王曉芳，李 笠，張運劍*

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1996—2015年北京積水潭醫(yī)院住院肺血栓栓塞癥患者臨床流行病學特征及診治變遷情況

王曉芳1，李 笠2，張運劍1*

目的 了解1996—2015年北京積水潭醫(yī)院住院肺血栓栓塞癥(PTE)患者臨床流行病學特征及診治變遷，為今后PTE防治工作提供幫助。方法 2016年8—10月，收集1996—2015年在北京積水潭醫(yī)院確診的267例住院PTE患者的臨床資料。分析1996—2015年PTE患者發(fā)病及轉歸情況、人口學特征(性別、年齡)、臨床資料(包括科室來源及合并癥發(fā)生情況)、確診方式和治療方法。結果 1996—2005年確診的PTE患者共48例；2006—2015年確診的PTE患者共219例，較1996—2005年增加3.6倍。1996—2005年患者中PTE的年平均發(fā)生率為3.32/萬；2006—2015年患者中PTE的年平均發(fā)生率為6.28/萬，是1996—2005年的1.9倍。2006—2010年、2011—2015年PTE患者病死率均低于1996—2000年和2001—2005年(P<0.05)。267例PTE患者中男144例，女123例，男女比例為1.17∶1.00；年齡18～96歲。21～40歲女性PTE患者少于男性(P<0.05)；61～80歲女性PTE患者多于男性(P<0.05)。267例PTE患者以骨科(占39.7%)、呼吸內科(占31.5%)、心內科(占9.4%)、血管外科(4.9%)住院居多。267例PTE患者合并高血壓(44.9%)、慢性心肺疾病(33.0%，包括慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈性心臟病、肺源性心臟病、慢性心功能不全等)、創(chuàng)傷骨折(30.0%)、糖尿病及甲狀腺疾病(22.8%)、惡性腫瘤(16.5%)居多。1996—2000年臨床診斷的PTE患者占60.0%，2006—2010年、2011—2015年由CT肺動脈造影(CTPA)確診的PTE患者分別占66.2%、62.0%，2011—2015年經CTPA、肺核素通氣/灌注掃描(V/Q)、肺動脈造影(PAA)確診的患者共占73.2%。1996—2000年PTE患者確診方式與2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2001—2005年PTE患者確診方式與2006—2010年、2011—2015年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。1996—2000年PTE治療方法與2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 1996—2015年，北京積水潭醫(yī)院住院PTE患者逐年增加；女性PTE發(fā)病年齡高峰遲于男性；診斷模式由單獨的臨床診斷變遷為結合CTPA等客觀檢查進行確診；規(guī)范化診療可顯著降低PTE病死率。

肺栓塞；流行病學研究；診斷；治療

王曉芳，李笠，張運劍.1996—2015年北京積水潭醫(yī)院住院肺血栓栓塞癥患者臨床流行病學特征及診治變遷情況[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(24)：3004-3007,3014.[www.chinagp.net]

WANG X F,LI L,ZHANG Y J.Clinical epidemiological characteristics and changes of diagnosis and treatment in hospitalized patients with pulmonary thromboembolism in Beijing Jishuitan Hospital from 1996 to 2015[J].Chinese General Practice，2017，20(24)：3004-3007,3014.

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種較常見且具有潛在致死風險的疾病，嚴重危害人類健康。歐美國家的流行病學資料顯示，PTE發(fā)病率、病死率均較高，臨床漏診與誤診情況嚴重[1-2]。近年來，隨著醫(yī)務人員對該疾病認識程度的提高，使得該疾病的診治水平較前有所提升。本文通過分析1996—2015年北京積水潭醫(yī)院267例住院PTE患者的臨床資料，觀察近20年來PTE的臨床診治變遷，探討影響PTE診治的相關因素，以期為今后PTE的防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8—10月，收集1996—2015年在北京積水潭醫(yī)院確診的267例住院PTE患者的臨床資料。

1.2 診斷標準 符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]診斷標準，并至少符合以下3項中的任意1項：(1)CT肺動脈造影(CTPA)發(fā)現(xiàn)肺動脈內血栓直接證據(jù)；(2)肺動脈造影(PAA)結果呈陽性；(3)肺核素通氣/灌注掃描(V/Q)結果高度可能。對于因發(fā)病時病情危重不能進行以上檢查者，根據(jù)PTE危險因素，典型臨床經過，伴有不能解釋的低碳酸血癥、右心室負荷加重的心電圖表現(xiàn)，并結合超聲心動檢查(UCG)發(fā)現(xiàn)右心室壁運動幅度降低而室壁不厚或右心室/右心房擴大或發(fā)現(xiàn)右心室/右心房血栓，以此進行臨床診斷。

