馮桂平，包 晗，李如玉

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網(wǎng)絡(luò)化視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式研究
——基于大連市沙河口區(qū)中山公園街道的案例分析

馮桂平*，包 晗，李如玉

面對我國人口老齡化日益加劇的趨勢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式為我國現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)問題提供了一個科學(xué)合理的解決途徑。本文基于網(wǎng)絡(luò)化治理理論框架，從網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)、類型、結(jié)構(gòu)、發(fā)起、運行和網(wǎng)絡(luò)效果及價值分析等方面深入分析了大連市沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式，在透視和剖析現(xiàn)實問題的基礎(chǔ)上，提出了應(yīng)通過政府引導(dǎo)多元主體提供養(yǎng)老服務(wù)，各主體間加強信息溝通避免資源浪費，培育專業(yè)養(yǎng)護人才、提升行業(yè)水平等方式構(gòu)建和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。

社區(qū)養(yǎng)老；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；網(wǎng)絡(luò)化治理；大連市沙河口區(qū)

馮桂平，包晗，李如玉.網(wǎng)絡(luò)化視角下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式研究——基于大連市沙河口區(qū)中山公園街道的案例分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24)：2955-2960.[www.chinagp.net]

FENG G P,BAO H,LI R Y.Research on the mode of community-based care with combination of medical service and endowment service under network governance——a case study of Zhongshan Park Street in Shahekou District of Dalian City[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：2955-2960.

人口老齡化問題已成為一個席卷全球的社會事實，中國自進入老齡化社會以來，老齡人口數(shù)量急速增長。全國老齡工作委員會辦公室2013年發(fā)布首部老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的藍(lán)皮書——《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》指出：我國老年人口數(shù)量將突破2億大關(guān)[1]。隨著“銀發(fā)浪潮”的來臨，養(yǎng)老形勢日益嚴(yán)峻。

現(xiàn)階段我國養(yǎng)老服務(wù)模式可歸納為機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老3種模式。養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療水平低、老年人風(fēng)險回避心理導(dǎo)致機構(gòu)養(yǎng)老的市場涵蓋人群結(jié)構(gòu)性失衡；老年患者恢復(fù)期長，造成“押床”的現(xiàn)象，浪費醫(yī)療資源。基于人們對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生的綜合需求，國務(wù)院在《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》(國發(fā)〔2011〕28號)中提出推進養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，以應(yīng)對社會老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需求[2]。然而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老準(zhǔn)入門檻高、收費貴，使得許多老年人望而卻步，且隨著“四二一”家庭結(jié)構(gòu)普遍發(fā)展，中年人難以完全承擔(dān)供養(yǎng)老年人的重任，養(yǎng)老服務(wù)供不應(yīng)求的現(xiàn)象亟待解決，機構(gòu)養(yǎng)老模式受到嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我國政府于1987年開始倡導(dǎo)社區(qū)服務(wù)，北京、上海、天津、廣州等早于全國其他城市，率先嘗試在老齡化社會中實施社區(qū)養(yǎng)老，并積累了一定的經(jīng)驗[3]。政府把養(yǎng)老工作重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)，提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與傳統(tǒng)的社區(qū)養(yǎng)老模式相結(jié)合。

本文對目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的理論和實踐進行總結(jié)，嘗試將公共服務(wù)供給的新思路——網(wǎng)絡(luò)化治理理論應(yīng)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，靜態(tài)、動態(tài)研究相結(jié)合，多視角、多層次地分析如何構(gòu)建我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化治理模式，并用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化治理理論分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢，即將不同的主體和資源整合起來以解除某一部門不能獨立解除的困境，理順養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間的關(guān)系，理順政府、企業(yè)、非政府組織在服務(wù)供給中的關(guān)系。以大連市沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式為例，分析問題，提出解決對策，以期為基層政府的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)提供借鑒。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與網(wǎng)絡(luò)化治理理論

