黃曉艷，林琴，曹云

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建福州350003）

·中醫(yī)護(hù)理·

康復(fù)護(hù)理干預(yù)治療鼻飼管置管引起的醫(yī)院獲得性肺炎30例

黃曉艷1，2，林琴1，2，曹云1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建福州350003）

目的探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻飼管置管引起的醫(yī)院獲得性肺炎的護(hù)理療效。方法選取鼻飼管置管引起的醫(yī)院獲得性肺炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，2組療程均為4周。觀察比較2組患者治療前后患者簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率和滿意度情況。結(jié)果2組患者治療后CPIS量表評(píng)分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組治療后CPIS量表評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率小于對(duì)照組，患者治療滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后可有效改善患者臨床癥狀，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度。

獲得性肺炎；鼻飼管；康復(fù)護(hù)理

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院48 h后由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等各種病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥，也包括在入院期間感染，出院后發(fā)病的患者，不包括患者入院時(shí)就存在，或處于感染潛伏期的患者［1］。臨床上針對(duì)無(wú)法自主進(jìn)食的患者建立鼻飼管通道給予必要的藥物支持與營(yíng)養(yǎng)供給是一種常用的治療手段。由于鼻飼管經(jīng)鼻腔、口腔、咽喉部進(jìn)入胃內(nèi)，可能會(huì)對(duì)呼吸道、口腔分泌產(chǎn)生刺激而增加分泌物量，并影響咽喉反射作用；同時(shí)，患者插入鼻飼管后可致賁門閉合不全，胃內(nèi)容物極易反流進(jìn)入氣管誤入肺部，導(dǎo)致感染肺部而引發(fā)炎癥。本研究針對(duì)因鼻飼管而引發(fā)的HAP進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者鼻飼管置管時(shí)間≥7 d，置管期間發(fā)生肺炎，符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］，即入院時(shí)不存在，亦非處于潛伏期，入院48h后出現(xiàn)咳嗽和咯痰，聽(tīng)診肺有濕性啰音或叩診呈濁音，肺部X線胸片或CT顯示新的或進(jìn)展性滲出性病灶等；②患者下呼吸道致病菌培養(yǎng)陽(yáng)性；③年齡40～70歲；④意識(shí)清楚，生命征平穩(wěn)，能配合研究；④吞咽功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者；⑤向受試者家屬說(shuō)明試驗(yàn)情況，按倫理學(xué)要求簽署知情同意書。

1.2 吞咽功能分級(jí)參照文獻(xiàn)［3］中吞咽功能分級(jí)方法，患者取坐位，囑其將30 mL溫水一口咽下，觀察并記錄吞咽時(shí)間及飲水情況，分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)（優(yōu)）能順利的1次將水咽下；Ⅱ級(jí)（良）分2次以上將水咽下，無(wú)嗆咳發(fā)生；Ⅲ級(jí)（中）能1次將水咽下，有嗆咳；Ⅳ級(jí)（可）分2次以上將水咽下，有嗆咳；Ⅴ級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部將水咽下。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重肺炎需呼吸機(jī)輔助呼吸及氣管切開(kāi)者；②格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分≤3分；③患者合并其他重大基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致無(wú)法配合研究者。

1.4 一般資料選取2013年6月—2016年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院因留置鼻飼管引起醫(yī)院獲得性肺炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡46～59歲，平均年齡（52.3±3.7）歲；飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)14例。實(shí)驗(yàn)組男17例，女13例；年齡48～60歲，平均年齡（53.7±4.2）歲；飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)11例。2組病例一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者均按細(xì)胞藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素以及化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

2.1 對(duì)照組實(shí)施獲得性肺炎的常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、呼吸道清理、口腔護(hù)理，機(jī)械輔助排痰，同時(shí)做好鼻飼管置管的一般護(hù)理。

2.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

2.2.1 吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理人員利用運(yùn)動(dòng)想象法對(duì)患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練，每次10 min，每日2次，運(yùn)動(dòng)想象是在大腦中想象指揮相應(yīng)肢體（部位）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而不實(shí)際產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的一種思維過(guò)程。通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)鼻飼管患者早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性。運(yùn)動(dòng)想象和實(shí)際運(yùn)動(dòng)具有相似的關(guān)聯(lián)性腦激活，即參與運(yùn)動(dòng)想象的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與參與實(shí)際運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)基本一致［4］。

