陳 純，張 勇，黃紹中，謝小平

?

·論著·

·數據研究分享·

2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者門診就診機構及費用分布的概況及分析

陳 純1*，張 勇2，黃紹中3，謝小平4

目的 應用大數據處理方法，分析2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門診就診流向，了解分級診療現狀，為推進分級診療制度提供參考。方法 2015年6月，從福建省醫(yī)療保險管理中心就醫(yī)數據庫中篩選2005-01-01至2014-12-31符合高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死、卒中診斷的患者共70 052例，提取這些患者所有門診記錄共15 468 958人次，導入Oracle數據庫形成數據庫文件，利用大數據處理工具對患者的就診機構相關情況進行分析。結果 (1)2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門診就診人次、門診費用的分布情況：三級醫(yī)院分別占52.87%、61.63%，二級醫(yī)院分別占26.26%、23.40%，一級醫(yī)院分別占20.87%、14.97%。(2)高血壓、糖尿病、血脂異常(以下簡稱“三高”)患者在一級醫(yī)院的就診人次自2008年開始上升，于2012年(血脂異常為2011年)達峰值，其后略有下調或持平；“三高”患者一級醫(yī)院門診費用也同步于2008年開始上升，至2012年(血脂異常為2011年)達頂峰，其后略有下調或持平。但一級醫(yī)院在就診人次及門診費用上的增長并未影響三級醫(yī)院的占比，反而是二級醫(yī)院的份額被壓縮。(3)2014年“三高”患者三級醫(yī)院次均門診費用是一級醫(yī)院的3.3～5.3倍。2014年高血壓患者各級醫(yī)院合計門診就診418 635人次(其中三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別占53.87%、25.54%、20.59%)，門診費用12 364 587元；如果按照2017年總門診就診人次與2014年一致、一級醫(yī)院門診就診人次達到65%的目標推算，則僅高血壓一項疾病的年節(jié)約費用就可達442余萬元；假使一級醫(yī)院的次均門診費用在2014年的基礎上增長50%，則年節(jié)約費用仍可達265余萬元。結論 現階段患者就診機構流向仍呈明顯的倒金字塔結構，采取有效措施促進患者流向次均就醫(yī)費用較低的一級醫(yī)院，切實落實分級診療制度，是減少心腦血管疾病門診費用的有效途徑。

心血管疾?。荒X血管障礙；分級診療；醫(yī)療保險；大數據；福建

陳純，張勇，黃紹中，等.2005—2014年福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者門診就診機構及費用分布的概況及分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(24):3008-3014.[www.chinagp.net]

CHEN C,ZHANG Y,HUANG S Z,et al.General situation and analysis on the distribution of outpatient service organization and cost in patients with cardio-cerebrovascular diseases covered by Fujian Provincial Health Insurance from 2005 to 2014[J].Chinese General Practice，2017，20(24):3008-3014.

分級診療是我國當前醫(yī)改的重要部分，2015年9月國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下簡稱“意見”)提出“以提高基層醫(yī)療服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口……逐步建立符合國情的分級診療制度”[1]，即診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，三級醫(yī)院主要提供疑難病、復雜病和急危重癥的診療服務，二級醫(yī)院則主要接收急重癥恢復期、穩(wěn)定期患者。分級診療制度為不同醫(yī)療機構設立明確的分工協(xié)作制度，將改善目前三級醫(yī)院人潮熙熙、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門庭寥落的現象，促進醫(yī)療資源利用效率的提高，同時降低疾病總支出[2]。

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱，泛指因高血壓、糖尿病、血脂升高等所致的心臟、腦缺血性或出血性疾病。心腦血管疾病是我國乃至全球排名首位的高發(fā)疾病，目前我國約有2.9億心腦血管疾病患者，且這一數據仍處于持續(xù)上升階段[3-4]。心腦血管疾病占據、消耗了大比重的醫(yī)療資源，是醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)保)的頭號支出，如何控制心腦血管疾病費用的快速增長、促進醫(yī)療資源的科學、高效利用，是醫(yī)保部門關注及工作的重點。