1.3 觀察指標 分析1996—2015年PTE患者發(fā)病及轉歸情況、人口學特征(性別、年齡)、臨床資料(包括科室來源及合并癥發(fā)生情況)、確診方式和治療方法。

2 結果

2.1 1996—2015年PTE患者發(fā)病及轉歸情況 1996—2005年確診的PTE患者共48例；2006—2015年確診的PTE患者共219例，較1996—2005年增加3.6倍。1996—2005年患者中PTE的年平均發(fā)生率為3.32/萬；2006—2015年患者中PTE的年平均發(fā)生率為6.28/萬，是1996—2005年的1.9倍(詳見圖1)。267例PTE患者中死亡53例，病死率19.9%，其中猝死15例(5.6%)。

1996—2015年各年度PTE患者病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中1996—2000年與2001—2005年PTE患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2006—2010年、2011—2015年PTE患者病死率均低于1996—2000年和2001—2005年，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2006—2010年與2011—2015年PTE患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

圖1 1996—2015年患者中PTE發(fā)生率及病死率

時間(年)例數(shù)好轉死亡1996—2000104(400)6(600)2001—20053825(658)13(342)2006—2010ab7766(857)11(143)2011—2015ab142119(838)23(162)χ2值17747P值<0001

注:與1996—2000年比較，aP<0.05；與2001—2005年比較，bP<0.05

2.2 267例PTE患者人口學特征 267例PTE患者中男144例，女123例，男女比例為1.17∶1.00；年齡18～96歲，平均年齡(64.5±16.1)歲。不同性別PTE患者各年齡段分布情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中21～40歲女性PTE患者少于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；61～80歲女性PTE患者多于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 267例PTE患者臨床資料 267例PTE患者以骨科(占39.7%)、呼吸內科(占31.5%)、心內科(占9.4%)、血管外科(占4.9%)住院居多(詳見表3)。267例PTE患者合并高血壓、慢性心肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈性心臟病、肺源性心臟病、慢性心功能不全等)、創(chuàng)傷骨折、糖尿病及甲狀腺疾病、惡性腫瘤居多(詳見表4)。

2.4 267例PTE患者確診方式和治療方法 1996—2000年臨床診斷的PTE患者占60.0%，而2006—2010年、2011—2015年由CTPA確診的PTE患者分別占66.2%、62.0%。1996—2000年、2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年PTE患者確診方式比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中1996—2000年PTE患者確診方式與2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2001—2005年PTE患者確診方式與2006—2010年、2011—2015年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2006—2010年PTE患者確診方式與2011—2015年比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表2 不同性別PTE患者各年齡段分布情況比較〔n(%)〕

注：與男性比較，aP<0.05

表3 267例PTE患者的科室來源情況

表4 267例PTE患者的合并癥情況

注：慢性心肺疾病包括慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈性心臟病、肺源性心臟病、慢性心功能不全等

表5 不同年度PTE患者確診方式比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of different diagnostic methods for PTE patients in different years

時間(年)例數(shù)臨床診斷V/QCTPAPAA1996—2000106(600)4(400)002001—2005a3810(263)18(474)6(158)4(105)2006—2010ab7717(221)6(78)51(662)3(39)2011—2015ab14238(268)12(84)88(620)4(28)χ2值182864P值<0001

注：V/Q=肺核素通氣/灌注掃描，CTPA=CT肺動脈造影，PAA=肺動脈造影；與1996—2000年比較，aP<0.05；與2001—2005年比較，bP<0.05

1996—2000年、2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年PTE患者治療方法比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中1996—2000年PTE患者治療方法與2001—2005年、2006—2010年、2011—2015年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2001—2005年PTE患者治療方法與2006—2010年、2011—2015年比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2006—2010年PTE患者治療方法與2011—2015年比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表6)。

表6 不同年度PTE患者治療方法比較〔n(%)〕

注：與1996—2000年比較，aP<0.05

3 討論

PTE是一種高發(fā)病率、高病死率的疾病，目前已成為全球性的醫(yī)療保健問題。由于急性PTE無典型癥狀，部分患者首發(fā)表現(xiàn)即為猝死，因而難以獲得準確的流行病學資料。根據(jù)現(xiàn)有流行病學模型估計，PTE年發(fā)病率為100/10萬人～200/10萬人[2-3]。2004年總人口為4.544億的歐盟六國，與急性PTE有關的死亡超過317 000例，其中突發(fā)致命性急性PTE占34%，死前未能確診者占59%，僅有7%的早期死亡患者死前已確診[3]。

