馮潔惠，徐建寧

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053)

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早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜在42例機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及護(hù)理

馮潔惠1，徐建寧2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053)

目的 總結(jié)早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略在42例機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及護(hù)理。方法 選擇鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方案；嚴(yán)格以早期淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，維持Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分為-2～1分；早期(機(jī)械通氣12 h內(nèi))開始規(guī)范的、反復(fù)的鎮(zhèn)靜評(píng)估調(diào)整藥物劑量。結(jié)果 42例患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率為56.05%，譫妄發(fā)生率為14.29%，ICU平均住院時(shí)間為(8.32±2.06)d。結(jié)論 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略是個(gè)體化、程序化、滴定式、最小化鎮(zhèn)靜策略的體現(xiàn)，為重癥患者鎮(zhèn)靜治療護(hù)理提供了新理念。

機(jī)械通氣；重癥監(jiān)護(hù)病房；鎮(zhèn)靜；目標(biāo)導(dǎo)向；護(hù)理

ICU機(jī)械通氣患者處于較強(qiáng)的應(yīng)激環(huán)境中，為了減輕患者的疼痛、焦慮，降低疾病應(yīng)激，減少機(jī)體代謝和氧耗，保護(hù)臟器功能，保障患者安全，國(guó)內(nèi)外指南均推薦鎮(zhèn)靜治療作為ICU的常規(guī)治療[1-2]。然而，鎮(zhèn)靜治療具有“雙刃劍”效應(yīng)，“過(guò)度”與“不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害[3]。因此，采用適當(dāng)?shù)牟呗院痛胧?duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理是當(dāng)今ICU臨床上一個(gè)重要的課題[4]。早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜(early goal-directed sedation,EGDS)由Shehabi等[5]提出，是對(duì)機(jī)械通氣患者在早期(12 h內(nèi))充分鎮(zhèn)痛下，采用非苯二氮唑類為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的一種程序化鎮(zhèn)靜策略。2015年1月至10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU對(duì)42例機(jī)械通氣患者采用EGDS措施進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理,取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組42例，男25例，女17例；年齡41～76歲，平均(49.18±13.32)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II)平均(16.42±5.02)分；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)平均(21.12±3.16)；主要診斷：呼吸衰竭10例，心功能衰竭6例，膿毒癥13例，急診手術(shù)術(shù)后7例，擇期手術(shù)術(shù)后6例。42例均符合機(jī)械通氣應(yīng)用指征和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征[1-2]，入ICU時(shí)氣管插管時(shí)間在12 h內(nèi)，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；非孕婦，排除藥物過(guò)量、嚴(yán)重?zé)齻?、肝衰竭、?yán)重呼吸窘迫綜合征、平均動(dòng)脈壓≤55 mmHg(嚴(yán)重休克)、心率≤55次/min、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器、嚴(yán)重顱腦損傷早期、癡呆或有精神疾病、需大量體外儀器生命支持及高頻通氣的重癥患者。

1.2 EGDS方法 選擇鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方案，應(yīng)用阿片類藥物充分鎮(zhèn)痛，目標(biāo)評(píng)分為重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT) 0～4分。嚴(yán)格以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，維持Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(The Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)為-2～1分。盡可能在機(jī)械通氣開始后使用右美托咪定注射液作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合丙泊酚注射液調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，避免或最小化使用苯二氮唑類藥物。評(píng)估與監(jiān)護(hù)，早期(機(jī)械通氣12 h內(nèi))開始規(guī)范的、反復(fù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估以調(diào)整上述藥物劑量。每2 h應(yīng)用CPOT及RASS評(píng)分進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估，每天進(jìn)行1次譫妄評(píng)估。譫妄評(píng)估工具為ICU譫妄評(píng)估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)。若評(píng)估為陽(yáng)性，報(bào)告醫(yī)生，再由醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，排除低氧血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，判定為譫妄[1,6]。EGDS策略實(shí)施流程見圖1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率[5]、譫妄發(fā)生率[6]及ICU住院日。淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率=48 h內(nèi)RASS評(píng)分為-2～1分的次數(shù)/48 h內(nèi)評(píng)估的累積次數(shù)×100%。譫妄發(fā)生率=住院期間譫妄例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