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)概述 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指集醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源于一體，最大化利用社會資源，其中“醫(yī)”即醫(yī)療服務(wù)，具體指身體檢查和咨詢服務(wù)、疾病治療和護理服務(wù)、大病康復(fù)和臨終關(guān)懷服務(wù)等，“養(yǎng)”即傳統(tǒng)的生活照護服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式突破傳統(tǒng)模式下二者分離的狀態(tài)，展現(xiàn)出許多新特色，首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式能有效改善目前以機構(gòu)養(yǎng)老為主、無法滿足養(yǎng)老需求的現(xiàn)狀；其次，以社區(qū)為依托的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式降低了準(zhǔn)入門檻，收費標(biāo)準(zhǔn)相對較低，能夠滿足大多數(shù)老年人醫(yī)療養(yǎng)老的綜合性需求，為老年人提供便捷、準(zhǔn)時、高效的醫(yī)療服務(wù)和全方位的生活照料服務(wù)，真正做到老有所養(yǎng)、老有所依[4]。

所謂社區(qū)養(yǎng)老是指以家庭為基本單位，以社區(qū)為主要載體，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為服務(wù)形式，讓老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中享受日間照顧、日常護理、家政服務(wù)和精神慰藉等全方面服務(wù)的養(yǎng)老模式。社區(qū)養(yǎng)老彌補了傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的不足，二者的結(jié)合點是政府積極提倡的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式[5]。

1.2 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的理論和實踐 西方發(fā)達(dá)國家的社區(qū)已發(fā)展上百年，其在緩解人口老齡化問題上有許多頗有成效的做法，尤其是在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給和管理方面積累了豐富的實踐和理論經(jīng)驗。西方發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)模式大致經(jīng)歷了“家庭照護→機構(gòu)照護→去機構(gòu)化→社區(qū)照護”的發(fā)展歷程。在日本，綜合社區(qū)服務(wù)模式已被引入公眾長期護理保險(LTCI)系統(tǒng)，以幫助老年人實現(xiàn)就地養(yǎng)老；英國以非政府組織為主導(dǎo)提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)；美國主要通過社會中介組織來提供和管理社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，其強調(diào)以人為本，以簽訂正式協(xié)議或非正式的家庭社區(qū)協(xié)作方式來提供就地養(yǎng)老服務(wù)，促進當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展[6]。

目前，在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)[7]、《國家發(fā)展改革委辦公廳 民政部辦公廳 全國老齡辦綜合部關(guān)于進一步做好養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展有關(guān)工作的通知》(發(fā)改辦社會[2015]992號)[8]等綱領(lǐng)性文件的指導(dǎo)下，國內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)初步發(fā)展。我國學(xué)者肖伊雪等[9]認(rèn)為在養(yǎng)老服務(wù)社會化的過程中，各主體打破單一獨立的局面，政府、市場、非營利組織、社區(qū)等多元主體協(xié)同合作、承擔(dān)不同的職責(zé)，同時還對各主體在養(yǎng)老服務(wù)中的責(zé)任進行了詳細(xì)的分析和闡述。董紅亞[10]從系統(tǒng)論角度重構(gòu)我國養(yǎng)老服務(wù)體系，揭示照護是服務(wù)的核心，社區(qū)是照護開展的平臺。我國東部發(fā)達(dá)省份率先學(xué)習(xí)西方社區(qū)的照顧理念，推進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，北京、上海、天津、青島、大連、廈門等地在實踐中創(chuàng)造了許多獨具地方特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式。

