蘆 霞，賈海明，米泰宇，張文權(quán)，謝 峰，高 鵬

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·論著·

加速康復(fù)外科技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用價值研究

蘆 霞1，賈海明2*，米泰宇2，張文權(quán)2，謝 峰1，高 鵬3

目的 觀察加速康復(fù)外科(ERAS)技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性情緒、營養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后的影響，以期為ERAS技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法 選取2014年5月—2016年5月在蘭州市第二人民醫(yī)院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者500例為研究對象。按照圍術(shù)期診治措施的不同，將患者分為ERAS組(250例，采用ERAS技術(shù))和對照組(250例，采用傳統(tǒng)方法)。記錄兩組患者入院時、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h負(fù)性情緒得分、營養(yǎng)指標(biāo)〔前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血漿游離氨基酸(PFAA)水平〕，預(yù)后指標(biāo)〔術(shù)后恢復(fù)情況(腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間)、并發(fā)癥(膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血、腹腔感染)發(fā)生情況、住院時間及住院費用〕。結(jié)果 治療方法與時間在負(fù)性情緒得分上存在交互作用(P<0.05)；治療方法、時間在負(fù)性情緒得分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；ERAS組術(shù)前1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h負(fù)性情緒得分低于對照組(P<0.05)。治療方法與時間在PA、ALB、BUN、PFAA水平上存在交互作用(P<0.05)；治療方法、時間在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；ERAS組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h PA、ALB、BUN、PFAA水平高于對照組(P<0.05)。ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間均短于對照組(P<0.05)。ERAS組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 ERAS技術(shù)有助于緩解患者的負(fù)性情緒，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

膽囊切除術(shù),腹腔鏡；情緒；營養(yǎng)狀況；預(yù)后；加速康復(fù)外科

蘆霞,賈海明,米泰宇,等.加速康復(fù)外科技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(24)：2998-3003.[www.chinagp.net]

LU X,JIA H M,MI T Y,et al.Study on the value of enhanced recovery after surgery in patients with laparoscopic cholecystectomy[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：2998-3003.

加速康復(fù)外科(ERAS)這一概念是由丹麥學(xué)者KEHLET于2002年初次提出的[1]。KEHLET[1]研究發(fā)現(xiàn)，一種診療措施不能有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，其結(jié)果常不能達(dá)到預(yù)期臨床效果，因此，提出了通過護(hù)理、外科、麻醉、心理等多學(xué)科合作，各種診療措施綜合應(yīng)用的方法來減少患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，主要步驟就是優(yōu)化圍術(shù)期的處理。經(jīng)過近20年的發(fā)展，ERAS技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[2]。研究表明，ERAS技術(shù)能夠有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用[3]。本研究旨在分析與傳統(tǒng)方法相比，圍術(shù)期運用ERAS技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的優(yōu)越性，以期為ERAS技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年5月—2016年5月在蘭州市第二人民醫(yī)院普外科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者500例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超檢查明確診斷為膽囊結(jié)石；(2)單純的膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)石嵌頓突發(fā)疼痛；(2)既往有情志障礙者；(3)伴有其他合并癥者。按照圍術(shù)期診治措施的不同，將患者分為ERAS組(250例，采用ERAS技術(shù))和對照組(250例，采用傳統(tǒng)方法)。ERAS組中，男118例，女132例；平均年齡(47.2±8.1)歲；麻醉均為全身麻醉；手術(shù)時間(1.6±1.2)h。對照組中，男121例，女129例；平均年齡(46.5±7.4)歲；麻醉均為全身麻醉；手術(shù)時間(1.5±1.2)h。兩組性別、年齡、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.072，P=0.788；t年齡=1.009，P=0.314；t手術(shù)時間=0.932，P=0.352)。本研究獲得蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 處理方法 ERAS組采用ERAS技術(shù)處理，對照組采用傳統(tǒng)方法處理，兩組具體處理措施見表1。

表1 ERAS組與對照組圍術(shù)期處理措施

注：ERAS=加速康復(fù)外科

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 負(fù)性情緒得分 分別于入院時、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h采用正性負(fù)性情緒量表(PALBNAS)評價兩組患者負(fù)性情緒得分。PALBNAS包括正性情緒(10個條目)、負(fù)性情緒(10個條目)2個維度，20個條目；每個條目有5個選項：1分為幾乎沒有，2分為比較少，3分為中等程度，4分為比較多，5分為極其多。本研究采用負(fù)性情緒得分，總分50分，得分越高，表示負(fù)性情緒越強。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo)〔前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血漿游離氨基酸(PFAA)水平〕 分別于入院時、術(shù)前1 h、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h檢測兩組患者PA、ALB、BUN、PFAA水平。其中PA、ALB、BUN水平采用貝克曼庫爾特UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀檢測，PA、ALB、BUN檢測試劑盒購自寧波美康生物科技股份有限公司；PFAA水平采用Beckman 6300氨基酸分析儀檢測。

