李 曼，何萬林，李相位，周 燚

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

動脈瘤伴附壁血栓多層螺旋CT表現(xiàn)分析

李 曼，何萬林，李相位，周 燚

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討動脈瘤伴附壁血栓的多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)。方法回顧性分析2013年7月至2016年11月本院23例動脈瘤伴附壁血栓患者的臨床及影像資料，總結(jié)動脈瘤伴附壁血栓的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果23例患者中21例位于腹主動脈，2例位于主動脈弓部。動脈瘤處管壁均出現(xiàn)多發(fā)鈣化斑塊，動脈瘤內(nèi)側(cè)壁形態(tài)不規(guī)則;增強掃描未見強化表現(xiàn)。結(jié)論通過附壁血栓的影像學(xué)表現(xiàn)，可以與其他血管性病變相鑒別。MSCT可作為診斷附壁血栓的首選影像檢查方法。

主動脈瘤;附壁血栓;體層攝影技術(shù)

附壁血栓(intraluminal thromus，ILT)是動脈瘤常見伴發(fā)癥，主要分布在腎下段腹主動脈。基本病理改變是血液內(nèi)血細胞、血小板、纖維蛋白和細胞碎片的纖維結(jié)構(gòu)等成分在瘤壁的沉積。ILT對動脈瘤壁的有利和不利作用共同存在。ILT的厚度、密度及瘤壁形態(tài)可判斷主動脈瘤先兆破裂。患者的生存率取決于迅速的診斷和及時的治療。多層螺旋CT(MSCT)可以清楚顯示ILT的情況，對本病有非常重要的價值。本文回顧性分析動脈瘤患者ILT的CT表現(xiàn)，旨在提高其診斷準(zhǔn)確率，為臨床選擇正確的治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2013年7月至2016年11月收治23例動脈瘤伴ILT患者，男19例，女4例，年齡60～92歲，平均年齡84歲。臨床表現(xiàn)為胸痛、腹痛或檢查中意外發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法掃描設(shè)備為日本東芝Aquilion16排多層螺旋CT，對比劑為德國先靈公司生產(chǎn)的非離子型含碘對比劑碘海醇(100 ml:30 g)。在患者右側(cè)肘正中靜脈留置20 g套管針，使用雙筒高壓注射器，以4～5 ml/s流率注入對比劑60～70 ml，完畢后以5 ml/s流率注入30 ml生理鹽水。使用對比劑跟蹤技術(shù)，胸主動脈成像感興趣區(qū)位于降主動脈，觸發(fā)閾值為150 hU，掃描范圍為胸廓入口至膈下2 cm。腹主動脈成像感興趣區(qū)位于腹主動脈，觸發(fā)閾值為110 hU，掃描范圍為胸廓入口至腹股溝區(qū)。掃描參數(shù):螺旋掃描，管電壓120 kV，圖像重建矩陣為512×512。

1.3 圖像處理及分析使用Aquilion工作站提供的分析軟件進行圖像重組和分析，主要處理方法包括多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)重組(VR)。

2 結(jié)果

23例患者中2例位于主動脈弓部，21例位于腹主動脈，累及雙側(cè)髂總動脈7例，單純累及右側(cè)髂總動脈3例，單純累及左側(cè)髂總動脈2例(圖1，圖2)。女性患者動脈瘤瘤體稍有扭曲，血栓厚度較薄(圖3)。ILTCT表現(xiàn)為動脈瘤壁不均勻增厚，內(nèi)壁多不規(guī)則，平掃呈低密度，增強掃描示增厚的瘤壁無強化，常伴有鈣化斑塊，位于ILT的外側(cè)(圖4)。當(dāng)CT平掃示ILT內(nèi)出現(xiàn)邊界模糊的稍高密度影，瘤外壁不光滑，緊貼椎體前緣，外壁鈣化斑塊連續(xù)性中斷且向內(nèi)移位，上述征象提示動脈瘤急性或先兆破裂［1，2］，本組 1 例出現(xiàn)此征象(圖 5)。1 例 ILT 發(fā)生于主動脈弓的患者可見內(nèi)膜鈣化斑塊(圖6)。