1.3 公共服務(wù)供給新途徑——網(wǎng)絡(luò)化治理 網(wǎng)絡(luò)化治理理論最先是由美國學(xué)者Stephen Goldsmith和William D.Eggers于2004年在《網(wǎng)絡(luò)化治理：公共部門的新形態(tài)》一書中提出的[11]。在中國，陳振明[12]早在2003年就提出公共部門的網(wǎng)絡(luò)化治理是指“為了實現(xiàn)與增進公共利益，政府部門和非政府部門(私人部門、第三部門和公民個人)等眾多公共行動主體彼此合作，在相互依存的環(huán)境中分享公共權(quán)力，共同管理公共事務(wù)的過程”。上述觀點近年來得到國內(nèi)許多學(xué)者的認(rèn)同和引用，賽明明[13]把網(wǎng)絡(luò)化治理理解為公共行政在面對公共服務(wù)提供中存在的政府、市場和志愿失靈時產(chǎn)生的新的治理模式，將公私合作特性與充沛的網(wǎng)絡(luò)管理能力結(jié)合起來，然后再利用技術(shù)將網(wǎng)絡(luò)連接到一起，并在服務(wù)運行方案中給予公民更多的選擇權(quán)。劉波等[11]發(fā)現(xiàn)我國地方政府有關(guān)網(wǎng)絡(luò)化治理已經(jīng)走在理論研究之前，地方政府在眾多領(lǐng)域的治理實踐中呈現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)化治理形式，但卻未形成完整的分析范式，其以網(wǎng)絡(luò)化治理動靜態(tài)結(jié)合分析為主線，歸納出包含6個階段的網(wǎng)絡(luò)化治理分析范式(見圖1)。

圖1 地方政府的網(wǎng)絡(luò)化治理案例分析范式圖

Figure 1 A diagram of local government′s network governance paradigm in case analysis

網(wǎng)絡(luò)化治理源自當(dāng)今社會錯綜復(fù)雜的治理環(huán)境以及日益豐富的公共服務(wù)需求，其以實現(xiàn)共同利益為目的，堅持治理過程中的多元主體共同參與和主體間分權(quán)平衡的理念，因此具有較高的應(yīng)用價值和實踐意義。

本研究借鑒劉波等[11]的網(wǎng)絡(luò)化治理分析框架，從動靜態(tài)結(jié)合的角度解析大連市沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，分析其網(wǎng)絡(luò)化治理任務(wù)是否完成，網(wǎng)絡(luò)中各成員是否實現(xiàn)其目標(biāo)，各主體的協(xié)同行為是否達(dá)到“1+1>2”的效果，網(wǎng)絡(luò)價值是否得以提升，從而發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化治理過程中的不足，并分析其原因，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供建議。

2 大連市沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)分析

2.1 案例概述 大連市政府自步入21世紀(jì)以來,積極探索養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，并于2002年起開辦社區(qū)居家養(yǎng)老院。沙河口區(qū)民權(quán)街道(2003年底并入中山公園街道)原有60歲以上老年人9 700余人，占街道人口總數(shù)的12%，獨特的人口結(jié)構(gòu)特點使其成為大連市首批社區(qū)居家養(yǎng)老院試點單位。

建立社區(qū)居家養(yǎng)老院，關(guān)鍵在于有充足的資金保障。2002年9月，在沙河口區(qū)民政局的支持下，街道創(chuàng)立慈善基金會，向轄區(qū)內(nèi)單位和個人籌集資金。沙河口區(qū)政府向基金會財政投入5萬元，轄區(qū)內(nèi)68個單位共募集資金15.8萬元，充足的資金為社區(qū)居家養(yǎng)老院的建立打下了堅實基礎(chǔ)。與此同時，街道還選出73名下崗女工對其進行老年人日常護理方面的培訓(xùn)。此外，為了健全社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，街道在區(qū)政府的搭橋下與轄區(qū)內(nèi)幾家醫(yī)院先后建立了正式或非正式的聯(lián)系，一個適合我國國情的社區(qū)養(yǎng)老模式開始運行。

2016年，沙河口區(qū)政府出臺《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心社會化運營實施細(xì)則》[14]。大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司成立于2015年1月，是一家專門從事健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和服務(wù)的公司。2016年6月，中山公園街道貫徹落實上級文件精神，街道辦事處采取統(tǒng)籌集中、盤活存量、調(diào)整置換的方式與該公司簽訂運營管理委托協(xié)議，將原來的社區(qū)居家養(yǎng)老院改造升級為大連市第一家社會化運營的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)——麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心。8月，這家社會化運營的麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心開張，大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司依托中山公園街道養(yǎng)老服務(wù)中心提供養(yǎng)老服務(wù)，并負(fù)責(zé)運營和管理。重新開張的養(yǎng)老服務(wù)中心一樓新置了多種理療和保健設(shè)施，由主任醫(yī)師為轄區(qū)老年居民進行定期問診、健康體檢，舉辦保健講座等。二樓日間照料室現(xiàn)有床位50張，具備承擔(dān)部分輕度失能、失智老年人照料的職能，同時可提供康復(fù)訓(xùn)練、陪同就醫(yī)、精神慰藉等專業(yè)化服務(wù)。三樓為轄區(qū)老年人提供多種多樣的文娛活動設(shè)施。

麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心充分利用原社區(qū)居家養(yǎng)老院的服務(wù)設(shè)施，有良好的社會群眾基礎(chǔ)。由企業(yè)投資、改造、運營，通過分析服務(wù)對象及其需求，提供有針對性的專業(yè)化服務(wù)，進一步豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)功能，為街道老年人養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供空間，輻射全市，推動大連市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的社會化運營。

2.2 網(wǎng)絡(luò)化治理視角下的沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)化治理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是以社區(qū)為開展平臺，使非政府組織、企業(yè)、公民個人等多元主體與政府協(xié)同合作，制訂規(guī)則、籌集資金、開展服務(wù)，以增進公共價值和共同利益。本研究應(yīng)用劉波等[11]的網(wǎng)絡(luò)化治理理論框架，從網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)、類型、結(jié)構(gòu)的靜態(tài)角度，網(wǎng)絡(luò)發(fā)起和運行、網(wǎng)絡(luò)效果及價值的動態(tài)角度，透視和剖析沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，并總結(jié)經(jīng)驗，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供參考。

2.2.1 網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)

2.2.1.1 環(huán)境基礎(chǔ) 我國具有老齡人口基數(shù)大、老齡化趨勢發(fā)展迅速、未富先老的特點。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能較好地契合老年人長期的生活習(xí)慣，緩解養(yǎng)老資源供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，因此被認(rèn)為是解決我國目前養(yǎng)老問題的最佳路徑。2005年，民政部啟動了養(yǎng)老服務(wù)社會化活動，提出解決養(yǎng)老問題的新思路[11]，推進我國福利事業(yè)由補缺型向適度普惠型轉(zhuǎn)變。2006年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》(國辦發(fā)〔2006〕6號)[15]，隨后各地方政府也出臺相關(guān)的政策和措施。大連市政府于2010年出臺《大連市城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)發(fā)展三年規(guī)劃》，中山公園街道在市政府的要求下和區(qū)政府的大力支持下蓬勃開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)[16]。

2.2.1.2 主體基礎(chǔ) 沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體現(xiàn)了鮮明的多主體合作共治的特點。(1)政府層面：區(qū)民政局在網(wǎng)絡(luò)發(fā)起、形成和運行過程中提供了政策支持和制度保障，提供部分硬件和軟件設(shè)施以及資金幫助。(2)街道養(yǎng)老管理服務(wù)中心層面：中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的開展主要依托服務(wù)站和服務(wù)中心，負(fù)責(zé)養(yǎng)護人員的確認(rèn)和培訓(xùn)、養(yǎng)護關(guān)系的確立和協(xié)調(diào)等，并成立專門的慈善基金會向轄區(qū)單位和個人籌資。(3)服務(wù)對象層面：街道根據(jù)老年人的實際情況將老年人區(qū)分為無償、低償和有償3種，政府的補貼主要針對于“三無”老年人和生活不能自理的老年人，補貼也區(qū)分為100、200、300元不等。(4)保障和監(jiān)督機構(gòu)層面：街道成立專門的保障委員會和監(jiān)督委員會，分別履行為老年人提供完善的醫(yī)療服務(wù)保障、監(jiān)督及反饋服務(wù)人員的工作的職責(zé)。(5)企業(yè)和社會層面：養(yǎng)老服務(wù)中心與大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司簽訂運營管理委托協(xié)議，由大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司提供養(yǎng)老服務(wù)，并負(fù)責(zé)運營和管理；此外，與眾多社會組織建立非正式的聯(lián)系，引入志愿者以豐富養(yǎng)老服務(wù)形式和內(nèi)容。