心腦血管疾病中高血壓、糖尿病、血脂異常等均為易診斷、治療方案明確、病情穩(wěn)定的慢性病，依照分級診療制度應納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診治范疇，而心肌梗死、卒中等急危重癥則主要由三級醫(yī)院診療。本課題收集2005—2014年福建

本研究創(chuàng)新點：

本文是福建省醫(yī)療保險協(xié)會基金項目——福建省直單位參保人群心血管疾病負擔及控費策略研究的部分研究成果，且利用福建省醫(yī)療保險管理中心就醫(yī)數據庫中的相關數據，于國內首次采用大數據處理方法，共納入7萬多名參保人員千萬級的就醫(yī)數據條，對近10年內福建省直單位參保人員心腦血管疾病的門診就診機構及費用的分布情況進行全面、高效率的調查與分析。本研究結果真實地反映了2005—2014年福建省直單位參保人員的心腦血管疾病的各級醫(yī)院就診情況及相應的醫(yī)療費用，并推算達到國務院設立的階段分級診療目標將對醫(yī)療費用產生的影響，為相關部門的工作總結及決策制定提供參考。

省直單位參保人群中心腦血管疾病人群的就診機構相關信息，了解患病人群的就診概況及與“意見”所設目標的差距，并分析落實分級診療制度將對疾病支出產生的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于福建省醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱省醫(yī)保)就醫(yī)數據庫，該數據庫收錄福建省直單位職工的醫(yī)療診治信息。

1.2 資料提取條件 (1)提取的心腦血管疾病包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死及卒中；(2)提取時間段：2005-01-01至2014-12-31(共10年)；(3)提取的信息包括：目標人群的個人信息(脫敏后)及所有門診記錄。

診斷標準：由于在省醫(yī)保就醫(yī)數據庫中納入的門診診斷尚欠規(guī)范，因此采用雙重診斷標準，即具有門診診斷和/或有相關用藥史，即高血壓：門診診斷為高血壓和/或門診記錄使用降壓藥物；糖尿病：門診診斷為糖尿病和/或門診記錄使用降糖藥物；血脂異常：門診記錄使用降脂藥物；心肌梗死：門診或住院診斷為心肌梗死；卒中：門診或住院診斷為卒中。

1.3 大數據處理 依據資料提取條件，通過建立查詢語句，2015年6月從省醫(yī)保就醫(yī)數據庫(Oracle數據庫)中提取目標數據，共提取2005—2014年的70 052例患者的15 468 958人次門診記錄，導出形成約15 GB的數據文件(.dmp)，將數據鏡像導入Oracle數據庫形成數據庫文件，采用Spark及R語言對數據進行清洗，并根據心腦血管疾病藥物的編碼剔除無關藥物，即將心腦血管疾病患者的非心腦血管疾病就診人次和用藥人次進行剔除，剔除后心腦血管疾病患者共有相關門診記錄為6 041 862人次，采用Office工具對這些數據進行后期處理及分析。

1.4 觀察指標

1.4.1 就診機構及費用分布 統(tǒng)計2014年心腦血管疾病患者各級醫(yī)院門診就診人次、門診費用分布情況；2005—2014年高血壓、糖尿病、血脂異常(以下簡稱“三高”)患者各級醫(yī)院門診就診人次、門診費用分布情況；2014年“三高”患者各級醫(yī)院次均門診費用分布情況。

1.4.2 推算達到“意見”所設的分級診療目標對門診總費用的影響 “意見”中設立了分階段目標任務，到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就診人次占各級醫(yī)院門診就診的比例要大于等于65%[1]，并按達到這一目標推算分級診療的效果。因此，根據2014年心腦血管疾病患者實際發(fā)生的次均門診費用(以高血壓為例)，推算2017年在門診就診總人次不變、一級醫(yī)院門診就診人次達到65%、二三級醫(yī)院平分剩下35%的情況下，門診總費用發(fā)生的變化，分析其能節(jié)約的費用情況。