1.3.3 預(yù)后指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間)、并發(fā)癥(包括膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血、腹腔感染)發(fā)生情況、住院時間及住院費用。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒得分 治療方法與時間在負(fù)性情緒得分上存在交互作用(P<0.05)；治療方法在負(fù)性情緒得分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間在負(fù)性情緒得分上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。ERAS組術(shù)前1h、術(shù)后24h、術(shù)后48h負(fù)性情緒得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparisonofthenegativeemotionscoresbetweenthetwogroupsatdifferenttimepoints

組別例數(shù)入院時術(shù)前1h術(shù)后24h術(shù)后48h對照組250341±61610±110620±80410±70ERAS組250349±71381±79a399±60a270±80aF值F交互=203109，F(xiàn)組間=1997634，F(xiàn)時間=822123P值P交互<0001，P組間<0001，P時間<0001

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 PA、ALB、BUN、PFAA水平 治療方法與時間在PA、ALB、BUN、PFAA水平上存在交互作用(P<0.05)；治療方法在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)；時間在PA、ALB、BUN、PFAA水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)。ERAS組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h PA、ALB、BUN、PFAA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 恢復(fù)情況 ERAS組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均無腹腔感染發(fā)生；兩組膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表3 兩組患者不同時間點PA、ALB、BUN、PFAA水平比較

注：PA=前清蛋白，ALB=清蛋白，BUN=尿素氮，PFAA=血漿游離氨基酸；與對照組比較，aP<0.05

表4 兩組患者恢復(fù)情況比較±s，h)

注：-為Fisher′s確切概率法

2.5 住院時間及住院費用 ERAS組住院時間(3±1)d，住院費用(7 500±500)元；對照組住院時間(6±2)d，住院費用(9 000±1 000)元。ERAS組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值均為-21.213，P值均<0.001)。

3 討論

膽囊結(jié)石是腹部外科最常見的疾病之一，主要見于成年人，女性發(fā)病率高于男性，其比約為3∶1，隨著年齡的增加，性別差異逐漸縮小[4]。膽囊結(jié)石的形成與患者的地域環(huán)境、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)、代謝狀態(tài)和膽管本身的病理狀態(tài)等因素有關(guān)，其主要治療手段為手術(shù)治療，但是術(shù)后患者不能迅速恢復(fù)飲食，再加上疼痛、經(jīng)濟壓力等，給患者增加了很大的心理壓力，高壓狀態(tài)很容易造成心理焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒又會對身心健康造成有害影響[3-5]。ERAS技術(shù)主要通過圍術(shù)期患者情志和身體兩方面的準(zhǔn)備減少應(yīng)激刺激，降低或阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳遞，加速患者術(shù)后的康復(fù)[6]。ERAS技術(shù)通過圍術(shù)期對患者進(jìn)行心理干預(yù)，積極地進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，能明顯降低患者心理應(yīng)激和身體應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)，降低住院費用，縮短住院時間。