注：1)可以根據(jù)需要給予間斷靜脈注射或靜脈持續(xù)泵入阿片類藥物，2)避免使用苯二氮唑類藥物，3)優(yōu)先降低丙泊酚至最低有效劑量，4)如果持續(xù)RASS≥2(躁動(dòng))可逐漸滴定丙泊酚至150 mg/h

圖1 EGDS策略實(shí)施流程

2 結(jié) 果

本組42例患者，鎮(zhèn)靜評(píng)估1 008例次，48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分-2～1分)達(dá)標(biāo)率為56.05%(565/1 008)，深鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分≤-3分)發(fā)生291例次，躁動(dòng)(RASS評(píng)分≥2分)發(fā)生152例次；譫妄發(fā)生率為14.29%(6/42);ICU平均住院時(shí)間為(8.32±2.06)d，患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療。

3 討 論

3.1 選擇鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方案 鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方案是指為患者實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)，優(yōu)先考慮應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑解除患者疼痛及不適，然后再追加鎮(zhèn)靜劑的策略[1,7]。傳統(tǒng)以催眠為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略，是指患者煩躁時(shí)，首先使用鎮(zhèn)靜催眠藥物使患者安靜或進(jìn)入睡眠狀態(tài)，而極少甚至不予鎮(zhèn)痛處理。多年來(lái)，以催眠為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜作為一種標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜策略，廣泛用于ICU重癥患者，而其缺陷也日益顯現(xiàn)。Ethier等[8]對(duì)轉(zhuǎn)出ICU后72 h的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管在ICU內(nèi)患者均接受了不同鎮(zhèn)靜方案的治療，但仍有50%的患者回憶起經(jīng)歷了中度至極端嚴(yán)重的疼痛、焦慮和恐懼。忽視疼痛處理可導(dǎo)致組織低氧和高分解代謝，并產(chǎn)生嚴(yán)重的心理影響，使患者留下長(zhǎng)期的不良記憶和心理障礙，發(fā)生譫妄和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，進(jìn)而影響患者的臨床結(jié)局[4]。同時(shí)，由于催眠式鎮(zhèn)靜理念忽視鎮(zhèn)痛處理，當(dāng)患者因疼痛而發(fā)生躁動(dòng)或不適時(shí)，依賴于追加鎮(zhèn)靜催眠藥的用量予以治療，容易導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜。過(guò)度鎮(zhèn)靜可抑制患者的呼吸驅(qū)動(dòng)，妨礙患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，不利于進(jìn)行呼吸機(jī)撤離試驗(yàn)和神經(jīng)學(xué)功能評(píng)估，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日，并增加醫(yī)院獲得性感染及藥物蓄積的危險(xiǎn)[9]。本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施EGDS策略，由醫(yī)生查房時(shí)根據(jù)患者病情制訂鎮(zhèn)痛目標(biāo)(CPOT 0～4分)，開具阿片類藥物醫(yī)囑。護(hù)士每2 h評(píng)估監(jiān)測(cè)CPOT評(píng)分，及時(shí)與醫(yī)生溝通，可以根據(jù)需要給予間斷靜脈注射或靜脈持續(xù)泵入阿片類藥物，以期維持目標(biāo)評(píng)分。本組患者譫妄發(fā)生率為14.29%，ICU平均住院時(shí)間為(8.32±2.06)d，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效滿意。