此外，考慮到在落實分級診療制度的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可能因藥品供給品種的增加及診療水平的提高而出現收費水平的上浮，因此進一步推算，假使一級醫(yī)院的次均門診費用在2014年的基礎上增長50%，分析其能節(jié)約的費用情況。

2 結果

2.1 2014年心腦血管疾病患者各級醫(yī)院門診就診人次、門診費用分布情況 2014年省醫(yī)保心腦血管疾病患者各級醫(yī)院門診就診情況：三級醫(yī)院門診就診人次占52.87%(433 450/819 842)，二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別占26.26%(215 290/819 842)、20.87%(171 101/819 842)；門診費用情況：三級醫(yī)院門診費用占61.63%(78 606 231/127 545 402)，二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別占23.40%(29 845 624/127 545 402)、14.97%(19 093 547/127 545 402)。

2.2 2005—2014年“三高”患者各級醫(yī)院門診就診、門診費用變化趨勢 2005—2014年“三高”患者三級醫(yī)院門診就診人次、門診費用均占50.00%以上。分析一級醫(yī)院的門診就診人次發(fā)現，“三高”疾病的就診人次自2008年開始上升，于2012年(血脂異常為2011年)達到峰值，其后略有下調或持平；從一級醫(yī)院的門診費用看，也同步于2008年開始上升，至2012年(血脂異常為2011年)達頂峰，其后略有下調或持平。但一級醫(yī)院在門診就診人次及門診費用上的增長并未影響三級醫(yī)院的占比，反而是二級醫(yī)院的份額被壓縮(見圖1～6)。

2.3 2014年“三高”患者各級醫(yī)院次均門診費用分布情況 2014年“三高”患者的三級醫(yī)院次均門診費用是一級醫(yī)院的3.3～5.3倍(見圖7)。

2.4 2014年高血壓患者各級醫(yī)院門診就診人次、門診費用分布及與“意見”所設目標的差距 2014年高血壓患者各級醫(yī)院合計門診就診418 635人次(其中三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院分別占53.87%、25.54%、20.59%)，門診費用12 364 587元(詳見表1)；根據“意見”中的目標任務，利用2014年高血壓患者各級醫(yī)院的次均門診費用，推算出2017年高血壓患者各級醫(yī)院總門診費用為7 935 261元(詳見表2)，則僅高血壓一項疾病的年節(jié)約費用就可達442余萬元；假使一級醫(yī)院的次均門診費用在2014年的基礎上增長50%，再次推算出2017年高血壓患者各級醫(yī)院總門診費用為9 712 158元(詳見表3)，則年節(jié)約費用仍可達265余萬元。

圖1 2005—2014年福建省直單位參保人群中高血壓患者各級醫(yī)院門診就診人次構成情況

Figure 1 Composition of outpatients visit with hypertension in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖2 2005—2014年福建省直單位參保人群中高血壓患者各級醫(yī)院門診費用構成情況

Figure 2 Composition of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖3 2005—2014年福建省直單位參保人群中糖尿病患者各級醫(yī)院門診就診人次構成情況

Figure 3 Composition of outpatients visit with diabetics in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖4 2005—2014年福建省直單位參保人群中糖尿病患者各級醫(yī)院門診費用構成情況

Figure 4 Composition of outpatients cost with diabetics in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖5 2005—2014年福建省直單位參保人群中血脂異常患者各級醫(yī)院門診就診人次構成情況

Figure 5 Composition of outpatients visit with dyslipidemia in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖6 2005—2014年福建省直單位參保人群中血脂異?；颊吒骷夅t(yī)院門診費用構成情況

Figure 6 Composition of outpatients cost with dyslipidemia in different grade hospitals covered by Fujian Provincial Health Insurance between 2005 to 2014

