貴照旺，魏旭鳳，牛明了，閆利君，張 瑩

（1.河南省濮陽市中醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 4570000；2.河南省中醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450000）

中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺療效觀察

貴照旺1，魏旭鳳1，牛明了2，閆利君1，張 瑩1

（1.河南省濮陽市中醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 4570000；2.河南省中醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450000）

目的：觀察中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法：98例隨機(jī)分為兩組各49例。對(duì)照組用高位掛線低位切開術(shù)治療，觀察組用中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療，比較兩組療效、愈合情況及肛門功能。結(jié)果：創(chuàng)口愈合時(shí)、術(shù)后6個(gè)月Wexner肛門失禁評(píng)分觀察組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），創(chuàng)面面積、瘢痕面積觀察組小于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間及愈合時(shí)間觀察組短于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，肛門內(nèi)20mm及30mm處壓力觀察組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺療效確切，且可減輕痛苦，維持術(shù)后肛管直腸收縮壓，減少肛門功能損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于高位掛線低位切開術(shù)。

高位復(fù)雜性肛瘺；中藥藥線拖線；橡皮筋虛掛線

肛瘺是肛腸科常見疾病之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率約3.6%，其中約5%～10%為高位復(fù)雜性肛瘺［1］。各類手術(shù)是高位復(fù)雜性肛瘺最主要的治療手段，但因其病灶廣、治療難、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多而被公認(rèn)為“難治性肛瘺”，尤其如何在去除病灶的同時(shí)保留括約肌功能成為近年來臨床研究及治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)［2］。我院肛腸科采用中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床療效優(yōu)勢(shì)明顯，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共98例，均為2013年4月至2016年4月我院肛腸科收治的所有高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男38例，女11例；年齡19～59歲，平均（37.5±4.7）歲；病程0.6～3.1年，平均（1.4±0.3）年；瘺管數(shù)量為2個(gè)者39例、大于等于3個(gè)10例。觀察組男40例，女9例；年齡21～56歲，平均（36.9±4.5）歲；病程0.9～3.3年，平均（1.5±0.4）年；瘺管數(shù)量為2個(gè)37例、大于等于3個(gè)12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)肛腸病學(xué)》［3］擬定；②中醫(yī)辨病標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘺管外口距肛緣大于等于5 cm；③經(jīng)肛周MRI或彩超確診；④年齡18～60歲；⑤首次選擇手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①克羅恩病、結(jié)核等誘發(fā)的肛瘺；②選擇術(shù)式不符合本研究觀察術(shù)式；③過敏體質(zhì)；④肛周皮膚破潰或者有皮膚疾??；⑤妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組均在硬膜外麻醉后取截石位、局部常規(guī)消毒后行手術(shù)治療。

對(duì)照組：行高位掛線低位切開術(shù)。自瘺管外口探入球頭銀絲探針，沿其走向切開肛管直腸環(huán)以下瘺管，并徹底清除炎性組織及腐肉，外部不良組織，至創(chuàng)面新鮮無硬結(jié)后以探針尋找內(nèi)口，對(duì)肛管直腸環(huán)上端瘺管用橡皮筋高位掛線，然后以探針將橡皮筋自內(nèi)口引出，以醫(yī)用7號(hào)絲線結(jié)扎，橡皮筋引流，支管、潛腔均切開引流，術(shù)后早晚或便后清潔換藥，日2次，竇道縮小后將橡皮筋抽出以消毒凡士林紗條填塞創(chuàng)口［5］。

觀察組：行中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療。藥用丹參、黃柏、制沒藥、制乳香、白及、鍛石膏、珍珠粉、血竭、輕粉、冰片各取適量烘干粉碎，過120目篩后以9︰9︰9︰9︰3︰3︰3︰1︰1︰1比例混合，取混合藥粉96g，加入300mL生理鹽水混合，將7號(hào)醫(yī)用絲線浸泡至少72h后制備為中藥藥線，臨用前1日根據(jù)預(yù)計(jì)使用量取出消毒備用。術(shù)中先以球頭銀絲探針探入，在瘺管外口及肛緣處間隔1cm以上各切開一喇叭形切口，直徑以1.5cm為佳，探針自肛緣處切口探出，再以第2根球頭銀絲探針自肛緣處切口向上探查內(nèi)口，直腸環(huán)以下的瘺管切開引流，肛管直腸環(huán)以上的瘺管先清除炎性組織及腐肉，再分別結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜，用探針將橡皮筋自內(nèi)口引出，保持橡皮筋松弛，以橡皮筋可自由活動(dòng)為度，固定斷端［6］。瘺管外口及肛緣處切口之間的瘺管先清除炎性組織及腐肉，然后將8～15股制備的中藥藥線兩端打結(jié)后引入管腔，保持其松弛狀態(tài)，其它瘺道支管探清后于末端切口，在切口及外口之間亦給予中藥藥線拖線。術(shù)后處理同對(duì)照組。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。治愈：癥狀、體征均消失，創(chuàng)口愈合良好。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，傷口愈合。無效：癥狀及體征無變化。

