南潤(rùn)玲，尚培中，張 偉，卜曉沛，翟佳琪，蔣童新，張江華，孟艷林,王 烽

(1.中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000； 2.河北省懷來(lái)縣同濟(jì)醫(yī)院外科，河北 懷來(lái) 075400;3.張家口市優(yōu)撫醫(yī)院,河北 張家口 075000)

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乳腺癌手術(shù)中納米碳示蹤對(duì)淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)保護(hù)的臨床意義

南潤(rùn)玲1，尚培中1，張 偉1，卜曉沛1，翟佳琪1，蔣童新2，張江華1，孟艷林1,王 烽3

(1.中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000； 2.河北省懷來(lái)縣同濟(jì)醫(yī)院外科，河北 懷來(lái) 075400;3.張家口市優(yōu)撫醫(yī)院,河北 張家口 075000)

目的 探討乳腺癌手術(shù)中納米碳混懸注射液淋巴示蹤對(duì)淋巴結(jié)清掃及神經(jīng)保護(hù)的臨床意義。方法 回顧性分析112例乳腺癌患者手術(shù)資料，將注射納米碳混懸注射液并保留肋間臂神經(jīng)的56例作為研究組，常規(guī)手術(shù)的56例作為對(duì)照組，比較2組淋巴結(jié)檢獲數(shù)目以及術(shù)后感覺(jué)障礙發(fā)生情況。結(jié)果 ①前哨淋巴結(jié)：研究組103枚，平均每例(1.84±1.1)枚，對(duì)照組76枚，平均每例(1.35±1.4)枚；②微小淋巴結(jié)：研究組檢獲456枚，平均每例(8.1±1.2)枚，對(duì)照組檢獲淋巴結(jié)218枚，平均每例(4.2±2.3)枚；③淋巴結(jié)總數(shù)：研究組1847枚，平均每例(26.5±3.2)枚，對(duì)照組1289枚，平均每例(15.2±5.3)枚；④術(shù)后感覺(jué)障礙發(fā)生率：研究組為12.5%(7/56)，對(duì)照組為67.8%(38/56)。組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 乳腺癌手術(shù)中納米碳混懸注射液淋巴示蹤，有助于提高淋巴結(jié)檢獲率，同時(shí)通過(guò)負(fù)顯影，有助于更好地保留肋間臂神經(jīng)。

乳腺癌；納米碳；淋巴示蹤；前哨淋巴結(jié)；肋間臂神經(jīng)

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌臨床分期、術(shù)式選擇、術(shù)后綜合治療及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。因此，合理的腋窩淋巴結(jié)清掃在浸潤(rùn)性乳腺癌綜合治療中具有不可替代的地位。術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷可導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)上肢感覺(jué)減退、麻木、疼痛、過(guò)敏等。為了提高腋窩淋巴結(jié)清掃的精準(zhǔn)性，減少肋間臂神經(jīng)損傷，改善術(shù)后患側(cè)上肢感覺(jué)功能及患者生存質(zhì)量，我們?cè)谌橄侔┬g(shù)中開(kāi)展了納米碳混懸注射液淋巴示蹤技術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012-08-2015-10月于中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院手術(shù)治療的乳腺癌112例，隨機(jī)分為2組：將注射納米碳混懸注射液并保留肋間臂神經(jīng)者作為研究組，常規(guī)手術(shù)者作為對(duì)照組，各56例。所選患者均為女性，年齡38～68歲，平均(48.3±7.8)歲，組間年齡、腫瘤大小及分期等臨床病理指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

全部手術(shù)操作均由同一手術(shù)組實(shí)施。研究組在患者麻醉滿意后，皮膚消毒鋪巾之前根據(jù)腫瘤大小，在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處選擇4～6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行真皮內(nèi)注射，每點(diǎn)注射0.15～0.25 mL，共1.0 mL。30 min后待淋巴管和淋巴結(jié)黑染后進(jìn)行手術(shù)(圖1～3)，于腋前線和腋后線間垂直于胸大肌做切口，逐層切開(kāi)后，尋找距離乳腺最近的藍(lán)染淋巴結(jié)即前哨淋巴結(jié)，切除后送冰凍檢查，若病理陰性則結(jié)束手術(shù)，若陽(yáng)性則作腋窩淋巴結(jié)清掃。常規(guī)游離皮瓣切除乳腺后，顯露腋窩組織，以腋靜脈平面為清掃平面，清除腋靜脈周圍淋巴脂肪組織，于胸小肌外側(cè)緣與第二肋間交界處找到與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直的肋間臂神經(jīng)，自內(nèi)向外仔細(xì)解剖，直至上臂處，全程顯露肋間臂神經(jīng)并予以保留(圖4)，之后繼續(xù)完成腋窩淋巴結(jié)的清掃。對(duì)照組按常規(guī)手術(shù)步驟施行。術(shù)中清掃出的淋巴結(jié)送病理檢查，比較2組淋巴結(jié)檢獲數(shù)目(包括前哨淋巴結(jié)檢獲數(shù)、淋巴結(jié)總數(shù)和微小淋巴結(jié)檢獲數(shù))，并在術(shù)后3個(gè)月隨訪評(píng)價(jià)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下及肩胛區(qū)皮膚的感覺(jué)情況。