圖7 2014年高血壓、糖尿病、血脂異常患者各級醫(yī)院次均門診費用

Figure 7 The average outpatients cost per visit with hypertension,diabetics and dyslipidemia in different grade hospitals in 2014

表1 2014年高血壓患者各級醫(yī)院門診就診人次、門診費用分布情況

Table 1 The distribution of outpatients visit and cost with hypertension in 2014 in different grade hospitals

分類門診就診人次門診費用(元)三級醫(yī)院225534(5387%)9349865二級醫(yī)院106903(2554%)1888976一級醫(yī)院86198(2059%)1125746合計418635(10000%)12364587

表2 推算達到2017年分級診療目標將產生的高血壓患者的各級醫(yī)院門診費用

Table 2 Calculation of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals when reaching the goal of 2017 grading health care

分類門診就診人次門診費用(元)三級醫(yī)院75354(18%)3123930二級醫(yī)院71168(17%)1257538一級醫(yī)院272113(65%)3553793合計418635(100%)7935261

表3 假使一級醫(yī)院次均門診費用達到2017年分級診療目標將產生的高血壓患者的各級醫(yī)院門診費用

Table 3 Calculation of outpatients cost with hypertension in different grade hospitals when reaching the goal of 2017 grading health care(if the average outpatients cost in community hospital increased by 50%)

分類門診就診人次門診費用(元)三級醫(yī)院75354(18%)3123930二級醫(yī)院71168(17%)1257538一級醫(yī)院272113(65%)5330690合計418635(100%)9712158

3 討論

本研究充分利用省醫(yī)保就醫(yī)數據庫中的大量診治數據，采用大數據處理方法，全面、高效地分析福建省直單位職工心腦血管疾病人群的就診趨勢。

本研究結果顯示，2005—2014年一級醫(yī)院患者就醫(yī)比例有所增加，但過度集中于三級醫(yī)院的現象未得到根本改觀?！耙庖姟敝蟹旨壴\療試點工作考核評價標準提出，到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量的比例≥65%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例應≥70%[1]。從2005—2014年福建省直單位高血壓、糖尿病、血脂異?；颊呔歪t(yī)的門診分布來看，盡管一級醫(yī)院就醫(yī)比例有一定增長，但三級醫(yī)院的門診就診人次占總門診就診人次的比例依然過半，門診費用則占比超過60%，大醫(yī)院虹吸效應沒有發(fā)生根本性變化。福建省政府也充分認識到分級診療政策的重要性、緊迫性和艱巨性，2014年9月，省衛(wèi)計委下發(fā)《福建省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理試點工作指導意見》，在此次試點工作中，福建省除廈門外的每個設區(qū)市將結合本地實際，逐步實現基層首診、雙向轉診、分級診療，讓群眾享受“安全、有效、方便、價廉”的基本醫(yī)療服務[5]。2015年全省分級診療工作現場會期間，與會人員觀摩了廈門市以?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師“三師共管”慢性病的形式，引導高血壓、糖尿病患者在基層首診；交流了福州市“小病在社區(qū)、大病轉醫(yī)院、康復回社區(qū)”的全流程服務以及寧德市、長汀縣等地的分級診療工作經驗和建議[6]。2016年福建省衛(wèi)生計生工作會議提出，推廣廈門、長汀的分級診療經驗，先從高血壓、糖尿病等慢性病入手，實行“三師共管”，讓資源、人才下沉，促進基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動，取得成效后再逐步擴大病種[7]?？紤]到政策效應發(fā)揮的遲滯性，針對2015年之后的患者就醫(yī)數據進行分析，有助于更好地評估這些舉措的實際效果，為下一步的政策出臺或調整提供依據。