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)類型 沙河口區(qū)中山公園街道養(yǎng)老服務(wù)中心成立之初，作為首個試點的養(yǎng)老服務(wù)中心，沙河口區(qū)政府積極擔(dān)當(dāng)了養(yǎng)老服務(wù)工作的發(fā)起者和規(guī)劃者。主要體現(xiàn)在兩個方面：首先是政府財政支出最初用于服務(wù)中心的開辦、基礎(chǔ)設(shè)施的購買和部分老年人的養(yǎng)老補貼，區(qū)政府還出臺了具體的補貼辦法；其次是沙河口區(qū)民政局專門成立了社區(qū)養(yǎng)老管理辦公室，整體指揮養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化治理類型屬于政府主導(dǎo)型治理網(wǎng)絡(luò)。

2.2.3 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu) 網(wǎng)絡(luò)化治理的主體是網(wǎng)絡(luò)治理的節(jié)點，也就是網(wǎng)絡(luò)化治理研究的基本單位[11]。從沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老案例的實際情況出發(fā)，沙河口區(qū)民政局處于網(wǎng)絡(luò)化治理的中心位置，是連接街道養(yǎng)老管理服務(wù)中心、保障委員會、監(jiān)督委員會、服務(wù)人員、服務(wù)對象、企事業(yè)單位和其他社會組織的關(guān)鍵節(jié)點，影響著整個網(wǎng)絡(luò)化治理的效果，決定著提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。各網(wǎng)絡(luò)主體間的關(guān)系見圖2。

2.2.4 網(wǎng)絡(luò)發(fā)起和運行 沙河口區(qū)民政局發(fā)揮主導(dǎo)作用，主要負(fù)責(zé)制定管理制度、動員社會力量、籌集資金以及資格審批；街道養(yǎng)老管理服務(wù)中心具體執(zhí)行，負(fù)責(zé)服務(wù)人員培訓(xùn)、養(yǎng)護關(guān)系協(xié)調(diào)、管理《老年人健康檔案》、提供24 h呼叫服務(wù)等；保障委員會和監(jiān)督委員會從保障運行和監(jiān)督評價兩方面完善網(wǎng)絡(luò)化體系的運行；社會組織以中介機構(gòu)的身份整合政府、企業(yè)、非政府組織、公民個人等多方資源，為企業(yè)和個人實現(xiàn)共同目標(biāo)創(chuàng)造機遇；企業(yè)以投標(biāo)競標(biāo)的方式參與其中，以其優(yōu)越的技術(shù)條件和資金來源成為其他組織的穩(wěn)定補充者，沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務(wù)中心與大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司合作成立麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心(亦稱沙河口區(qū)中山公園街道養(yǎng)老服務(wù)中心)，同時有606家合作服務(wù)商；服務(wù)人員則將養(yǎng)老服務(wù)直接輸送至服務(wù)對象，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議書。

圖2 大連市沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系

Figure 2 The mode of community-based care with combination of medical and nursing service of Zhongshan Park Street in Shahekou District of Dalian City

2.2.5 網(wǎng)絡(luò)效果及價值 沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)服務(wù)中心由麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)運營和管理，在網(wǎng)絡(luò)化治理過程中實現(xiàn)了服務(wù)功能由單一向多樣化的轉(zhuǎn)變,由“單打獨斗”的養(yǎng)老模式向資源補充、合作共享模式的轉(zhuǎn)變,由政府完全掌控養(yǎng)老服務(wù)向社會資源融入養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)變，形成了以社區(qū)為依托、以專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為導(dǎo)向的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系。街道竭力協(xié)調(diào)完善服務(wù)中心各項功能，進一步豐富社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，基本形成了一樓理療保健、定期問診、健康體檢、養(yǎng)生課堂，二樓日常照護、康復(fù)訓(xùn)練、陪同就醫(yī)、精神慰藉，三樓文娛服務(wù)的功能格局。麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心已有606家合作服務(wù)商，網(wǎng)絡(luò)化治理中各主體相互聯(lián)結(jié)、相互支持，為老年人提供內(nèi)容多樣的養(yǎng)老服務(wù)，增進公共價值。