3 討論

ILT是血液內(nèi)血細胞、血小板、纖維蛋白和細胞碎片的纖維結(jié)構(gòu)等成分在瘤壁的沉積，是血管內(nèi)血流動力學(xué)的改變、血液粘滯度的增高和血管內(nèi)皮的損傷等綜合作用的結(jié)果。臨床表現(xiàn)常無癥狀，多數(shù)患者體檢或無意中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或搏動性包塊;有癥狀者表現(xiàn)為胸痛或腹痛，呈移動性。本組病例中有5例表現(xiàn)為胸痛或腹痛，其余因其他檢查無意中發(fā)現(xiàn)。

圖1 MIP圖像 病變累及腹主動脈下段及雙側(cè)髂總動脈;圖2 VR圖像 病變累及腹主動脈下段及雙側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈，伴雙側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞;圖3 女性冠狀位重組圖像 腹主動脈下段動脈瘤，瘤體稍扭曲，血栓厚度較薄;圖4 冠狀位重組圖像 右側(cè)髂總動脈管腔形態(tài)不規(guī)則，管壁外側(cè)見鈣化斑塊，無強化表現(xiàn);圖5 橫斷面CT增強圖像 右側(cè)髂總動脈瘤附壁血栓內(nèi)出現(xiàn)邊界模糊的稍高密度影，瘤外壁不光滑，緊貼椎體前緣，外壁鈣化斑塊連續(xù)性中斷且向內(nèi)移位;圖6 橫斷面CT增強圖像 主動脈弓部動脈瘤附壁血栓內(nèi)壁可見鈣化斑塊。

男性ILT發(fā)病率高于女性，本研究中男性占82.6%。Yasuhara等［3］認為主要原因是性激素的作用結(jié)果，女性血液粘滯度較小，不易形成ILT。從形態(tài)上講，ILT形成與動脈瘤瘤體偏離中線的曲度程度有關(guān)［4］。一般女性動脈瘤扭曲程度較男性嚴(yán)重，瘤體內(nèi)血流呈螺旋狀，血流在靠近瘤壁部位為層流其速度較快，不易形成ILT。除了性別因素外，年齡、血壓也影響ILT形成。本組年齡均為60歲以上，平均年齡為84歲，均患有高血壓。本組資料表明，高齡、高血壓動脈瘤患者易形成ILT。與左尚維等［5］研究一致。

本組ILT多數(shù)位于腹主動脈，并容易累及髂動脈。與Flohr等［6］研究一致。其原因為主動脈壁內(nèi)負載成分的主要結(jié)構(gòu)是彈力板層，腹主動脈內(nèi)的彈力板層數(shù)量明顯低于胸段主動脈，而腎下段腹主動脈僅有28個板層單元。除此之外，主動脈在跨過膈肌進入腹部后，膠原含量逐漸增多，而彈力蛋白逐漸減少［7］。本組病例中21例位于腎下段腹主動脈，16例累及單側(cè)或雙側(cè)髂動脈。