在分級診療制度下，二級醫(yī)院的發(fā)展和定位值得關注。與本研究結果類似，有學者分析發(fā)現，近些年來在我國三級醫(yī)療服務體系中，二級醫(yī)院診療人次增幅最低；同時2012—2014年二級醫(yī)院診療人次在全部診療人次中所占比例亦逐年降低，發(fā)展相對緩慢[8]。究其原因，可能是由于衛(wèi)生計生行政部門近年來重點強化了以三級甲等醫(yī)院為代表的區(qū)域醫(yī)療中心和能夠滿足居民基本醫(yī)療需求的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設。對社區(qū)衛(wèi)生機構加大投入，推行全科模式，并在收費上予以優(yōu)惠，吸引居民“小病不出社區(qū)”；同時三級醫(yī)院臨床醫(yī)療中心的功能也繼續(xù)強化，規(guī)模、實力不斷提升。而二級醫(yī)院成了“被遺忘”的角落。二級醫(yī)院的醫(yī)療設施、儀器設備更新率較低，先進醫(yī)療技術引進、消化率低，原來的醫(yī)務人員知識老化，新引進人才又因薪金待遇差、深造機會少而易于流失。如何明確二級醫(yī)院的功能定位與發(fā)展方向，同樣是分級診療制度中亟需解決的問題。有學者建議二級醫(yī)院的4條出路[9]：一是升級為區(qū)域醫(yī)療中心；二是改制為康復醫(yī)院；三是發(fā)展為高端醫(yī)院；四是直接取消。無論采取哪種路徑，根本上二級醫(yī)院的改革要與醫(yī)療服務的需求相對應。例如，隨著人口老齡化趨勢日益加劇，各地對于康復醫(yī)療的需求越來越大；同時，每年有大量慢性病患者急性發(fā)病，經治療或手術后亟待康復，而我國目前缺少專門的康復機構，很多穩(wěn)定的康復期患者在三級醫(yī)院長期占床，一定程度上又加劇了住院難的問題。從這層意義上說，為數不少的二級醫(yī)院有可能很好地承擔起這一職能；另一方面，城市二級醫(yī)院在接受三級醫(yī)院專家指導、對口支援的同時，也可以承擔起培訓基層衛(wèi)生人員的職責，提高對常見病和多發(fā)病的診療能力和診療水平，起到承上啟下的作用，引導患者合理流動。

分級診療的落實有望顯著節(jié)約醫(yī)療資源。分級診療對于醫(yī)療資源的節(jié)約，一方面由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費水平較低，另一方面由于醫(yī)保在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的報銷政策常有更多的優(yōu)惠。本研究中根據“意見”設立的階段目標，對可能發(fā)生的診療費用的變化進行推算，結果顯示高血壓總門診費用可大幅度減少30%以上；即使隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平提升，收費價格隨之上浮，節(jié)約的醫(yī)療、醫(yī)保費用仍高達20%以上。國內一些地區(qū)數據也顯示類似的結論，例如2015年上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療總量超過全市門急診總量的1/3，接近全市三級醫(yī)院診療總量[10]。據衛(wèi)生部門測算居民門診次均自付費用平均可減少7.03元，醫(yī)?；鹂傮w上也能節(jié)省支出[11]。2015年以來，安徽共有兩批40個縣開展分級診療試點，2016年上半年，試點縣住院總費用、次均住院費用、新農合資金支出、農民個人負擔均有不同程度降低[12]。除了直接的醫(yī)療費用降低之外，社區(qū)衛(wèi)生機構在慢性病管理方面有天然的優(yōu)勢，在分級診療制度下，結合各項社區(qū)慢性病管理服務，可以在一級預防和二級預防方面取得更好的效果，從而避免大病、重病的發(fā)生，避免大額醫(yī)療費用的發(fā)生，這也是節(jié)約醫(yī)療費用和優(yōu)化醫(yī)療資源配置更有效的手段。