負(fù)性情緒對健康和疾病的治療與康復(fù)均是不利的，如焦慮有可能導(dǎo)致去甲腎上腺素、腎上腺素等過度分泌，引起應(yīng)激性潰瘍等。很多患者，尤其是住院患者出現(xiàn)了明顯的負(fù)性情緒卻沒有得到及時的疏導(dǎo)干預(yù)[7]，這一方面可能導(dǎo)致患者對醫(yī)生的治療及護(hù)士的護(hù)理工作的不信任、不配合甚至是抵觸，另一方面可能導(dǎo)致患者康復(fù)速度的延緩。有研究表明，負(fù)性情緒可降低機體的免疫能力，削弱免疫系統(tǒng)識別、清除非正常細(xì)胞的監(jiān)視作用，因此對情緒不良患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)具有積極意義[8-9]。本研究結(jié)果顯示，入院時兩組負(fù)性情緒得分，PA、ALB、BUN、PFAA水平無差異；ERAS組術(shù)前1 h負(fù)性情緒得分低于對照組，兩組術(shù)前1 h PA、ALB、BUN、PFAA水平無差異。剛?cè)朐簳r，患者的好奇心遠(yuǎn)大于焦慮情緒，所以兩組患者負(fù)性情緒相似，營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)果也相近，隨著手術(shù)時間逐步逼近，兩組患者負(fù)性情緒得分出現(xiàn)較明顯的差異，表明積極的心理干預(yù)聯(lián)合藥物輔助治療可以明顯緩解患者的不良情緒，但對營養(yǎng)指標(biāo)無影響。術(shù)后24、48 h，ERAS組負(fù)性情緒得分低于對照組，PA、ALB、BUN、PFAA水平高于對照組，表明術(shù)后ERAS技術(shù)的應(yīng)用，能夠明顯降低患者的負(fù)性情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善患者營養(yǎng)狀況，這與蘧勐等[10]、趙云剛[11]研究結(jié)果類似。手術(shù)完畢后，ERAS組患者切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，其清醒后主觀感覺良好，自訴切口無明顯疼痛，4～6 h后，給予雙氯芬酸鈉緩釋片100 mg口服，繼續(xù)發(fā)揮止痛效果；而正常對照組切口不用局部麻醉，患者清醒后即開始自訴切口疼痛難忍，表情痛苦，術(shù)后也不常規(guī)給予口服止痛藥物，待患者疼痛難耐時再給予鹽酸哌替啶(肌肉注射)。CROOG等[12]研究結(jié)果也表明，負(fù)性情緒與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，心理狀態(tài)的穩(wěn)定性與術(shù)后疼痛呈負(fù)相關(guān)。因此，積極控制負(fù)性情緒有利于圍術(shù)期疼痛的控制，降低痛感，進(jìn)而減輕對身體的應(yīng)激反應(yīng)。ERAS組術(shù)后早期進(jìn)水、進(jìn)食、下地活動，促進(jìn)了胃腸功能的蠕動，縮短了排氣、排便時間，加速了全身血流動力學(xué)的恢復(fù)，保證了患者充足的營養(yǎng)供給，降低了患者的負(fù)性情緒。術(shù)后早期進(jìn)食，具有以下優(yōu)點[13-14]：(1)能夠提供更為安全、全面而又均衡的營養(yǎng)，保證了各種營養(yǎng)元素及微量元素，保證了患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)；(2)經(jīng)口攝食能夠保護(hù)胃腸道，維持胃腸道正常的生理功能；(3)經(jīng)口攝食能夠保護(hù)胃腸道正常的黏膜屏障，防止細(xì)菌移位；(4)經(jīng)口攝食能夠刺激胃腸道分泌各種消化酶及胃腸激素，提高機體免疫功能，加速機體的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(5)經(jīng)口攝食能夠提高營養(yǎng)供給，降低負(fù)氮平衡發(fā)生率，加速康復(fù)；(6)經(jīng)口攝食能夠節(jié)省醫(yī)療費用，加速康復(fù)。研究表明，當(dāng)機體處于營養(yǎng)不良或亞臨床營養(yǎng)缺乏狀態(tài)時，機體的營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)可出現(xiàn)各種異常的變化[15-17]，表明早期進(jìn)食，加強營養(yǎng)供應(yīng)，能夠提高免疫力，促進(jìn)康復(fù)[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間均短于對照組，說明ERAS技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以明顯加快患者胃腸道功能的恢復(fù)，加速康復(fù)進(jìn)程，從而達(dá)到縮短住院時間的目的。這與蘧勐等[10]、吳慶邦[21]的研究結(jié)果一致。兩組均無腹腔感染發(fā)生；兩組膽囊窩積液、膽漏、術(shù)后出血發(fā)生率無差異；證實了ERAS技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中應(yīng)用的安全性。研究證實，ERAS技術(shù)提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生[22]。本研究也證明，ERAS技術(shù)的實施就是從心里、生理兩個方面對患者提供正性支持，提高患者的心理應(yīng)激水平及生理應(yīng)激能力，達(dá)到加速康復(fù)的目的。

盡管ERAS技術(shù)已被證明是安全有效的，但在實際應(yīng)用中，仍然面臨很多困難，主要有以下幾方面原因：(1)傳統(tǒng)治療觀念已深入人心，普通患者不了解ERAS技術(shù)，內(nèi)心比較抵制，認(rèn)為不安全，難以接受；(2)ERAS技術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，如果沒有完善的政策支持，難以很好地貫徹實施；(3)ERAS技術(shù)推廣不夠，部分醫(yī)護(hù)人員沒有徹底掌握；(4)醫(yī)患矛盾尖銳，部分醫(yī)護(hù)人員不愿嘗試新技術(shù)[23]。ERAS技術(shù)不但是外科領(lǐng)域的一種醫(yī)護(hù)協(xié)同理念，也是一項行之有效的診療技術(shù)，隨著外科學(xué)技術(shù)和護(hù)理理念的改進(jìn)，也需要不斷加以完善、總結(jié)、修正，盡量保證對各種疾病圍術(shù)期的處理做到規(guī)范化、系統(tǒng)化[24]。ERAS技術(shù)的實施是一項系統(tǒng)的工作，需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員及心理醫(yī)師等共同協(xié)作，達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)并節(jié)省醫(yī)療開支的目的[25]。