圖1 納米炭注射液皮內(nèi)注射 圖2 前哨淋巴結(jié)染色

圖3 淋巴管染色 圖4 保留肋間臂神經(jīng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)檢獲情況

研究組檢獲前哨淋巴結(jié)103枚，平均每例(1.84±1.1)枚；對(duì)照組檢獲前哨淋巴結(jié)76枚，平均每例(1.35±1.4)枚，研究組檢獲量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。112例標(biāo)本共計(jì)檢獲淋巴結(jié)3 136枚，其中研究組1 847枚，平均每例(26.5±3.2)枚；對(duì)照組1 289枚，平均每例(15.2±5.3)枚，研究組檢獲淋巴結(jié)總數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組檢獲直徑小于<5 mm的微小淋巴結(jié)456枚，平均每例(8.1±1.2)枚；對(duì)照組檢獲218枚，平均每例(4.2±2.3)枚，研究組檢獲量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 研究組與對(duì)照組前哨淋巴結(jié)、微小淋巴結(jié)、淋巴結(jié)總數(shù)比較

2.2 術(shù)后感覺(jué)障礙發(fā)生情況

術(shù)后3個(gè)月隨訪觀察患者術(shù)側(cè)上臂、腋窩及肩胛部出現(xiàn)刺痛及局部皮膚感覺(jué)障礙的例數(shù)，研究組共出現(xiàn)7例，發(fā)生率為12.5%(7/56)；對(duì)照組共出現(xiàn)38例，發(fā)生率為67.8(38/56)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 研究組與對(duì)照組感覺(jué)障礙發(fā)生情況比較

3 討 論

作為一種全身性疾病，手術(shù)治療仍然是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，其術(shù)式包括擴(kuò)大根治術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)典根治術(shù)、改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)以及保乳手術(shù)等多種，但迄今為止，乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃仍是其主流術(shù)式[1]。根據(jù)不同臨床分期，選擇合理的淋巴結(jié)清掃，對(duì)提高手術(shù)治療效果具有重要意義。

3.1 淋巴示蹤有助于提高前哨淋巴結(jié)定位率

前哨淋巴結(jié)是指最先接受乳腺癌區(qū)域內(nèi)淋巴引流和轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)如無(wú)轉(zhuǎn)移，施行腋窩淋巴結(jié)清掃無(wú)生存獲益且增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量[2-5]。以往的淋巴結(jié)檢獲多靠病理醫(yī)師眼看手摸，常出現(xiàn)漏檢。納米碳混懸注射液是一種具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性的示蹤劑，其顆粒平均直徑為150 nm，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為30～50 nm，基底膜發(fā)育較完全，納米碳基本不進(jìn)入血管，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞呈疊瓦狀排列，間隙達(dá)100～500 nm，且基底膜發(fā)育不完全，納米碳可迅速經(jīng)淋巴管集聚于淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的活體示蹤[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用納米碳示蹤可增加前哨淋巴結(jié)的檢獲率，有助于術(shù)中更準(zhǔn)確地定位活檢，有效避免盲目的腋窩淋巴結(jié)清掃，有助于指導(dǎo)臨床術(shù)中選擇適宜的手術(shù)方式。