分級診療需要完善相關配套措施，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員、設施、藥品配備。分級診療的關鍵是基層首診和慢性病管理，重點解決的3個問題是：群眾信得過、基層接得住、醫(yī)院舍得放。其中前2個方面直接關系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。之所以患者更愿意去大醫(yī)院，而不愿去基層機構就醫(yī)，根本原因是擔心基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有能力處理疾病，病情稍微復雜一點，醫(yī)生就可能會琢磨不定，患者則更會心生疑慮。這種原因具體為2方面：(1)人員缺乏：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員教育水平、醫(yī)療經驗較綜合醫(yī)院差距太大；(2)藥品和設備缺乏：許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構只配備了常規(guī)輔助檢查儀器，一些社區(qū)機構、診所甚至只有“老三件”，根本沒有其他輔助檢查儀器，只能應付一些常規(guī)疾病，如果要承擔“首診”工作，其需要具備辯病和分診能力，但這些配備顯然難以滿足需求；同時遵照基本藥物目錄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品數量有限，且缺乏一些質優(yōu)價偏高的藥物。如果原本服用三級醫(yī)院開具的降脂藥且病情控制很好的患者，轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構買不到或者需要換成質量層次較低的藥品，這必然影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診率。解決這些問題，一方面要著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，推動建立跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，鼓勵醫(yī)生在聯(lián)合體內多點執(zhí)業(yè)，建立上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間便捷的轉診通道，構建集治療、康復、長期護理等于一體的完整連續(xù)的服務鏈；另一方面要完善藥品供給體系和硬件設備配置，保障患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得可信賴的、可持續(xù)的藥品和醫(yī)療服務。目前醫(yī)療改革已進入深水區(qū)，分級診療制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要舉措，該制度不僅規(guī)劃、設計了更加有序、有效的醫(yī)療健康服務體系[2,13-14]，而且對于優(yōu)化配置醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費用不合理增長具有積極意義。盡管當前仍存在影響分級診療落實的因素，例如綜合醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生間的風險共擔、利益分配機制尚未建立、現行醫(yī)保支付體系對分級診療的經濟杠桿引導力不夠、患者對優(yōu)質醫(yī)療服務的渴求等[15-17]，但在政府的大力推動下，采取三醫(yī)聯(lián)動，多部門協(xié)作、積極配套完善相關措施，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能基本滿足患者的初診需求，分級診療制度在中國的落地和成效的發(fā)揮非常值得期待。

綜上所述，福建省直單位參保人群中心腦血管疾病患者的門診就診機構及門診費用主要集中在三級醫(yī)院，從2008年開始，一級醫(yī)院的門診就診人次和門診費用有較明顯的增加，但對三級醫(yī)院患者未產生分流效果，而二級醫(yī)院的門診就診人次及門診費用均有減少。三級醫(yī)院的次均門診費用遠高于一、二級醫(yī)院，如能引導更多的患者就診于一級醫(yī)院，則可切實節(jié)約醫(yī)療、醫(yī)保費用。本研究利用省醫(yī)保就醫(yī)數據庫中的相關數據，調查、分析分級診療的現狀，結果顯示現階段分級診療制度的實施尚需加強，同時以真實數據推算落實分級診療制度對醫(yī)療費用的節(jié)約作用，為醫(yī)保及相關部門的政策制定提供參考。

作者貢獻：陳純、張勇、黃紹中、謝小平進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；張勇、黃紹中進行數據收集；陳純、謝小平進行數據整理；陳純、張勇、黃紹中、謝小平進行結果分析與解釋，進行論文修訂；陳純、謝小平撰寫論文，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

本研究數據來源于福建省醫(yī)療保險管理中心就醫(yī)數據庫，即主要反映城鎮(zhèn)職工的心血管疾病相關狀況，與總人群的相關數據可能存在一定差異。

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)[EB/OL].(2015-09-11)[2017-02-23].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[2]付強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經濟,2015,34(2):29-31.DOI:10.7664/CHE20150206. FU Q.Strategic choice for promoting hierarchical treatment model[J].Chinese Health Economics,2015,34(2):28-31.DOI:10.7664/CHE20150206.

[3]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2014[M].北京：中國大百科全書出版社,2015:11-15.