沙河口區(qū)以基層政府為主導(dǎo)，采用多主體的網(wǎng)絡(luò)化治理模式提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，促進該區(qū)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的全面提升，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的穩(wěn)步快速發(fā)展推動了沙河口區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)供給方式的轉(zhuǎn)變，逐步形成了主體多元化、對象開放化、內(nèi)容多樣化的養(yǎng)老新格局。沙河口區(qū)政府2016年頒布的《社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心社會化運營實施細(xì)則》指出，截至2016年年底，沙河口區(qū)將完成原18家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的改造和升級，引入社會資本，實現(xiàn)社會化運營管理[14]。全區(qū)現(xiàn)有的57家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，未來2～3年也將全部完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的運行。

用網(wǎng)絡(luò)化理論解決養(yǎng)老服務(wù)供給問題，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，有利于建設(shè)服務(wù)型政府。引入多元主體共同治理能夠使資源利用效率最大化，增進公共價值和共同利益，同時為大連市乃至全國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的改革和發(fā)展提供借鑒。

3 大連市沙河口區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老存在的問題

近年來大連市通過政府加大財政投入，社會資本融入，社區(qū)整合各類資源、引入志愿者等方式，使養(yǎng)老服務(wù)的供給已從傳統(tǒng)的單一主體控制向邏輯化網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)變，政府、企業(yè)、非政府組織以及居民個人均處于網(wǎng)絡(luò)中的某個連接點，各點相互聯(lián)結(jié)、相互依賴、相互支持。然而由于缺乏專業(yè)的服務(wù)團隊以及社區(qū)實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的有限性，社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量始終難以滿足需求，大連市沙河口區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在網(wǎng)絡(luò)化治理過程中仍存在許多問題。

3.1 政府職能演變，網(wǎng)絡(luò)中心性問題 網(wǎng)絡(luò)化是指網(wǎng)絡(luò)中的主體承擔(dān)各自的社會職能，并通過職能的轉(zhuǎn)變和互補形成的關(guān)系格局。如果網(wǎng)絡(luò)化治理的主體過多則會導(dǎo)致職責(zé)不清、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)矛盾，因此需要一個具有權(quán)威性的組織來擔(dān)當(dāng)網(wǎng)絡(luò)化治理中心。在中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展過程中，沙河口區(qū)政府發(fā)揮主導(dǎo)性作用，始終堅持以制度建設(shè)、統(tǒng)籌規(guī)劃、財政撥款的方式進行引導(dǎo)。然而，隨著社會的轉(zhuǎn)型，其公共服務(wù)職能也在演變，網(wǎng)絡(luò)中心性體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)化治理的能力和水平上。政府引入企業(yè)和其他社會組織的招標(biāo)競標(biāo)方式單一，在“搭橋”的職責(zé)中有缺位現(xiàn)象，并且在保障和監(jiān)督方面依舊沿用原社區(qū)家庭養(yǎng)老院的保障委員會和監(jiān)督委員會，保障和監(jiān)督評價機制不夠健全，對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管力度不足，而政府的中心性發(fā)揮不足則導(dǎo)致各行動主體由于缺乏整合機制、行動過于碎片化的異質(zhì)問題產(chǎn)生服務(wù)供給的缺失。

3.2 主體職責(zé)不清，網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性問題 政府、市場和社會組織在多元主體共治過程中有相對一致的目的導(dǎo)向，共同的治理目標(biāo)和使命使其邊界模糊、職責(zé)不清。新制度主義認(rèn)為組織間的相互學(xué)習(xí)容易造成組織的同質(zhì)性[17]。中山公園街道與大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司簽訂運營管理委托協(xié)議，麥芽糖歡樂營老年社區(qū)服務(wù)中心依托中山公園街道養(yǎng)老服務(wù)中心開展養(yǎng)老服務(wù)，并負(fù)責(zé)具體的運營和管理。新成立的機構(gòu)建立在原機構(gòu)的人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，受其傳統(tǒng)因素影響，在養(yǎng)老服務(wù)的供給中兩機構(gòu)相互依托易產(chǎn)生權(quán)責(zé)不清、職能越位或缺失現(xiàn)象。同質(zhì)性問題產(chǎn)生的重復(fù)服務(wù)，造成資源浪費、成本提升。所以，保持組織的相對獨立性，保持各自的服務(wù)特色，防止組織間的同質(zhì)化發(fā)展在網(wǎng)絡(luò)化治理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)過程中同樣需要關(guān)注。