3.2 淋巴示蹤有助于提高微小淋巴結(jié)檢獲率

臨床將直徑<5 mm的淋巴結(jié)定義為微小淋巴結(jié)。這類淋巴結(jié)術(shù)前及術(shù)中均不易捫及，易致術(shù)后殘留成為復(fù)發(fā)的隱患，既往研究[7-9]表明在微小淋巴結(jié)中存在較高的轉(zhuǎn)移情況。已有研究[10]結(jié)果顯示隨著乳腺癌患者術(shù)后淋巴結(jié)檢獲數(shù)的增加，微小淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢獲率也會(huì)增加。提高微小淋巴結(jié)檢獲率可以使患者的術(shù)后分期以及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)更加精準(zhǔn)，利于術(shù)后制定合理規(guī)范的綜合治療計(jì)劃。目前常規(guī)的淋巴結(jié)檢獲方法對(duì)微小淋巴結(jié)漏檢率較高，易致殘留而影響患者預(yù)后。我們通過(guò)納米碳混懸液淋巴示蹤發(fā)現(xiàn)，研究組微小淋巴結(jié)檢獲率(24.7%)高于對(duì)照組(16.9%)，證實(shí)該技術(shù)可提高微小淋巴結(jié)檢獲率，從而提高淋巴結(jié)清掃的徹底性，利于更好地改善患者預(yù)后。

3.3 淋巴示蹤有助于提高淋巴結(jié)總數(shù)檢獲率

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌獨(dú)立的重要預(yù)后因素，清掃腋窩淋巴結(jié)的徹底性直接影響其準(zhǔn)確分期，對(duì)判斷預(yù)后及綜合治療方案的選擇具有重要意義[11]。采用納米碳混懸注射液示蹤后，由于淋巴結(jié)會(huì)被黑染，肉眼更易識(shí)別，使手術(shù)醫(yī)師更加直觀準(zhǔn)確地檢獲區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后病理醫(yī)師也可檢獲更多的淋巴結(jié)，從而增加腋窩淋巴結(jié)的總體檢獲率，減少淋巴結(jié)漏檢的可能性。本研究中，研究組淋巴結(jié)檢獲總數(shù)明顯高于對(duì)照組，顯示淋巴示蹤可提高手術(shù)治療效果，有利于患者術(shù)后綜合治療方案的制定。

3.4 納米碳負(fù)顯影有助于術(shù)中神經(jīng)的保護(hù)

乳腺癌患者在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、后側(cè)、腋窩及肩胛區(qū)持續(xù)疼痛、局部皮膚麻木燒灼感等感覺(jué)異常，稱之為肋間臂神經(jīng)綜合征，該癥狀難以用藥物控制，直接影響患者生活質(zhì)量[12]。肋間臂神經(jīng)多數(shù)自胸小肌外側(cè)緣后方第二肋間穿出，經(jīng)由前鋸肌向外走行，穿過(guò)腋脂墊在背闊肌上部前緣與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)匯合分布于上臂內(nèi)側(cè)和腋部皮膚[13]。由于肋間臂神經(jīng)有單支單干、單支多干、多支多干等多種解剖形態(tài)，分支越多神經(jīng)纖維越纖細(xì)，術(shù)中越易損傷。由于保留肋間臂神經(jīng)加大了手術(shù)操作難度，乳腺癌傳統(tǒng)術(shù)式注重胸長(zhǎng)神經(jīng)及胸背神經(jīng)的保護(hù)，忽視了肋間臂神經(jīng)的保留。已有研究證實(shí)[14-15]，保留肋間臂神經(jīng)可有效避免肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生。應(yīng)用納米碳示蹤時(shí)，由于組織間隙的靜水壓力大于毛細(xì)淋巴管，納米碳可使腋窩淋巴管和淋巴結(jié)黑染，但不會(huì)進(jìn)入組織間隙造成局部組織黑染，使條索狀的神經(jīng)顯示更加清晰可辯，從而達(dá)到負(fù)顯影效果，尤其有助于識(shí)別和保護(hù)纖細(xì)的肋間臂神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組和觀察組術(shù)后感覺(jué)障礙發(fā)生率有明顯差異，進(jìn)而證實(shí)納米碳淋巴示蹤有利于提高肋間臂神經(jīng)的保留效果，顯著降低術(shù)側(cè)上肢感覺(jué)障礙的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。

綜上，在乳腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸注射液淋巴示蹤，提高了前哨淋巴結(jié)檢獲率，避免了盲目的腋窩淋巴結(jié)清掃，提高了淋巴結(jié)、微小淋巴結(jié)檢獲總數(shù)，為乳腺癌的預(yù)后判斷、綜合治療提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)通過(guò)負(fù)顯影，有助于更好地保留肋間臂神經(jīng)，有效降低術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量。

[1]姜軍.現(xiàn)代乳腺外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:307-311.

[2]SHIGEMATSU H,TAGUCHI K, KOUI H,et al.Clinical significance of extracapsular invasion at sentinel lymph nodes in breast cancer patients with sentinel lymph node involvement[J].Ann Surg Oncol,2015,22(7):2365-2371.