[4]楊帆,蔣小波,陳應輝.糖尿病強化治療對心腦血管疾病預防效果及安全性的 Meta 分析[J].疑難病雜志,2015,14(9):902-905.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.09.007. YANG F,JIANG X B,CHEN Y H.Meta-analysis of the efficacy and the safety of intensive glucose in preventing stroke and cardiovascular events in pa-tients with diabetes[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2015,14(9):902-905.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2015.09.007.

[5]林雅,黃麗紅.福建省啟動縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理試點工作[EB/OL].(2014-09-17)[2017-01-02].http://fjnews.fjsen.com/2014-09/17/content_14886803_all.htm.

[6]福建省衛(wèi)生和計劃生育委員會.2015年全省分級診療工作現場會在廈門召開[EB/OL].(2015-11-18)[2017-01-02].http://www.fjhfpc.gov.cn/jggk/csxx/yzc/gzdt_1621/201511/t20151118_169266.htm.

[7]福建統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 新農合城鎮(zhèn)醫(yī)?！叭弦弧盵EB/OL].(2016-02-02)[2017-01-23].http://fj.people.com.cn/n2/2016/0202/c181466-27676071.html.

[8]方鵬騫,韓秋霞,謝俏麗,等.分級診療背景下的我國城市二級醫(yī)院發(fā)展策略分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2016,32(7):500-502.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.008. FANG P Q,HAN Q X,XIE Q L,et al.Urban secondary hospitals and the hierarchical medical system：development strategy study[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2016,32(7):500-502.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.008.

[9]二級醫(yī)院將逐步分流取消[EB/OL].(2011-01-19)[2016-12-26].http://news.ifeng.com/gundong/detail_2011_01/19/4342577_0.shtml.[10]上海深化社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革提升百姓獲得感[EB/OL].(2016-03-28)[2017-01-22].http://news.xinhuanet.com/politics/2016-03/28/c_1118467529.htm.

[11]多地分級診療制度雛形顯現 理順診療秩序成難點[EB/OL].(2016-10-27)[2017-01-05].http://www.chinanews.com/gn/2016/10-27/8044623.shtml.[12]張恪忞,王煌.安徽醫(yī)改:醫(yī)聯(lián)體為載體 分級診療新秩序逐步構建[EB/OL].(2016-08-13)[2017-01-09].http://ah.people.com.cn/n2/2016/0813/c358428-28828952.html.

[13]張慧林,成昌慧,馬效恩.分級診療制度的現狀分析及對策思考[J].中國醫(yī)院管理，2015,35(11):8-9. ZHANG H L，CHENG C H，MA X E.Status quo analysis and countermeasures thinking of health care grading system[J].Chinese Hospital Management，2015，35(11)：8-9.

[14]周瑞,趙琨,齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環(huán)節(jié)探討[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(10):1116-1119.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002. ZHOU R,ZHAO K,QI X R.Key elements of building coordinated health care delivery system in China[J].Chinese General Practice,2016,19(10):1116-1119.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002.

[15]陳旻潔,鮑勇.醫(yī)院社區(qū)分級診療的醫(yī)患認知研究:基于上海市家庭醫(yī)生制度[J].中華全科醫(yī)學,2015,18(5):108-111,148.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.05.004. CHEN M J，BAO Y.Research of cognitive level of doctors and patients on grading health care in hospital and community health service center:on the basis of family doctor system in Shanghai[J].Chinese Journal of General Practice，2015,18(5):108-111,148.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.05.004.

[16]楊堅,盧珊,金晶,等.基于系統(tǒng)思想的分級診療分析[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(1):1-5. YANG J，LU S，JIN J，et al.System thinking and advice of hierarchical medical services[J].Chinese Hospital Management，2016，36(1)：1-5.

[17]劉國恩,官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側改革的關鍵[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(22):2619-2624.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001. LIU G E,GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics:key of China's health supply-side reform[J].Chinese General Practice,19(22):2619-2624.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001.