ERAS技術(shù)的核心作用可能是胃腸功能的加速康復(fù)[26]。本研究著重討論了ERAS技術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性情緒及營養(yǎng)指標(biāo)(PA、ALB、BUN、PFAA)的影響，但影響負(fù)性情緒及營養(yǎng)指標(biāo)的因素眾多，本研究并未將其他因素(如家庭關(guān)系、手術(shù)時間、麻醉藥品、胃腸道功能等)納入分析，今后的研究可以在這個方面進(jìn)行多因素回歸分析，或?qū)颊邔嵤〦RAS技術(shù)干預(yù)后，探討生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)的改善情況；針對不同的病種與手術(shù)，制定不同的ERAS路徑，因為今后需要強調(diào)以病種為主導(dǎo)的ERAS路徑。

綜上所述，ERAS技術(shù)有助于緩解患者的負(fù)性情緒，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加快患者康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

作者貢獻(xiàn)：蘆霞進(jìn)行資料收集、整理，撰寫成文；賈海明負(fù)責(zé)研究的設(shè)計，對文章負(fù)責(zé)；米泰宇、張文權(quán)、謝峰負(fù)責(zé)研究的實施；高鵬負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Study on the Value of Enhanced Recovery after Surgery in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

LUXia1,JIAHai-ming2*,MITai-yu2,ZHANGWen-quan2,XIEFeng1,GAOPeng3

1.DepartmentofFunction,theSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China2.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China3.DepartmentofGeneralSurgery,GansuProvincialPeople′sHospital,Lanzhou730046,China*Correspondingauthor:JIAHai-ming,Associatechiefphysician;E-mail:jhm80@163.com

Objective To observe the effect of enhanced recovery after surgery(ERAS) on negative emotion,nutritional indicators and prognosis of patients with laparoscopic cholecystectomy,in order to provide the theoretical basis for the application of ERAS in patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods From May 2014 to May 2016,500 patients accepted laparoscopic cholecystectomy in Department of General Surgery of the Second People′s Hospital of Lanzhou were selected as the study subjects.They were divided into the ERAS group(n=250,using ERAS technique) and the control group(n=250,using conventional method) according to the different measures of perioperative treatment.The negative emotion scores and the nutritional indexes〔prealbumin(PA),albumin(ALB),urea nitrogen(BUN),plasma free amino acid(PFAA)〕 at the time of admission,1 h before operation,24 h after operation and 48 h after operation,and the prognosis indexes 〔postoperative recovery(the recovery time of bowel sounds,exhaust time,defecation time),the incidence of postoperative complications(gallbladder fossa fluid,bile leakage,postoperative bleeding,abdominal infection),hospitalization duration and hospital costs〕 of the two groups were recorded.Results There was interaction in negative emotion scores between treatment method and duration(P<0.05).The main effect of treatment method and duration on negative emotion scores was significant(P<0.05).The negative emotion scores at 1 h before operation,24 h and 48 h after operation in the ERAS group were lower than those in the control group(P<0.05).There was interaction in PA,ALB,BUN and PFAA levels between the treatment method and duration(P<0.05).The main effects of treatment method and duration on PA,ALB,BUN and PFAA levels were significant(P<0.05).The levels of PA,ALB,BUN and PFAA at 24 h and 48 h after operation in the ERAS group were higher than those in the control group(P<0.05).The recovery time of bowel sound,exhaust time and defecation time in the ERAS group were shorter than those in the control group(P<0.05).The hospitalization duration of the ERAS group was shorter than that of the control group,and the hospitalization cost of the ERAS group was less than that of the control group(P<0.05).Conclusion ERAS technique helps to relieve the negative emotions of patients,improve nutritional status and accelerate patient rehabilitation,so as to shorten the length of hospital stay and reduce medical costs.

Cholecystectomy,laparoscopic；Emotions；Nutritional status；Prognosis；Enhanced recovery after surgery

甘肅省自然科學(xué)基金資助項目(145RJZA057)；蘭州市人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目(2015-RC-17)

R 657.4

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.012

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2017-01-10；

2017-06-13)

1.730046 甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院功能科

2.730046 甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院普外科

3.730046 甘肅省蘭州市，甘肅省人民醫(yī)院普外科

*通信作者：賈海明，副主任醫(yī)師；E-mail：jhm80@163.com