肛門失禁評(píng)分。分別于手術(shù)前、創(chuàng)口愈合時(shí)、術(shù)后6個(gè)月采用Wexner肛門失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，最高分20分，分?jǐn)?shù)越高，肛門失禁越嚴(yán)重［7］。

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后對(duì)兩組創(chuàng)面面積、瘢痕面積、住院時(shí)間及愈合時(shí)間分別統(tǒng)計(jì)。

肛管直腸壓力。使用高精度測(cè)壓導(dǎo)管于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月檢查測(cè)定肛門內(nèi)20mm及30mm處的收縮壓。

采用SPSSl9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組療效及復(fù)發(fā)比較見表1。

表1 兩組療效及復(fù)發(fā)比較 例（%）

兩組Wexner評(píng)分比較見表2。

表2 兩組Wexner評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組Wexner評(píng)分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別n術(shù)前創(chuàng)口愈合時(shí)術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組491.63±1.067.86±1.435.97±1.26觀察組491.71±1.124.08±1.39△2.09±1.17△

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s ）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

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兩組肛管直腸壓力比較見表4。

表4 兩組肛管直腸壓力比較 （mmHg，±s）

表4 兩組肛管直腸壓力比較 （mmHg，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，△P＜0.05。

組別n肛門內(nèi)20mm肛門內(nèi)30mm術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組49191.17±37.86136.47±38.17*183.53±33.47129.82±35.57*觀察組49193.26±38.91179.83±39.46*△185.18±34.14172.82±35.73*△

5 討 論

高位復(fù)雜性肛瘺是指瘺管和外口超過兩個(gè)、且內(nèi)口位置高、管腔重疊多層、彎曲通連、呈潛行蜂窩狀管道的肛瘺，其根治需手術(shù)治療，但由于病灶形態(tài)各異，且主管腔多深及肛管直腸環(huán)，一旦損傷肛門括約功能易導(dǎo)致肛門失禁、狹窄、畸形等并發(fā)癥，因此，近年來各類括約肌保留術(shù)式成為其臨床治療的常用術(shù)式［8］。目前臨床治療高位復(fù)雜性肛瘺都以消除病灶、通暢引流的同時(shí)減少或避免肛門功能損傷為目標(biāo)［2］，最為常用的術(shù)式為高位掛線低位切開術(shù)，即高位、低位瘺道分別給予掛線、切開，其可減輕單純掛線的疼痛程度及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也能減輕全部切開導(dǎo)致的肛門失禁，但高位掛線的橡皮筋可能導(dǎo)致較大空腔形成假性愈合，低位切開創(chuàng)面較大，瘢痕組織面積大、愈合緩慢，進(jìn)而誘發(fā)并發(fā)癥［9］。

我院肛腸科近年來對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺采用中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療，基于隧道式拖線術(shù)及掛線療法改進(jìn)而來。高位瘺管采用橡皮筋虛掛線，不切斷所掛組織，可對(duì)瘺管炎性組織及腐敗物進(jìn)行持續(xù)引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，減少假腔形成；低位瘺管管腔采用隧道式拖線術(shù)，對(duì)皮膚及周圍組織破壞較少，可維持肛門的正常生理功能［10］。丹參、黃柏、制沒藥、制乳香、白及、煅石膏、珍珠粉、血竭、輕粉、冰片等具有活血止痛、收濕斂瘡、去腐生肌之效，以手術(shù)絲線在其藥液中浸泡后藥液在絲線上分布更為均勻，根據(jù)管腔直徑及患者個(gè)體情況選擇藥線股數(shù)，可一定程度上控制藥物劑量，避免邪毒未盡或腐蝕好肉等弊端［11］。

研究結(jié)果顯示，兩組治愈率、復(fù)發(fā)率相近，而觀察組Wexner肛門失禁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，創(chuàng)面面積、瘢痕面積小于對(duì)照組，住院時(shí)間及愈合時(shí)間等亦短于對(duì)照組，說明中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺療效較好，且可減輕痛苦，減少肛門功能損傷。肛管直腸收縮壓取決于外括約肌和盆底肌的收縮力，肛瘺手術(shù)中不可避免的損傷局部肌肉，會(huì)造成肛管直腸收縮壓下降，故是否可以良好維持術(shù)后肛管直腸收縮壓取決于術(shù)中對(duì)瘺管局部肌肉的保護(hù)［12］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組肛門內(nèi)20mm及30mm處收縮壓均明顯高于對(duì)照組，而對(duì)照組明顯低于本組術(shù)前，說明中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線對(duì)瘺管局部肌肉損傷較小，可維持術(shù)后肛管直腸收縮壓，進(jìn)而保護(hù)肛門功能。

總之，中藥藥線拖線聯(lián)合橡皮筋虛掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺療效確切，且可減輕痛苦，維持術(shù)后肛管直腸收縮壓，減少肛門功能損傷，臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于高位掛線低位切開術(shù)。

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1004-2814（2017）06-0720-02

2017-02-03