(本文編輯：毛亞敏)

General Situation and Analysis on the Distribution of Outpatient Service Organization and Cost in Patients with Cardio-cerebrovascular Diseases Covered by Fujian Provincial Health Insurance from 2005 to 2014

CHENChun1*,ZHANGYong2,HUANGShao-zhong3,XIEXiao-ping4

1.SchoolofPharmacy,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China2.FujianSocialHealthInsuranceManagementCenter,Fuzhou350001,China3.FujianSocialHealthInsuranceAssociation,Fuzhou350001,China4.MedicalDepartment,PfizerInvestmentCo.Ltd.,Beijing100000,China*Correspondingauthor:CHENChun,Associateprofessor;E-mail:chenchun-0428@163.com

Objective By using large data processing method,to analyze the outpatient service flow of patients with cardio-cerebrovascular diseases(CVDs) from 2005 to 2014 who covered by Fujian Provincial Health Insurance and to understand the current status of grading diagnosis and treatment in order to provide references for promoting the system of tiered medical services.Methods In June 2015,a total of 70 052 patients with hypertension,diabetes mellitus,dyslipidemia,myocardial infarction and stroke from January 1,2005 to December 31,2014 were selected from Fujian Provincial Health Insurance.A total of 15 468 958 outpatient records were extracted in these patients and imported the Oracle database to form a database file.By using large data processing tools,the relevant situation of patients visiting institutions was analyzed.Results (1) In 2014,the distribution of outpatient service organization and cost in patients with CVDs covered by Fujian Provincial Health Insurance:tertiary hospitals accounted for 52.87% and 61.63%,respectively;secondary-class hospitals accounted for 26.26%,23.40%,respectively;and first-class hospitals accounted for 20.87%,14.97%,respectively.(2)The visit of patients with hypertension,diabetes and dyslipidemia("three high") in the first-class hospitals began to rise since 2008,reached a peak in 2012(dylipidemial in 2011),and followed by a slight down or flat.The outpatient cost of "three high" patients in the first-class hospitals synchronously began to rise in 2008,peaked in 2012(dyslipidemia in 2011),followed by a slight down or flat.However,the growth of outpatient visit and cost in first-class hospitals did not affect the proportion of tertiary hospitals,but the share of secondary-class hospitals was reduced.(3) In 2014,the average outpatient cost of "three high" patients in tertiary hospitals was 3.3-5.3 times of that in first-class hospitals.In 2014,the total outpatient visit of patients with hypertension at all levels of hospitals was 418 635 times(including tertiary hospitals,secondary-class hospitals,first-class hospitals accounted for 53.87%,25.54%,20.59%,respectively),the outpatient cost was 12 364 587 Yuan.If calculated according to the goal that the total number of outpatient visit in 2017 was similar with that in 2014,and the proportion of visit in first-class hospitals reached 65%,the annual cost savings of the only disease of hypertension would be expected to save 4.42 million Yuan per year.If the average outpatient cost of the first-class hospitals increased by 50% on the basis of 2014,the annual savings could still reach more than 2.65 million Yuan.Conclusion At present,the flow of patients′ visit institutions still presented as an obvious inverted pyramid structure.It is an effective way to reduce the cost of outpatient service for CVDs to take effective measures to promote the flow of patients to first-class hospitals with lower medical cost,and to conscientiously carry out the system of tiered medical services.

Cardiovascular diseases；Cerebrovascular disorders；Grading health care;Medical insurance;Big data；Fujian

福建省直單位參保人群心血管疾病負擔及控費策略研究(閩醫(yī)保協(xié)文[2015]26號)

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y19

2017-03-26；

2017-07-01)

1.350122福建省福州市，福建醫(yī)科大學藥學院

2.350001福建省福州市，福建省醫(yī)療保險管理中心

3.350001福建省福州市，福建省社會醫(yī)療保險協(xié)會

4.100000北京市，輝瑞投資有限公司醫(yī)學部

*通信作者：陳純，副教授；E-mail:chenchun-0428@163.com