魏芳芳，徐志勇，冀麗梅，郝建海

(中國人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

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內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制電刀切除會(huì)厭囊腫的療效觀察

魏芳芳，徐志勇，冀麗梅，郝建海

(中國人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 張家口 075000)

目的 探討內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫的治療效果。方法 使用支撐喉鏡內(nèi)鐮狀喉刀連接高頻電刀自制成高頻電刀對107例會(huì)厭囊腫患者在內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡下行手術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)均一次性完成，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)間接喉鏡或電子喉鏡檢查會(huì)厭術(shù)區(qū)均未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，無會(huì)厭部分缺損。結(jié)論 采用自制高頻電刀在內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡下切除會(huì)厭囊腫具有視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、副損傷小、不易復(fù)發(fā)、成本低等優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)窺鏡；支撐喉鏡；自制電刀；會(huì)厭囊腫

會(huì)厭囊腫是喉科常見病，首選治療方法為手術(shù)切除，隨著內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用和醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，治療會(huì)厭囊腫的方法也多種多樣，文獻(xiàn)報(bào)道有可視喉鏡下電凝手術(shù)切除[1]、支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療[2]、支撐喉鏡下激光法[3]、支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下射頻治療[4]等多種治療方法。我們曾采用局部麻醉間接喉鏡下摘除、纖維喉鏡下圈套法切除，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均達(dá)到治療目的。我們采用內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫107例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第251醫(yī)院耳鼻咽喉科2009-05—2014-01月收治的107例會(huì)厭囊腫患者，其中男69例，女38例；年齡27～68歲。臨床癥狀表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽不適、言語含糊者76例，體檢或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)31例。喉鏡檢查：會(huì)厭舌面囊腫67例，會(huì)厭谷囊腫19例，會(huì)厭游離緣21例；單發(fā)79例，多發(fā)28例(其中包括會(huì)厭舌面、杓會(huì)厭皺襞多發(fā)7例)。囊腫多呈半球形，多數(shù)基底部較廣，表面光滑呈灰白、淡黃或淡紅色，較大囊腫表面可見細(xì)小血管縱橫。

1.2 高頻電刀的制作

外科常用解剖刀刀頭長度為13.5 cm，支撐喉鏡內(nèi)窺鏡的長度為15.5 cm，普通刀頭無法通過支撐喉鏡到達(dá)手術(shù)部位，所以我們利用普通外科電刀及支撐喉鏡內(nèi)鐮狀喉刀自制成高頻電刀。具體方法如下：因鐮狀喉刀的直徑為1.5 mm，而普通電刀刀頭直徑為2 mm，無法將鐮狀刀直接插到電刀刀柄上工作，故將小兒導(dǎo)尿管緊緊套在電刀刀頭上，再將鐮狀喉刀插入導(dǎo)尿管內(nèi)，使其與電刀刀頭充分接觸后形成一整體，電刀電流能有效地傳導(dǎo)至鐮狀刀頭，再將無菌醫(yī)用手術(shù)貼膜剪成寬約1 cm，將鐮狀喉刀剩余部分包裹形成絕緣膜，避免對口咽及喉部黏膜造成灼傷。