3.2 嚴(yán)格以早期淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo) 淺鎮(zhèn)靜是保留患者語(yǔ)言和觸覺，并可做出有意識(shí)的主觀反應(yīng)，而對(duì)呼吸循環(huán)無(wú)抑制的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)。近年來(lái)，多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示淺鎮(zhèn)靜較深鎮(zhèn)靜在縮短機(jī)械通氣、減少ICU住院時(shí)間及病死率方面有明顯優(yōu)勢(shì)[10-11]。Tanaka等[12]的一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示，淺鎮(zhèn)靜較深鎮(zhèn)靜能降低呼吸機(jī)依賴性、不良事件發(fā)生率及病死率。然而，既往的這些研究中大多數(shù)在實(shí)施機(jī)械通氣48～72 h后才達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，存在時(shí)間滯后性。在鎮(zhèn)靜早期，大部分患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本組患者實(shí)施EGDS，主管醫(yī)生根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)估患者病情，制訂淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，開具鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士早期(機(jī)械通氣12 h)內(nèi)開始規(guī)范的、反復(fù)的鎮(zhèn)靜評(píng)估(至少為每2 h評(píng)估1次)，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生，根據(jù)患者情況調(diào)整藥物劑量，在24～48 h內(nèi)盡快達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)(維持RASS為-2～1分)[5]。同時(shí)，鑒于苯二氮卓類藥物的持續(xù)作用可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、譫妄發(fā)生率增加、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)[13-14]，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU使用右美托咪定注射液作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合丙泊酚注射液調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，避免或最小化使用苯二氮唑類藥物。這一點(diǎn)與Shehaibi[15]在其EGDS相關(guān)研究中以右美托咪啶注射液為主導(dǎo)藥物一致。也與2013版美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮(zhèn)靜意見相符[1]。本組患者嚴(yán)格以早期淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率為56.05%。

3.3 評(píng)估與監(jiān)護(hù) ICU鎮(zhèn)靜治療最核心的問(wèn)題是制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)靜計(jì)劃，并且通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)藥物用量，維持患者處于適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。鎮(zhèn)靜過(guò)度與不足都可能使重癥患者處于不安全的危險(xiǎn)之中，如鎮(zhèn)靜不足可引起躁動(dòng)、人機(jī)不協(xié)調(diào)、非計(jì)劃拔管等；鎮(zhèn)靜過(guò)度可引起循環(huán)波動(dòng)、脫機(jī)延遲、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加等[4]。同時(shí)，適度鎮(zhèn)靜也是緩解ICU危重病患者心理應(yīng)激狀態(tài)的有效手段之一，并能改善預(yù)后。有研究證實(shí)，以密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵入量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜策略對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜，患者的心理不良事件發(fā)生率降低[16]。臨床醫(yī)療的首要原則是不給患者帶來(lái)?yè)p害，要使鎮(zhèn)靜利益最大化，同時(shí)又把風(fēng)險(xiǎn)降至最低，就必須全程予以監(jiān)測(cè)和評(píng)估。本組患者由護(hù)士在早期(機(jī)械通氣12 h內(nèi))開始評(píng)估，每2 h應(yīng)用CPOT及RASS評(píng)分進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估，每天進(jìn)行1次譫妄評(píng)估。早期規(guī)范的評(píng)估與監(jiān)測(cè)可將鎮(zhèn)靜治療最大程度地趨利避害，是達(dá)到EGDS目標(biāo)成功的關(guān)鍵，體現(xiàn)了ICU護(hù)士不可取代的地位，彰顯了護(hù)士的專業(yè)價(jià)值[3]。然而，每天多次進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估并調(diào)整藥物劑量勢(shì)必增加醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，對(duì)于我國(guó)目前ICU人力資源配置偏少的現(xiàn)狀是一大挑戰(zhàn)[9]。為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU在查房時(shí)間醫(yī)護(hù)共同討論鎮(zhèn)靜方案及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)完成相關(guān)評(píng)估監(jiān)測(cè)，避免了為完成評(píng)分等任務(wù)刻意影響到患者的休息，也提高了工作效率。本組患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜的達(dá)標(biāo)率為56.05%，但仍然低于Shehabi等[5]開展的EGDS研究48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜比例66%，說(shuō)明維持恰當(dāng)淺鎮(zhèn)靜是一項(xiàng)較為艱巨的任務(wù)。

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馮潔惠(1981-)，女，碩士，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-16

R471

A

1671-9875(2017)07-0734-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.009