我國急性肺栓塞防治項目對1997—2008年全國60多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進行登記注冊，16 792 182例住院患者中共有18 206例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為0.1%[4]。本研究結果顯示，1996—2015年PTE住院患者逐年增多，尤以2001年后最為顯著。分析其原因，一方面可能是2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]頒布后，臨床醫(yī)師對PTE診斷意識增強以及診斷方法增加，使PTE檢出率增加；另一方面可能是人口老齡化、人們飲食結構和生活方式變化，慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病以及惡性腫瘤發(fā)病率逐年增加，導致PTE發(fā)病率增加。

研究顯示，PTE發(fā)病率隨年齡增加而增加，40歲以上人群每增齡10歲，其PTE發(fā)生風險增加約1倍[5]。本研究結果基本符合上述規(guī)律，而>80歲PTE患者所占比例有所下降，可能與目前我國人口平均年齡不足80歲有關。研究顯示，女性PTE的發(fā)病率略高于男性，但在校正年齡后PTE的發(fā)病率無明顯性別差異[5]。結合本研究患者的年齡、性別特征來看，不同性別PTE患者各年齡段分布存在差異，其中21～40歲女性PTE患者少于男性；61～80歲女性PTE患者多于男性，推測這一現(xiàn)象可能與本院PTE患者多來源于骨科相關，年輕男性較女性更容易發(fā)生創(chuàng)傷，而女性絕經后體內雌激素水平大幅下降，關節(jié)軟骨代謝減弱，較男性更易發(fā)生骨性關節(jié)炎、骨質疏松、骨折等情況，但這一推論有待進一步研究證實。

PTE強易患因素包括重大創(chuàng)傷、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等[6-7]，而骨科為本院的特色優(yōu)勢學科，因此住院PTE患者主要來源于骨科，尤以創(chuàng)傷骨科、矯形骨科、脊柱外科為突出；PTE患者常以呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽為主訴就診，使得呼吸內科及心內科的PTE確診患者亦較多；而血管外科因診治下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者而成為本院住院PTE患者的另一重要來源科室。本研究結果顯示，除創(chuàng)傷骨折外，高血壓、慢性心肺疾病(如慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈性心臟病、肺源性心臟病、慢性心功能不全等)、糖尿病及甲狀腺疾病、惡性腫瘤等也是PTE住院患者重要的合并癥。

近年來，PTE的診斷方法發(fā)生了較大變化[8]，直接關系患者的預后。本研究結果顯示，PTE的確診方式從20世紀90年代的臨床診斷為主、少部分通過V/Q檢查確診，逐步改變?yōu)橐訴/Q、CTPA、PAA等客觀檢查結果確診，很大程度上降低了臨床漏診率。其中，CTPA作為一種具有較高靈敏度和特異度的無創(chuàng)檢查手段，越來越受到臨床歡迎，基本可替代PAA，已成為最常用的急性PTE確診方式和首選檢查[8-9]。

從本組患者的治療、轉歸情況來看，2000年之前因抗凝與溶栓治療均無統(tǒng)一及規(guī)范給藥方法，病死率高達60.0%。2001年《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]頒布后，抗凝治療成為PTE患者的基本治療方法，PTE的病死率有所下降。2006年后PTE患者的病死率進一步下降，這與2006年1月《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》[10]的發(fā)表、骨科醫(yī)師對PTE的防治意識加強相關。由此可見規(guī)范化診治可明顯降低患者的病死率，改善預后。而2013年本院以內科為主的分院區(qū)開診之后，PTE患者的病死率有所上升，這提示合并多種基礎疾病的內科危重患者發(fā)生PTE時預后更差，內科住院患者PTE的防治更應引起臨床廣泛重視。

綜上所述，及時、準確的診斷和規(guī)范化治療是PTE防治的關鍵。臨床各科室醫(yī)護人員應不斷提高對本病的認識與重視程度，嚴格依照指南進行診治，做到早期預防、及時診治，以期減少PTE的發(fā)病率，進一步降低其漏診、誤診率，從而降低PTE患者的病死率，提高生存率，改善預后。