ILT應(yīng)與主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈夾層、大動脈炎、主動脈粥樣硬化鑒別:①主動脈壁內(nèi)血腫臨床癥狀是急性主動脈夾層綜合征的一種，以疼痛為首發(fā)癥狀，起病時疼痛最劇烈，位置位于中線附近，可放射到其他部位。主動脈壁內(nèi)血腫范圍常較廣泛，CT表現(xiàn)為主動脈壁呈“新月形”或環(huán)形增厚，內(nèi)壁規(guī)則。急性壁內(nèi)血腫平掃呈高密度。壁內(nèi)血腫的間接征象有鈣化斑塊內(nèi)移、穿透性潰瘍、內(nèi)膜滲漏等，鈣化斑塊內(nèi)移表現(xiàn)為增厚的低密度主動脈壁內(nèi)側(cè)見斑塊狀、結(jié)節(jié)狀高密度影;穿透性潰瘍表現(xiàn)為增厚的低密度主動脈壁內(nèi)有對比劑充盈的龕影，好發(fā)于主動脈弓及降主動脈;內(nèi)膜滲漏表現(xiàn)為臨近真腔處增厚的低密度主動脈壁內(nèi)細線樣或點片狀不規(guī)則形強化區(qū)。國內(nèi)外研究等［8，9］均認為如果影像上顯示壁內(nèi)鈣化內(nèi)移，則應(yīng)考慮壁內(nèi)血腫。本研究發(fā)現(xiàn)ILT也可出現(xiàn)內(nèi)膜鈣化征象，只是僅出現(xiàn)在主動脈弓部，位于腎下型的腹主動脈瘤未見此征象。壁內(nèi)血腫有急性胸背痛時，積極治療后病變可縮小或吸收消失，而ILT無此特點。②近年來，有研究將主動脈夾層歸入急性主動脈綜合征［10］。典型主動脈夾層與主動脈壁內(nèi)血腫臨床癥狀相似。國外研究報道血漿D-二聚體濃度篩查可作為急性主動脈夾層的排查指標(biāo)，其敏感性及陰性預(yù)測值幾乎達到 100%［11～13］。而主動脈壁內(nèi)血腫的患者D-二聚體濃度篩查結(jié)果可能在正常范圍［14］。主動脈夾層常累及升主動脈近端和左鎖骨下動脈開口遠端降主動脈［15］。CT表現(xiàn)為沿主動脈長軸螺旋剝離，真假雙腔形成，可見破口及內(nèi)膜撕裂片，而附壁血栓內(nèi)膜完整，與動脈腔無交通。ILT與主動脈夾層假腔內(nèi)有大量血栓形成者相鑒別時有無破口是鑒別的關(guān)鍵。③大動脈炎多見于年輕女性，常累及主動脈弓部及其近端分支，多呈節(jié)段性，管壁多為均勻性增厚，管腔狹窄程度較嚴(yán)重甚至閉塞，急性期增強掃描管壁有強化，而ILT多見于老年人，腎下型多見，壁無強化。④主動脈粥樣硬化所致增厚管壁內(nèi)緣多不光整，厚度一般＜5 mm，而ILT管壁較厚。

ILT對動脈瘤的作用目前存在爭議。一方面ILT影響瘤壁血液養(yǎng)分的供給，加重瘤壁結(jié)構(gòu)的破壞，增加瘤壁炎癥的發(fā)生，同時血栓的形成進一步加重湍流，造成血管壁受力不均，加重動脈瘤的發(fā)展。而另一方面ILT可以使瘤體部位的應(yīng)力下降，增加了瘤壁的安全性［16，17］。上述兩種因素共同存在，但多數(shù)學(xué)者趨向于以不利因素為主。另外張昀等［18］研究發(fā)現(xiàn)，合伴ILT的動脈瘤患者更易發(fā)生慢性彌漫性血管內(nèi)凝血，因此，對此類患者應(yīng)密切監(jiān)視其凝血指標(biāo)，警惕彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，并及時糾正凝血異常。

在動脈瘤的治療上，血管腔內(nèi)隔絕術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低等特點被廣泛接受并開展。近端瘤頸有ILT是動脈瘤腔內(nèi)治療的禁忌癥之一。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)為一種非直視手術(shù)，因此運用MSCT對ILT的檢出對臨床判斷患者是否應(yīng)進行手術(shù)非常重要。目前MSCT是ILT的首選檢查方法，其特點包括快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、直觀等。結(jié)合相關(guān)后處理技術(shù)，可以清晰顯示瘤腔內(nèi)ILT形成情況。

［1］李耀威，郭建國，容海鷹．主動脈瘤先兆破裂及破裂的CT診斷價值［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17(1):43-44．

