鄒 為，王 斌，張曉莉

(四川省眉山市三醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010)

額葉占位致腦中心疝64例診治分析

鄒 為，王 斌，張曉莉

(四川省眉山市三醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010)

目的 探討額葉占位所致腦中心疝的診斷、搶救與治療。方法回顧性分析64例額葉占位病灶(腫瘤及腦挫裂傷、血腫等)所致腦中心疝患者的臨床資料進。結(jié)果額葉占位致腦中心疝64例患者死亡22例，存活42例。存活者半年后按照GOS預(yù)后評分:3分4例，4分18例，5分20例。急性組腦中心疝患者術(shù)后死亡率45.45%;遲發(fā)組手術(shù)治療死亡率14.29%，保守治療死亡率57.14%。間腦期及期前死亡率為9.52%，較中腦-橋腦上部期(75%)、橋腦下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明顯降低。結(jié)論額葉占位出現(xiàn)腦中心疝死亡率或病殘率高，應(yīng)嚴密觀察病情變化，在間腦期及之前及時、果斷手術(shù)可以明顯改善預(yù)后，降低病殘率和病死率。

額葉占位;中心疝;病情預(yù)判;早期干預(yù);開顱手術(shù)

腦中心疝又稱中央型腦疝又名尾側(cè)小腦幕切跡疝(caudal transtentorial herniation)。指額頂葉、單或雙側(cè)額葉占位性病變(腫瘤及腦挫裂傷、血腫等)壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，包括丘腦、基底節(jié)、三腦室、丘腦下部、上位腦干等，使之向下軸性移位、疝出，由此產(chǎn)生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征［1］。額葉占位病灶所致腦中心疝在臨床上并不少見，但與其他幾種腦疝臨床表現(xiàn)不同，易被忽視。腦中心疝一旦形成，發(fā)展迅速，錯過搶救時機，預(yù)后極差。在初期及疝前進行積極的干預(yù)，能夠有效挽救患者生命，改善預(yù)后。我科2010年1月至2015年12月收治的額葉腦挫裂傷、占位性病變符合腦中心疝表現(xiàn)46例(72%)及不能排除病程進展形成腦中心疝18例(28%)共64例患者，入院后針對病情進行分析、預(yù)判，實施脫水、手術(shù)等提前干預(yù)治療措施，取得較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組64例，男38例，女26例;年齡18歲～74歲，平均年齡43.7歲。額葉腫瘤6例，車禍傷46例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷2例，摔傷4例。按照患者發(fā)病或受傷后形成腦疝的時間，以24小時為界，分為急性腦中心疝組22例和遲發(fā)性腦中心疝組42例，兩組臨床癥狀、性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 臨床表現(xiàn)入院時意識狀態(tài)根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)，3～5分 6例，6～8分8例，9～12分20例，13～15分30例;34例患者接診時有不同程度的意識障礙，其中嗜睡10例，淺昏迷8例，中度昏迷10例，深昏迷6例。根據(jù)病情發(fā)展及臨床表現(xiàn)，按plum中心疝分期標準［2］，間腦期42例(包括不能排除病程進展形成腦中心疝18例);中腦-橋腦上部期8例;橋腦下部-延髓期8例;延髓期6例。瞳孔情況:雙側(cè)瞳孔散大8例，單側(cè)瞳孔散大4例，瞳孔縮小、對光反射遲鈍或消失者30例，雙側(cè)瞳孔等大等圓22例。呼吸節(jié)律改變26例;四肢肌張力增高伴或不伴雙側(cè)病理征26例，抽搐發(fā)作6例。