作者貢獻：王曉芳進行文章的構思與設計、統(tǒng)計學處理、結果分析與解釋、撰寫論文；王曉芳、張運劍進行研究的實施與可行性分析、論文修訂，數(shù)據(jù)整理；王曉芳、李笠、張運劍進行數(shù)據(jù)收集；張運劍進行負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Epidemiological Characteristics and Changes of Diagnosis and Treatment in Hospitalized Patients with Pulmonary Thromboembolism in Beijing Jishuitan Hospital from 1996 to 2015

WANGXiao-fang1,LILi2,ZHANGYun-jian1*

1.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,BeijingJishuitanHospital;FourthMedicalCollegeofPekingUniversity,Beijing100035,China2.DepartmentofMedicalAdministration,BeijingJishuitanHospital;FourthMedicalCollegeofPekingUniversity,Beijing100035,China*Correspondingauthor:ZHANGYun-jian,Chiefphysician；E-mail:zhangyjian@126.com

Objective To understand the clinical epidemiological characteristics and changes of diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism (PTE)in hospitalized patients in Beijing Jishuitan Hospital,and to help the prevention and treatment of PTE in the future.Methods From August to October in 2016,the clinical data of 267 hospitalized patients with PTE confirmed in Beijing Jishuitan Hospital from 1996 to 2015 were collected.The incidence and prognosis,demographic characteristics,clinical data(including the source of the department and the occurrence of complications),diagnosis and treatment of PTE patients from 1996 to 2015 were analyzed. Results A total of 48 PTE patients were diagnosed in 1996—2005.A total of 219 PTE patients were diagnosed in 2006—2015,which was an increase of 3.6 times of that in 1996—2005.The average annual incidence of PTE in patients was 3.32/million in 1996—2005.The average annual incidence of PTE in patients was 6.28/million in 2006—2015,which was 1.9 times of that in 1996—2005.The mortality rate in 2006—2010 and in 2011—2015 were all lower than that in 1996—2000 and in 2001—2005 period(P<0.05).Among the 267 PTE patients,144 were male,123 were female,the male-female ratio was 1.17∶1.00.And the age of these patients ranged from 18 to 96 years.Female PTE patients aged 21-40 years old were significantly less than male(P<0.05)，but female PTE patients aged 61-80 years old were significantly more than male(P<0.05).The most common sources of department of the 267 PTE patients were the department of orthopedics(39.7%),respiratory medicine(31.5%),cardiology(9.4%)and vascular surgery(4.9%).The most common complications of the 267 PTE patients were hypertension(44.9%),chronic heart and lung disease(33.0%,including chronic obstructive pulmonary disease,coronary heart disease,pulmonary heart disease,chronic cardiac dysfunction,etc),trauma and fracture(30.0%),diabetes and thyroid disease(22.8%) and malignant tumor(16.5%).The PTE patients diagnosed by clinical accounted for 60.0% in 1996—2000.The PTE patients diagnosed by CT pulmonary angiography(CTPA) in 2006—2010 and in 2011—2015 accounted for 66.2% and 62%,respectively.The PTE patients diagnosed by CTPA,pulmonary radionuclide ventilation/perfusion(V/Q) and pulmonary angiography(PAA) totally accounted for 73.2% in 2011—2015.The diagnosis methods of PTE in 1996—2000 was significantly different from that in 2006—2010，2011—2015(P<0.05).The diagnosis methods of PTE in 2001—2005 was significantly different from that in 2006—2010，2011—2015(P<0.05).The treatment methods of PTE in 2006—2010 was significantly different from that in 2001—2005,2006—2010，2011—2015(P<0.05).Conclusion The number of hospitalized PTE patients in Beijing Jishuitan Hospital increases year by year from 1996 to 2015.The peak age of onset of PTE in female is later than that of male.The diagnosis pattern has changed from clinical diagnosis to diagnosis combined with CTPA and other objective examinations.The standardized diagnosis and treatment can significantly reduce PTE mortality.

Pulmonary embolism;Epidemiologic studies；Diagnosis;Therapy

北京市科學技術委員會資助課題(Z141107002514153)

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.24.013

2017-03-09；

2017-07-07)

1.100035北京市，北京積水潭醫(yī)院 北京大學第四臨床醫(yī)學院呼吸與危重癥醫(yī)學科

2.100035北京市，北京積水潭醫(yī)院 北京大學第四臨床醫(yī)學院醫(yī)務部

*通信作者：張運劍，主任醫(yī)師；E-mail:zhangyjian@126.com