圖1 制作材料：支撐喉鏡，鐮狀刀，普通電刀，導(dǎo)尿管及手術(shù)貼膜 圖2 高頻電刀連接后

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)口腔插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前30 min肌注阿托品注射液0.5 mg。平臥位肩下墊枕后屈后仰位。紗布塊保護(hù)牙齒，以支撐喉鏡挑起舌根，暴露會(huì)厭囊腫后支撐架固定，于支撐喉鏡側(cè)孔內(nèi)插入00內(nèi)鏡，連接內(nèi)窺鏡及監(jiān)視系統(tǒng)(Storz，德國)，調(diào)節(jié)顯像系統(tǒng)最清晰呈放大狀態(tài)，且為正像，仔細(xì)觀察囊腫基底部與會(huì)厭的附著關(guān)系。自制高頻電刀保持凝切狀態(tài)，輸出功率20 W。在顯示器引導(dǎo)下術(shù)者左手用00息肉鉗夾住囊腫并向上提起，沿囊腫包膜外側(cè)右手以鐮狀刀頭將黏膜輕輕挑開，吸引器吸除囊液，看清囊腫邊緣后沿囊壁以鐮狀刀頭向上挑起凝切，逐步邊凝切邊分離，直至將囊腫完整切除，術(shù)中邊切除邊止血，止血時(shí)吸引器吸除血液同時(shí)鐮狀刀背部電凝止血，一次性切除囊腫。在凝切過程中產(chǎn)生少許煙霧，由助手吸除，手術(shù)視野始終保持清晰。術(shù)中出血約為1～3 mL，術(shù)后創(chuàng)面基本無滲血。對于多發(fā)囊腫，調(diào)整支撐喉鏡，以同法切除。術(shù)后應(yīng)用地塞米松5 mg，靜滴抗生素治療3～4 d。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)間接喉鏡或電子喉鏡檢查會(huì)厭術(shù)區(qū)黏膜光滑，均未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)，無會(huì)厭損傷。

3 討 論

會(huì)厭囊腫是喉部最常見的一種黏液囊腫，常發(fā)生于會(huì)厭舌面，多由于會(huì)厭局部慢性炎癥或慢性機(jī)械刺激引起的黏膜黏液腺管發(fā)生堵塞，導(dǎo)致黏液潴留[5]。早期多無明顯癥狀，隨著囊腫逐漸長大，可出現(xiàn)咽部異物感、吞咽不適，巨大者可出現(xiàn)言語含糊、吞咽困難。有癥狀的會(huì)厭囊腫及患者思想負(fù)擔(dān)重要求切除者均應(yīng)行手術(shù)切除，手術(shù)目的是切除病變，減少并發(fā)癥及避免復(fù)發(fā)。

我科治療會(huì)厭囊腫曾采用局部麻醉間接喉鏡下摘除、纖維喉鏡下圈套法切除，間接喉鏡下視野小、不清晰，容易損傷正常組織，撕裂黏膜導(dǎo)致出血，而且需要患者自行牽拉舌體，常因咽反射敏感配合不佳而影響手術(shù)操作；局部麻醉纖維喉鏡下圈套法切除對于巨大囊腫需要分次咬除，易導(dǎo)致會(huì)厭舌面黏膜不光滑，咽部異物感及咽不適感仍存在，而且因反復(fù)導(dǎo)入纖維喉鏡，手術(shù)時(shí)間長，易出現(xiàn)切除不徹底、黏膜撕裂、大出血或喉痙攣等其他并發(fā)癥[6]；全麻支撐喉鏡下組織剪切除，出血量多導(dǎo)致視野不清，需要反復(fù)棉球壓迫止血延長了手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致喉水腫及支撐喉鏡長時(shí)間壓迫舌根引起舌體麻木。

