患者生活質(zhì)量的下降十分明顯[12]。共病患者住院率和病死率均較高，臨床預(yù)后明顯下降，國(guó)外一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，隨著心血管疾病患者共病數(shù)量的增加，死亡及心血管復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，共病是心血管疾病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。共病導(dǎo)致許多不良預(yù)后，尤其病死率和致殘率增高、生活質(zhì)量下降[2]，同時(shí)共病會(huì)帶來醫(yī)療資源使用的增加。一項(xiàng)美國(guó)數(shù)據(jù)顯示患有2種或3種慢性疾病的患者，其醫(yī)療花銷高出19%，患有4種或5種慢性疾病者則高出32%[14]。而老年患者多有不同程度的共病現(xiàn)象，共病使醫(yī)療決策更加復(fù)雜、困難，患者會(huì)去多個(gè)專科就診，醫(yī)務(wù)人員則按各自疾病的指南制定臨床決策，經(jīng)常會(huì)造成多重用藥，藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用常導(dǎo)致患者的最終療效更差、預(yù)后更差、不良反應(yīng)更多，甚至出現(xiàn)治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性的問題[15]。

3 老年共病的診療策略及流程

目前，尚缺乏共病處理的相關(guān)指南。2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組制定了老年共病臨床管理的指導(dǎo)原則[2]，包括5個(gè)方面：充分了解患者的意愿；謹(jǐn)慎應(yīng)用證據(jù)；充分考慮干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、獲益及預(yù)后；決策時(shí)考慮治療方案本身的復(fù)雜性和可行性；優(yōu)化方案，選擇獲益最大、損害最小、能夠改善生活質(zhì)量的治療方案。并逐一進(jìn)行細(xì)化說明。該共病指導(dǎo)原則有助于推進(jìn)不同患者不同服務(wù)方案的實(shí)施，但各個(gè)操作步驟的科學(xué)性與有效性仍有待臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

在共病管理過程中，制定診療策略時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 考慮患者意愿 所有的醫(yī)療決策需要結(jié)合患者的意愿，在面對(duì)多種醫(yī)療決定時(shí)，需要以下3個(gè)步驟明確患者的意愿。(1)識(shí)別患者需要表明意愿的時(shí)機(jī)，比如存在治療矛盾時(shí)、長(zhǎng)期獲益但短時(shí)間可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物應(yīng)用時(shí)；(2)充分告知患者每種醫(yī)療決定的利弊；(3)患者充分理解醫(yī)療決定的利弊后，再明確患者的選擇意愿。臨床醫(yī)生需要區(qū)分患者的意愿和醫(yī)療決定是不同的，意愿可以隨時(shí)間或病情的發(fā)展而改變。醫(yī)療決策中需考慮患者的意愿，但并不意味著無法獲益的不合理要求也被接納。

3.2 完成老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA) CGA主要包括全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估，以及社會(huì)/環(huán)境因素評(píng)估4個(gè)方面。CGA除了評(píng)估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年綜合征/問題的篩查，如記憶障礙、視力和聽力下降、牙齒脫落、營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松與跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等。

3.3 恰當(dāng)合理應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 在多個(gè)互無關(guān)聯(lián)的慢性疾病共存時(shí)，針對(duì)單病的指南對(duì)老年共病處理的指導(dǎo)作用常有限。因此需要考慮：(1)現(xiàn)有證據(jù)的適用性及局限性，是否適用于老年共病人群，要合理地解讀或應(yīng)用有關(guān)共病患者的研究文獻(xiàn)及其結(jié)論。(2)充分考慮損害和花費(fèi)。(3)文獻(xiàn)中是否報(bào)告絕對(duì)危險(xiǎn)度下降，而不僅是相對(duì)危險(xiǎn)。(4)充分考慮獲益所需時(shí)間。

3.4 判斷預(yù)后 慢性疾病從干預(yù)到獲益需要一段時(shí)間(time horizon to benefit)，如果患者的預(yù)期壽命不長(zhǎng)，不足以從干預(yù)措施中獲益，則失去了干預(yù)的意義，因此需要考慮老年共病患者的預(yù)期壽命、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、危險(xiǎn)層次、疾病負(fù)荷、治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)與最終預(yù)后(包括生存期、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量)等因素綜合預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。

3.5 考慮方案的可行性 在幾種干預(yù)方案中，從改善癥狀、延長(zhǎng)壽命(治愈)和生活質(zhì)量的角度，比較獲益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)，進(jìn)行合理取舍。

3.6 與患者達(dá)成一致 討論問題包括：(1)如果不治療可能會(huì)發(fā)生什么后果？(2)診療方案將對(duì)癥狀、健康和壽命造成什么影響？(3)診療方案帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)？(4)診療方案是否會(huì)影響正常生活或帶來不適？(5)方案是否可行？認(rèn)知障礙老年人要考慮其執(zhí)行力；如給糖尿病合并骨關(guān)節(jié)炎患者開具運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，要注意是否可行。

3.7 定期隨訪 定期對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。診療流程見圖1。

圖1 老年共病的診療流程圖

Figure 1 Flow chart of diagnosis and treatment of multiple chronic conditions in older adults

4 老年共病管理時(shí)其他需注意問題

4.1 政府及主管部門應(yīng)重視老年共病防治，尤其需要全面的流行病學(xué)資料，制定有中國(guó)特色的老年共病臨床實(shí)踐指南。該指南應(yīng)能為大多數(shù)共病患者所用，應(yīng)結(jié)合年齡及健康狀況或危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，應(yīng)簡(jiǎn)明、操作性強(qiáng)，應(yīng)是多學(xué)科以及共病相關(guān)學(xué)科共同參與。