1.3 影像學檢查患者入院時均行頭顱CT檢查:單側(cè)額葉腫瘤2例，額頂葉腫瘤2例，雙側(cè)額葉腫瘤(轉(zhuǎn)移瘤)2例;雙側(cè)額葉挫裂傷44例，單側(cè)額葉挫裂傷14例，其中58例外傷患者中合并其他部位血腫致中線移位者16例。CT顯示為單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室受壓縮小，鞍上池受壓，部分或全部消失;三腦室正?；蚴軌鹤冃∧：?，環(huán)池、四疊體池顯示不清或無變形。額葉腫瘤及腦挫裂傷同側(cè)額角明顯受壓至閉塞，雙側(cè)額角間夾角＞120°。單側(cè)額葉挫裂傷中線可見移位，其中中線結(jié)構(gòu)移位＞5 mm 12例，但雙側(cè)額葉挫裂傷患者中線結(jié)構(gòu)可以無移位，中線結(jié)構(gòu)移位＜5 mm者52例，26例伴有枕骨骨折。入院后經(jīng)保守治療，病情變化復(fù)查頭顱CT出現(xiàn)遲發(fā)性血腫、血腫增大者42例，腦挫傷、水腫范圍擴大者14例。見圖1～圖4。

圖1 不能排除病程進展形成腦中心疝 額角有受壓，三腦室、環(huán)池可見。瞳孔等大，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)。

圖2 中心疝早期表現(xiàn) 額角受壓變形，閉塞，額角間夾角＞120°，瞳孔縮小，對光反射靈敏，生命體征尚平穩(wěn)。

圖3 中心疝晚期表現(xiàn) 呼吸驟停，雙瞳散大，對光反射消失。CT示延髓已受壓，額角閉塞，三腦室、環(huán)池消失。

圖4 雙額去骨瓣術(shù)后表現(xiàn) 腦室額角形態(tài)逐漸回復(fù)，額角間夾角＜120°，減壓滿意。

1.4 治療方法急性組22例均采取手術(shù)治療;遲發(fā)組42例，28例手術(shù)，14例(有中心疝表現(xiàn)，經(jīng)脫水處理GCS評分升高;ICP監(jiān)測＜25 mmHg，或家屬不同意手術(shù)者)保守治療。保守治療方法:入住ICU，嚴密監(jiān)測病情變化，觀察神志、瞳孔、生命體征、吸氧，部分患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米、激素、白蛋白等脫水，控制血糖，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，3～5日起管喂營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥等治療。手術(shù)方法:腫瘤切除、內(nèi)減壓，腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除、硬膜減張縫合、保留骨瓣或去骨瓣、標準去大骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

急性組手術(shù)22例患者，術(shù)后死亡10例，成活12例，隨訪6～12個月，按GOS評分評價臨床結(jié)果，3分2例，4分6例，5分4例。遲發(fā)組42例，14例保守治療，死亡8例(其中1例雙側(cè)額葉腫瘤患者入院后建議急診手術(shù)，家屬拒絕，要求保守治療，8 h后因腦中心疝死亡)，存活6例，隨訪6～12個月，按GOS評分評價臨床結(jié)果，3分1例，4分3例，5分2例。手術(shù)治療28例，術(shù)后死亡4例，隨訪6-12個月，按GOS評分結(jié)果，3分1例，4分9例，5分14例。

急性組腦中心疝患者死亡率45.45%;遲發(fā)組手術(shù)治療死亡率 14.29%，保守治療死亡率57.14%，手術(shù)組預(yù)后優(yōu)于保守組。間腦期及期前死亡率為9.52%，較中腦-橋腦上部期(75%)、橋腦下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明顯降低。見表 1、表 2。

表1 治療方法與愈后統(tǒng)計

表2 臨床分期與愈后統(tǒng)計

3 討論

腦中心疝是臨床上一種特殊類型的腦疝，PLUM和Posener將腦中心疝分為四期。間腦期:表現(xiàn)為輕度意識障礙(淡漠或嗜睡)、呼吸不規(guī)則(陳-施呼吸)、雙瞳孔縮小、四肢肌張力增高、病理反射陽性;中腦-腦橋上部期:表現(xiàn)為淺昏迷，中樞性過度呼吸，瞳孔大小正常但光反應(yīng)遲鈍或消失，去皮質(zhì)強直發(fā)作，頭眼反射存在;腦橋下部延髓上部期:表現(xiàn)為中、深度昏迷、呼吸快而淺，瞳孔光反應(yīng)消失，頭眼反射減弱或消失，四肢弛緩性癱瘓;延髓期:表現(xiàn)為深昏迷，呼吸極不規(guī)則或停止，雙瞳孔散大，頭眼反射消失，四肢弛緩性癱瘓［2］。