3.3 養(yǎng)護人員流失，網(wǎng)絡(luò)主體缺失問題 養(yǎng)護人員收入較低，大部分收入來源于傭金，政府雖按照一定的標(biāo)準(zhǔn)補貼，但是補貼相對較少，養(yǎng)護人員的工資難以維持日常開支。據(jù)了解大連地區(qū)僅大連職業(yè)技術(shù)學(xué)院一家高等職業(yè)院校開設(shè)養(yǎng)老護理專業(yè)，專業(yè)型人才嚴(yán)重缺失。沙河口區(qū)中山公園街道養(yǎng)老服務(wù)中心現(xiàn)有的養(yǎng)護人員多為退休下崗再就業(yè)職工，僅通過簡單的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性，與大連麥芽糖養(yǎng)老服務(wù)有限公司簽約后，養(yǎng)護人員的數(shù)量有了一定的提升，但也遠(yuǎn)達(dá)不到1名養(yǎng)護人員與1～2名老年人組成1個基本單位的比例要求。此外，服務(wù)人員受個人心理以及社會認(rèn)同的影響，個人的職業(yè)價值未在工作中得到充分的肯定和體現(xiàn)，原本就供不應(yīng)求的人才也大量流失。

4 推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老的思考和建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式尚處在起步階段，試點和發(fā)展過程中均存在許多問題，必須立足我國國情和社會現(xiàn)實狀況，積極探索出符合我國社會發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)新途徑。在沙河口區(qū)中山公園街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式呈現(xiàn)的優(yōu)勢和不足的基礎(chǔ)上，筆者為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)化治理模式提出一些建議。

4.1 強化政府引導(dǎo)，多元主體共治 養(yǎng)老服務(wù)具有典型的公共產(chǎn)品和服務(wù)的特征，政府是公共產(chǎn)品和服務(wù)的主要提供者，所以政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化治理過程中的特殊地位和獨特作用不可忽視。從網(wǎng)絡(luò)的發(fā)起到網(wǎng)絡(luò)的整體運行以及評估網(wǎng)絡(luò)實施的效果，政府均應(yīng)起主導(dǎo)作用，強化自身在引導(dǎo)多元主體網(wǎng)絡(luò)化共治方面的職能，在治理中起到“搭橋”的作用，做到向非營利組織購買養(yǎng)老服務(wù)，通過簽訂合同等方式委托“代理商”提供養(yǎng)老服務(wù)。在此基礎(chǔ)上政府還需規(guī)范正式的招標(biāo)競標(biāo)程序，并對服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，強化引導(dǎo)、聯(lián)動各方樹立為人民服務(wù)的良好形象，同時也樹立權(quán)威和公信力。在構(gòu)建養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)中，多元主體在政府的引導(dǎo)下實現(xiàn)共治，在協(xié)同合作中協(xié)調(diào)、明確各方責(zé)任，各組織在服務(wù)供給中保持自身特色，防止因越位而產(chǎn)生的組織同質(zhì)化，尤其是非政府組織需維護社會公益目標(biāo)的底線，避免行政化和商業(yè)化發(fā)展。以政府為主導(dǎo)，通過多元主體參與共治的治理格局是今后解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)困境、緩解人口老齡化危機的重要途徑。