4.2 共病患者可能于不同科室頻繁就診導(dǎo)致患者多重用藥或不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[16-17]，需要組建以老年科、全科醫(yī)師為主，營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、神經(jīng)科、康復(fù)科、語(yǔ)言治療師、臨床心理師、社會(huì)工作者及護(hù)士等多學(xué)科參與的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，并樹立整體性醫(yī)療理念，對(duì)于老年患者不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年患者提供健康教育、體檢和健康咨詢。近期研究發(fā)現(xiàn)，接近80%的老年人認(rèn)為，維持良好的生活質(zhì)量和生活的獨(dú)立性是最重要的健康目標(biāo)[18]，因此老年共病管理應(yīng)在醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同參與下，以維持老年人功能，降低共病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量為目的。

4.3 CGA是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，對(duì)老年共病患者進(jìn)行CGA，可以全面了解患者的整體情況，包括治療方案實(shí)施情況，患者依從性差的原因等。例如有平衡和步態(tài)障礙者有跌倒骨折的風(fēng)險(xiǎn)；生活不能自理者如得不到支持和幫助，其健康情況會(huì)持續(xù)惡化；癡呆的早期診療可延緩疾病進(jìn)展。下降的視力和聽力得不到糾正會(huì)使老年人行為退縮，脫離社會(huì)。因此要重視老年綜合征，做好CGA。

4.4 減少醫(yī)源性并發(fā)癥，重視多重用藥(polypharmacy)。多重用藥系指患者同時(shí)使用5種及以上的藥物治療，多由于共病所致。對(duì)于老年共病患者，過多的醫(yī)療干預(yù)未必能使老年人獲益。應(yīng)通過培訓(xùn)提高老年科醫(yī)師對(duì)多重用藥的認(rèn)識(shí)，適當(dāng)?shù)摹皽p法”可以有效地解決多重用藥問題。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)在2012年發(fā)布了新修訂版老年人潛在不適當(dāng)用藥的標(biāo)準(zhǔn)(BEERS標(biāo)準(zhǔn))[19]，可以作為老年人用藥的參考指導(dǎo)。老年科醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)藥物適應(yīng)證、劑量、風(fēng)險(xiǎn)獲益比、預(yù)期獲益、依從性、不良反應(yīng)、藥物或藥物與疾病相互作用的風(fēng)險(xiǎn)程度、功能與認(rèn)知狀態(tài)以及對(duì)生活質(zhì)量的影響等，對(duì)藥物合理性審查，識(shí)別與停用不恰當(dāng)?shù)挠盟?。同時(shí)患者用藥情況隨病情在不斷改變，應(yīng)該長(zhǎng)期、全程監(jiān)控、定期再評(píng)估。治療終止后要隨訪觀察獲益或有害的結(jié)果。而適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行生活方式干預(yù)也可有效減少多重用藥，如積極推薦戒煙、改變飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉、物理治療和心理療法等。

我國(guó)是老年人口大國(guó)，老年人慢性疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)及防控的形勢(shì)十分嚴(yán)峻，老年共病多見，嚴(yán)重影響老年患者的功能和生活質(zhì)量，并增加醫(yī)療費(fèi)用。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)共病的處理均應(yīng)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，從患者的整體來考慮，給予最適宜的個(gè)體化治療，其最終的目標(biāo)都是為了能夠讓老年人獲益。

作者貢獻(xiàn)：崔瑤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集、撰寫論文；崔瑤、劉謙進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；劉謙、秦明照進(jìn)行論文修訂；秦明照負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；崔瑤、秦明照對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Status and Management Strategies of Multiple Chronic Conditions in Older Adults

CUIYao，LIUQian，QINMing-zhao*

DepartmentofGeriatrics,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

*Correspondingauthor:QINMing-zhao,Mastersupervisor;E-mail：qinmingzhao58@163.com

The older adults often suffer from two or more chronic diseases or geriatric syndromes,and it is named as multiple chronic conditions(MCC)or multimorbidity.The prevalence of MCC is high in older adults,and it greatly increases the complexity of managing disease and the risk of poor prognosis,it also seriously affect the function and quality of life of older adults,and increase the cost of health care.Clinical management of MCC should be patient-centered,integrated and individualized.This review generally described the concept，epidemiology，influences of MCC，as well as the strategies for clinical management.

Comorbidity;Aged;Disease management

R 363

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y54

2017-06-08；

2017-06-28)

【編者按】 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，共病患者比例逐年上升，全球65歲以上人群中，共病患病率在40%～56%。且中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，形勢(shì)更加嚴(yán)峻。目前共病的處理面臨管理復(fù)雜、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足等諸多問題。要解決好老年共病的防治問題，關(guān)鍵是要充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。本期“專題研究”特組織全科熱點(diǎn)——老年共病現(xiàn)狀及管理策略、共病與多重用藥的應(yīng)對(duì)策略以及社區(qū)共病患者服藥依從性的調(diào)查，旨在為共病現(xiàn)象制定相應(yīng)的、個(gè)體化的診療策略，加強(qiáng)健康宣教，改善老年人功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

*通信作者：秦明照，碩士生導(dǎo)師；E-mail：qinmingzhao58@163.com