［2］陸成棟，龔波，殷超．64層螺旋CT血管成像對真性腹主動脈瘤先兆破裂的診斷價值［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(28):83-84．

［3］Yasuhara H，Ohara N，Nagawa H．Influence of gender on intraluminal thrombus of abdominal aortic aneurysms［J］．Am J Surg，2001，182(1):89-92．

［4］Georgakarakos E，Ioannou CV，Kamarianakis Y，et al．The role of geometric parameters in the prediction of abdominal aortic aneurysm wall stress［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39(1):42-48．

［5］左尚維，隗瑛琦，陳峰，等．腹主動脈瘤危險因素的病例對照研究［J］．北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，3(14):412-416．

［6］Flohr TH，Stierstorfer K，Bruder H，et al．Image reconstruction and image quality evaluation for a 16-sile CT scanning［J］．Med Phys，2003，30(5):832-845．

［7］Vorp DA，Raghavan ML，Muluk SC，et al．Wall strength and stiffness of aneurysmal and nonaneurysmal abdominal aorta［J］．Annals of the New York Academy of Sciences，1996，18(800):274-276．

［8］程好堂，高友富，閆中峰．MSCT對主動脈壁間血腫的診斷價值［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016，14(1):112-113．

［9］Madureira AJ．Diagnostic criteria for intramural hematoma［J］．Radiology，2002，222(2):576．

［10］王進，劉一帆，王利，等．主動脈夾層研究進展［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2017，13(4):209-212．

［11］Ranasinghe AM，Bonser RS．Biomarkers in acute aortic dissection and other aortic syndromes［J］．J Am Coll Cardiol，2010，56(19):1535-1541．

［12］Suzuki T，Distante A，Zizza A，et al．Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer:the Intemational Registry of Aortic Dissection Substudy on Biomarkers(IRAD-Bio)experience［J］．Circulation，2009，119(20):2702-2707．

［13］Ohlmann P，F(xiàn)aure A，Morel O，et al．Lower circulating Sta-Liatest DDi levels in patients with aortic intramural hematoma compared with classical aortic dissection［J］．Crit Care Med，2009，37(3):899-901．

［14］徐平，汪毅．主動脈壁內(nèi)血腫1例報告［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):191-192．

［15］McMahon MA，Squirrell CA．Multidetector CT of aortic dissection:a pictorial review［J］．Radiographics，2010，30(2):445-460．

［16］林少波．腹主動脈瘤先兆破裂及破裂的CT征象［J］．中國CT和MRI雜志，2010，8(6):54-56．

［17］Szilagyi DE，Elliot JP，Smith RF．Clinical fate of the patient with asymptomatic abdominal aortic aneurysm and unit for surgical treatment［J］．Arch Surg，1972，104:600-606．

［18］張昀，沈敏，莊俊玲，等．主動脈瘤相關(guān)慢性彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床特點［J］．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4(1):15-19．

MSCT performance analysis in aneurysms with mural thrombus

LI Man，HE Wan-lin，LI Xiangwei，ZHOU Yi (Department of Radiology，Chengdu Office Hospital，Tibet Autonomous Region People's Government，Chengdu 610041，China)

Objective To investigate the features of CT imaging findings of aneurysms with mural thrombus．MethodsThe data of 23 patients with aneurysms with mural thrombus between July 2013 and November 2016 were retrospectively analyzed．All cases underwent plain CT and enhanced CT scan examinations．ResultsAmong the 23 patients，aneurysms in 21 cases were located at the abdominal aorta and 2 cases at the thoracic aorta．There were multiple calcifications in the vascular wall and the composition of the inside wall was irregular．There was not enhancement．ConclusionIntraluminal thrombus can be identified by analysis of features of imaging findings．The CT imaging is the first choice of imaging method to diagnose intraluminal thrombus．

Aneurysms;Intraluminal thrombus;CT

R814.42

A

1672-6170(2017)04-0206-03

2017-03-13;

2017-05-24)