4.2 加強資源整合，保證信息暢通 當(dāng)今世界是一個信息化的互聯(lián)網(wǎng)時代，是數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確、高效傳遞的時代，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)依靠其多元主體共治實現(xiàn)多個主體間相互聯(lián)系。信息暢通的途徑即是通過互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)字化支撐，首先要做到現(xiàn)有資源的整合，一是服務(wù)機構(gòu)資源的整合，對區(qū)域內(nèi)所有承擔(dān)日間照料、醫(yī)療衛(wèi)生、精神慰藉等養(yǎng)老服務(wù)功能的機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、準(zhǔn)入要求、服務(wù)隊伍、價格標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平、通訊方式等相關(guān)信息進行數(shù)據(jù)庫建設(shè)，以方便信息的查詢與及時共享。二是服務(wù)對象的信息整合，即關(guān)乎老年人的全部信息，最重要的是身體狀況和就診狀況，可以根據(jù)年齡分布、身體狀況、需求種類更細(xì)致地劃分等級，建立統(tǒng)一的服務(wù)等級體系。整合服務(wù)對象信息能夠簡化程序，提供更加快捷、熟練、精準(zhǔn)的服務(wù)。整合服務(wù)機構(gòu)資源能夠幫助各主體間相互配合、通過電子化平臺建立聯(lián)系，保證主體間的信息暢通?；ヂ?lián)網(wǎng)數(shù)字化平臺為網(wǎng)絡(luò)化治理社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供了技術(shù)支持，幫助實現(xiàn)更加全面、系統(tǒng)、科學(xué)、高效的運行模式。

4.3 培育專業(yè)人才，提升服務(wù)水平 中國的社會保障制度以及老年福利事業(yè)起步晚，發(fā)展相對滯后，護理人員的數(shù)量難以滿足養(yǎng)老服務(wù)需求，養(yǎng)護人員收入較低，受傳統(tǒng)觀念的影響相關(guān)建設(shè)嚴(yán)重缺失。因此，培育養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域?qū)I(yè)型人才、填補服務(wù)人員巨大缺口勢在必行。國家應(yīng)鼓勵專科類院校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)類專業(yè)；全市應(yīng)建立統(tǒng)一全面的培訓(xùn)機制，對在崗人員有科學(xué)合理的管理和規(guī)劃，充分調(diào)動服務(wù)人員的主動性和積極性；政府應(yīng)對各級別的服務(wù)人員進行評估，根據(jù)實際工作和服務(wù)對象反饋情況對服務(wù)人員實行區(qū)別化、層次化補貼政策，不斷摸索服務(wù)人員的管理制度和體系建設(shè)。

作者貢獻：馮桂平、包晗、李如玉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集和整理，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，論文修訂；馮桂平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Research on the Mode of Community-based Care with Combination of Medical Service and Endowment Service under Network Governance——a Case Study of Zhongshan Park Street in Shahekou District of Dalian City

FENGGui-ping*,BAOHan,LIRu-yu

DepartmentofPublicAdministration,CollegeofHumanities,DalianUniversityofTechnology,Dalian116024，China*Correspondingauthor:FENGGui-ping，Associateprofessor；E-mail：guiping.1971@163.com

Facing the increasing trend of population aging in China,the community pension service mode of combination of medical and nursing service provides a scientific and reasonable solution to the problem of providing service for the aged at the current stage.Based on the framework of network governance theory,this paper deeply analyzes the mode of community pension service of Zhongshan Park Street in Shahekou District of Dalian City from the network foundation,type,structure,initiation,operation,network effect and value analysis.On the basis of perspective and analysis of practical problems,it is suggested to provide the pension service by the multi subjects through the government guiding,to strengthen communication between each subject to avoid wasting resources,to cultivate professional nursing staffs,to build and improve the mode of community-based care with combination of medical service and endowment service through improving the profession level and other ways.

Community pension service;Combination of medical and nursing service;Network governance;Shahekou District of Dalian City

國家社科基金一般項目(16BGL147)——“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同發(fā)展的健康養(yǎng)老模式及路徑研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.004

2017-04-06；

2017-07-05)

116024遼寧省大連市，大連理工大學(xué)人文學(xué)部公共管理系

*通信作者：馮桂平，副教授；E-mail：guiping.1971@163.com