3.1 高度重視，密切觀察病情額葉腫瘤、額葉挫裂傷，尤其是雙側(cè)額葉挫裂傷的患者，顱內(nèi)壓增高時，易形成中心疝，導致呼吸驟停、意識喪失，死亡率極高。腦中心疝患者有時缺乏典型的臨床表現(xiàn)，易忽視。部分患者病情變化迅速，在治療過程中突然出現(xiàn)呼吸停止、意識喪失，最終死亡。因此，對這類患者應(yīng)高度重視，盡量在腦中心疝間腦期或間腦期之前采取有效措施，挽救患者生命，提高生存質(zhì)量。應(yīng)以“重型或特重型”腦傷來看待，有預(yù)判、有預(yù)案，有一定的前瞻性。在傷后2周內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其要觀察間腦期一些典型的特征性表現(xiàn):①中心疝患者常表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作、生命體征劇烈波動、病理征陽性，這類癥狀和體征明顯多于非中心型腦疝患者［3］。其中意識障礙程度是區(qū)別于后三期的一個重要表現(xiàn)。②瞳孔:腦中心疝患者瞳孔變化不定，忽大忽小、對光反射靈敏或遲鈍。通常瞳孔散大易引起重視，而瞳孔縮小常被忽視。間腦期瞳孔顯著縮小，而對光反射及頭眼反射等存在，這是腦中心疝間腦期最具特征性的表現(xiàn)之一。但其持續(xù)時間短，0.5～1.5 h［4］，容易遺漏。

3.2 加強顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的異常增高是腦疝形成的前提，顱內(nèi)壓監(jiān)測獲得的指標更敏感，行顱內(nèi)壓監(jiān)測可有效地及時的發(fā)現(xiàn)病情變化，為進一步治療提供寶貴的時間及機會，防止繼發(fā)腦疝的發(fā)生［5］?？筛鶕?jù)顱內(nèi)壓指標修正治療方案，調(diào)整脫水利尿劑的用量，為手術(shù)干預(yù)提供寶貴的時間和機會，并可以依據(jù)顱內(nèi)壓檢測情況選擇手術(shù)方案［6］。對雙額腦挫裂傷及枕部著力引起的對沖傷、廣泛腦挫傷、腦腫脹患者尤其適用。在傷后早期通過腦室型探頭監(jiān)測顱內(nèi)壓并控制性引流腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓，一部分患者僅僅依靠腦室型探頭置入未行開顱手術(shù)便可治愈［7］。

3.3 脫水劑的使用在保守治療過程中，遲發(fā)組患者腦水腫持續(xù)時間長，范圍廣，注意脫水劑不能過快、過早減量。減量應(yīng)依據(jù)頭顱CT及顱內(nèi)壓情況而定，否則易致中心疝間腦期迅速向后三期進展，造成不可逆的嚴重損害。本組患者有傷后最長時間13天出現(xiàn)呼吸驟停，雙瞳散大，死亡。