我們采用全麻下內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫，手術(shù)過程在高清視頻攝像顯示系統(tǒng)下進(jìn)行，利用了內(nèi)鏡的放大作用，在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行操作，不僅手術(shù)視野比較寬闊，光亮度好，而且術(shù)者可以兩手操作，能夠使手術(shù)達(dá)到精細(xì)、微創(chuàng)的目的。因普通解剖刀頭太短，不能通過支撐喉鏡管腔到達(dá)會(huì)厭部，我們使用自制高頻電刀，可以順利通過支撐喉鏡管腔輕松到達(dá)會(huì)厭各個(gè)部位，簡單方便，容易開展，不需要昂貴的設(shè)備，一般基層醫(yī)院都可開展。有研究者采用支撐喉鏡下高頻電刀治療會(huì)厭囊腫[7]、顯微鏡支撐喉鏡下改良針狀電刀切除[8]、自制加長電刀支撐喉鏡下治療會(huì)厭囊腫[9]，原理均是通過有效電極尖端的高頻高壓電流與組織接觸時(shí)對組織進(jìn)行瞬間加熱，實(shí)現(xiàn)對組織的分離和凝固[10]。電刀已廣泛應(yīng)用于臨床，具有切割組織的功能，又可使組織變性、凝固，還可以封閉直徑3～4 mm的血管達(dá)到快速凝止血的效果，可以使手術(shù)中無出血或出血少，解剖層次清晰、手術(shù)視野開闊。自制高頻電刀既發(fā)揮了電刀的作用，又利用了鐮狀刀刀頭能挑起黏膜操作的功能，避免了凝切過程中創(chuàng)面太深對會(huì)厭軟骨的熱損傷造成術(shù)后軟骨部分缺損，出血時(shí)用刀背部電凝止血，擴(kuò)大了電凝面積，縮短了止血時(shí)間，同時(shí)電凝對周圍組織損傷小，并有利于創(chuàng)面?zhèn)文どL，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)光滑，術(shù)后咽部異物感、咽不適感癥狀恢復(fù)好。而且術(shù)中對整個(gè)創(chuàng)面均電凝，避免了囊壁的殘存，極大地減少了復(fù)發(fā)的可能，減輕了患者因再次手術(shù)帶來的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)切除時(shí)間縮短，減少了支撐喉鏡對軟組織長時(shí)間壓迫引起舌體麻木的發(fā)生幾率。本組無術(shù)后發(fā)生出血及會(huì)厭嚴(yán)重水腫導(dǎo)致憋氣病例，但術(shù)后仍需要密切觀察呼吸情況。

內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫需注意：①支撐喉鏡管腔選擇要寬大，可增加視野范圍，在視頻監(jiān)視下進(jìn)行，需要術(shù)者有一定的內(nèi)鏡操作技術(shù)，因自制高頻電刀刀柄過長，而且為導(dǎo)尿管連接，術(shù)中可能出現(xiàn)晃動(dòng)，需要術(shù)者有熟練的操作技術(shù)；②術(shù)中一直保持鐮狀刀挑起黏膜操作，可避免積聚熱量損傷會(huì)厭軟骨導(dǎo)致術(shù)后會(huì)厭部分缺損；③電凝檔調(diào)至20W，可避免大功率燒灼創(chuàng)面致術(shù)后會(huì)厭軟骨損傷；④沿囊腫包膜外側(cè)逐步進(jìn)行，且靠近囊壁凝切，這樣可遠(yuǎn)離會(huì)厭軟骨，保護(hù)好會(huì)厭，避免擴(kuò)大切除范圍；⑤因電凝產(chǎn)生煙霧需要助手協(xié)助將吸引器放置于管腔口處吸除煙霧使視野清晰，位置為貼緊管腔內(nèi)壁，避免插入過深影響操作視野。

內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫缺點(diǎn)：①高頻電刀局部組織的累積高熱量可導(dǎo)致鄰近組織延遲性損傷組織熱反應(yīng)，故高頻電刀電凝形成的痂較大，存在手術(shù)后疼痛時(shí)間較長的缺點(diǎn)；②另外，熱損傷導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄膜覆蓋于會(huì)厭術(shù)區(qū)成為保護(hù)膜層，減少了對周圍組織的刺激，從而延遲了炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織的形成，造成術(shù)后創(chuàng)面白膜脫落晚，黏膜上皮化晚，術(shù)后愈合時(shí)間長的缺點(diǎn)。所以，止血時(shí)吸引器邊吸除血液邊電凝，看清出血點(diǎn)，盡量縮短電凝時(shí)間，避免反復(fù)多次燒灼。

治療會(huì)厭囊腫有很多方法，采用內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡自制高頻電刀切除會(huì)厭囊腫具有視野清晰、操作方便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、副損傷小、患者痛苦小、安全有效且不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，而且不需要特殊的昂貴設(shè)備，是一種值得在基層醫(yī)院推廣的治療手段。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

魏芳芳(1977-)，女，河北唐山人，副主任醫(yī)師，研究方向：咽喉科學(xué)。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.017

來稿日期：2017-03-09