[3]MAGUIRE A,BROGI E.Sentinel lymph nodes for breast carcinoma:a paradigm shift[J].Arch Pathol Lab Med,2016,140(8):791-798.

[4]YANG Q,WANG X D,CHEN J,et al.A clinical study on regional lymphatic chemotherapy using an activated carbon nanoparticle-epirubicin in patients with breast cancer[J].Tumor Biol,2012,33(6):2341-2348.

[5]崔寧.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌治療中的療效分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2016,10(3):211-213.

[6]張永松,梁全錕,鐘玲,等.納米碳和亞甲藍(lán)聯(lián)合核素示蹤法在腔鏡乳腺癌前哨淋巴結(jié)活組織檢查中的對(duì)照研究[J/CD].中華乳腺病雜志:電子版,2015,9(4):231-235.

[7]張志棟,劉慶偉,李勇,等.納米碳在局部進(jìn)展期胃癌術(shù)前化療后淋巴結(jié)檢獲中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(2):179-183.

[8]鄒攀,彭福森,杜友紅.納米碳混懸液在cN0期舌鱗癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的研究進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志,2016,31(3):281-284.

[9]劉珊,蔣永新,陳蕓,等.納米碳示蹤非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清除臨床應(yīng)用研究[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(17):1393-1396.

[10]ZHANG X,WANG Y,YAN W,et al.Application of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic colorectal cancer surgery[J].Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,2015,95(32):2612-2615.

[11]AGRESTI R,MARTELLI G,SANDRI M,et al.Axillary lymph node dissection versus no dissection in patients with T1N0 breast cancer:a randomized clinical trial(INT09/98)[J].Cancer,2014,120(6):885-893.

[12]張世偉,徐衛(wèi)國(guó).肋間臂神經(jīng)綜合征的研究進(jìn)展[J/CD].中華乳腺病雜志:電子版,2014,8(4):45-47.

[13]田波.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(20):2283-2284.

[14]TAIRA N,SHIMOZUMA K,OHSUMI S,et al. Impact of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection on sensory change and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery[J].Breast Cancer,2014,21(2):183-190.

[15]李志揚(yáng),孟瑋瑋,蔡道全,等.精細(xì)解剖保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2016,56(13):73-75.

[責(zé)任編輯：李薊龍 英文編輯：劉彥哲]

Clinical Significance of Carbon Nanoparticles Tracing in Lymph Node Dissection and Neuroprotection in Breast Cancer Surgery

NAN Run-ling1，SHANG Pei-zhong1，ZHANG Wei1，BU Xiao-pei1， ZHAI Jia-qi1，JIANG Tong-xin2，ZHANG Jiang-hua1，MENG Yan-lin1,WANG Feng3

(1.Department of General Surgery,The 251st Hospital of PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China; 2.Department of Surgery,Tongji Hospital of Huailai County,Huailai,Hebei 075400,China)

Objective To investigate the clinical significance of carbon nanoparticles tracing in lymph node dissection and neuroprotection in breast cancer surgery.Methods The surgical data of 112 patients with breast cancer were studied.56 patients with injection of nano carbon suspension and reserved intercostobachial nerves were regarded as the study group,and 56 patients with conventional operation as the control group.The number of lymph nodes and the occurrence of postoperative sensory disturbances in the two groups were compared retrospectively.Results ①Sentinel lymph node:In study group 103 sentinel lymph nodes were detected,with an average of(1.84±1.1)per case,and 76 sentinel lymph nodes were detected in control group,with an average of(1.35±1.4)per case;②Tiny lymph nodes:456 tiny lymph nodes were found in study group,with an average of(8.1±1.2)per case and in control group there were 218,with an average of(4.2±2.3)per case;③Total number of lymph nodes:1847 lymph nodes were detected in study group,with an average of(26.5±3.2)per case,and in control group there were 1289,with an average of(15.2±5.3)per case.④The incidence of postoperative sensory disability:the incidence of postoperative sensory disability was 12.5%(7/56)in study group and 67.8%(38/56)in control group.And the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The lymph tracing with carbon nanoparticles suspension injection can increase the seized rate of lymph nodes.The intercostobachial nerve can be preferably retained by negative development.

breast cancer;carbon nanoparticle;lymph tracing;sentinel lymph node;intercostobachial nerve

南潤(rùn)玲(1973-)，女，河北涿鹿人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師,研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師,研究方向：普通外科。

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.004

來(lái)稿日期：2017-06-13