3.4 手術(shù)治療指征目前對早期手術(shù)指征仍有爭議。對于腦中心疝或潛在可能發(fā)生腦中心疝的患者，把握手術(shù)時機至關(guān)重要，手術(shù)時機不同，預(yù)后大不一樣。在收集的64例病例中，中心疝前手術(shù)效果明顯優(yōu)于發(fā)生腦疝的患者。與國外臨床實驗結(jié)果相符，即間腦期前行手術(shù)治療較其他期手術(shù)治療的效果更加理想。建議對于意識輕度改變，呼吸節(jié)律改變，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓≥25 mmHg，腦灌注壓≤65 mmHg，CT顯示原發(fā)腦挫裂傷病灶、血腫及周圍水腫，雙側(cè)腦室變小或消失，雙側(cè)腦室額角受壓角度變大，第三腦室變小或消失，中線結(jié)構(gòu)居中或輕度移位的患者進行手術(shù)干預(yù)［8］。但有少數(shù)病例預(yù)后不良，可能與下列因素有關(guān):①間腦期持續(xù)時間短，容易錯過;②病情變化快，在手術(shù)準備或手術(shù)過程中病程已轉(zhuǎn)為了后三期;③未能準確及時判斷分期，間腦期前與間腦期之間尚無一準確標準，考慮疝前的病人，可能已形成中心疝;④極少數(shù)患者因狂躁或突發(fā)癲癇導致顱內(nèi)壓瞬間增高形成腦疝。因此，在腦中心疝形成之前做好預(yù)判，果斷采取手術(shù)干預(yù)，不必一味強調(diào)間腦期指針。一旦不能排除腦中心疝，預(yù)見性地雙側(cè)去骨瓣以解除腦受壓，扼制腦中心疝病情的漸進性惡化，即以一次去骨瓣減壓的代價換回患者良好的預(yù)后甚至生命是可取的［9］。

3.5 手術(shù)方式在額葉腫瘤切除術(shù)中，因為均為惡性腫瘤，所以應(yīng)在安全范圍內(nèi)最大限度切除腫瘤，充分減壓。在前顱窩底挫傷灶及血腫清除過程中，因腦疝造成組織卡壓，傷及丘腦下部等，可出現(xiàn)嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)及生命體征變化，所以骨窗寧低勿高，寧大勿小，增加暴露范圍，盡量開放腦池減壓。伴有顳葉挫裂傷或硬膜下血腫者骨窗適當向下、后擴大，咬除蝶骨嵴，充分緩解對外側(cè)裂血管的壓迫。對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷，取額部冠狀切口開顱減壓，雙側(cè)去骨瓣，使腦組織向兩側(cè)膨出，可避免由單側(cè)減壓形成的中線結(jié)構(gòu)偏移和大腦鐮下疝的發(fā)生［10］。如果一側(cè)血腫較大，另一側(cè)挫傷范圍小，不超過側(cè)裂、血腫＜15 ml，也可選擇單側(cè)入路大腦鐮切開清除雙額葉腦挫傷灶及血腫。手術(shù)中要避免雙額葉腦組織過分“徹底”清除，否則術(shù)后會產(chǎn)生較嚴重的認知障礙與精神癥狀。

總之，額葉占位形成腦中心疝，死亡率和致殘率高，應(yīng)高度重視。須嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征，注意觀察瞳孔變化，對于瞳孔縮小更要高度警惕;針對腦中心疝采取提前干預(yù)措施可以明顯改善患者預(yù)后，降低死亡率和致殘率。在間腦期前或間腦期及時、果斷手術(shù)是關(guān)鍵，一旦進入后三期，愈后極差。

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Analysis of diagnosis and treatment of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe

ZOU Wei，WANG Bin，ZHANG Xiao-li(Department of Neurosurgery，Meishan Third Hospital，Meishan 620010，China)

Objective To investigate the diagnosis，rescue and treatments of brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe．MethodsThe clinical data of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe such as tumors，cerebral contusion，and hematoma were retrospectively analyzed．ResultsOf the 64 cases，42 survived and 22 died．The 42 survivors were evaluated for 12 months after half year according to GOS standard，in which 4 were scored as 3 points，18 were scored as 4 points and 20 were scored as 5 points．Postoperative mortality in patients with brain central hernia in the acute group was 45.45%，in the late group was 14.29%，and in the conservative group was 57.14%，respectively．The mortality of patients before and during the diencephalon period was 9.52%while the mortality was 75%in the stage of midbrain-upperpons，75%in the stage of lowerpons-medulla，and 100%in the stage of medulla．ConclusionThe mortality and morbidity in patients with cerebral central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe are high．We should pay more attentions to it．Operation in time for patients before and during the diencephalon period can significantly improve the prognosis，and subsequently reduce the mortality and morbidity of the patients．

Frontal lobe;Occupying lesions;Cerebral brain hernia;Brain tumour;Cerebral contusion

R651.1

A

1672-6170(2017)04-0203-04

2016-12-28;

2017-02-28)