2.2.2 輔助呼吸訓(xùn)練技術(shù)護(hù)理人員日常指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的咳嗽能力［5］，主要為腹式呼吸和縮唇式呼吸，每日2次，10～15 min／次。前者是指導(dǎo)患者臥位時(shí)，將雙手置于腹部，體會(huì)吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部回縮的感覺(jué)；后者是在患者呼氣時(shí)縮緊口唇，呈吹口哨狀，緩慢呼氣。

2.2.3 頰肌與喉部訓(xùn)練康復(fù)治療師利用中頻電腦治療儀進(jìn)行頸部物理電刺激，每日2次，10～15 min／次。治療后護(hù)士指導(dǎo)患者做喉部訓(xùn)練，將拇指和示指輕置于患者喉部適當(dāng)位置或讓患者將自己的手指置于甲狀軟骨上，讓其照鏡子，反復(fù)做吞咽動(dòng)作練習(xí)。配合對(duì)患者頸部肌肉進(jìn)行按摩，每日2次，5～10 min／次，緩解頸部肌群的過(guò)度緊張。

2.2.4 康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)鼻飼管置管期間，護(hù)理人員增加巡視病房的次數(shù)、時(shí)間，建立良好的護(hù)患關(guān)系，講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，勸導(dǎo)患者配合康復(fù)治療、訓(xùn)練及護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，每周與醫(yī)生和治療師對(duì)患者進(jìn)行1次針對(duì)性的康復(fù)效果評(píng)價(jià)，針對(duì)患者的病情優(yōu)化康復(fù)護(hù)理方案。2.3觀察指標(biāo)

2.3.1CPIS量表評(píng)分采用2003年制定的簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分［6］（CPIS量表）評(píng)價(jià)2組治療前后HAP的治療效果。

2.3.2 不良反應(yīng)留置鼻飼管的不良反應(yīng)主要有鼻咽部不適、惡心、嘔吐、返流和誤吸等。

2.3.3 滿意度采取本院自制的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，滿意度的評(píng)價(jià)主要分為3級(jí)：非常滿意、滿意與不滿意。

滿意度＝（非常滿意例數(shù)＋較滿意例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1CPIS量表評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后CPIS量表評(píng)分比較（x±s）分

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3.3 滿意度比較見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿意度比較

4 討論

針對(duì)吞咽功能障礙的患者，鼻飼管置管是保證患者每日所需營(yíng)養(yǎng)及能量供給的一種途徑。鼻飼管造成的院內(nèi)獲得性肺炎較為常見(jiàn)，此類肺炎發(fā)病突然，且伴有明顯的高熱、咳嗽、胸痛，嚴(yán)重時(shí)還可引發(fā)呼吸困難、缺氧、腎功能衰竭［7］。由于鼻飼管引起獲得性肺炎臨床治療較困難，致病菌的耐藥性較高，臨床治療效果較差［8］。同時(shí)因鼻飼管患者存在吞咽障礙，且大多源于神經(jīng)系統(tǒng)病變，如果自主神經(jīng)損傷，機(jī)體反應(yīng)遲鈍，也會(huì)增加感染獲得性肺炎的幾率。

傳統(tǒng)護(hù)理方法重視患者的鼻飼管常規(guī)護(hù)理，忽略患者吞咽功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者帶管時(shí)間延長(zhǎng)，肺部感染幾率增大，生活質(zhì)量下降。帶管進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練有利于吞咽功能的恢復(fù)，有效控制肺部感染［4］。綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)在肺炎早期即開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)合輔助呼吸訓(xùn)練技術(shù)及物理電刺激，有利于排出氣道異物，強(qiáng)化聲門閉鎖。同時(shí)強(qiáng)調(diào)健康信念指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理及評(píng)價(jià)模式，注重加強(qiáng)對(duì)患者的康復(fù)教育和心理干預(yù)，與患者多溝通與鼓勵(lì)，增加患者的信心，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究結(jié)果提示綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效改善患者控制肺部感染，減少患者的不良反應(yīng)，提高了患者的治療滿意度。

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R248.1

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1000-338X（2017）03-0067-02

2016-12-20

黃曉艷（1982—），女，主要從事康復(fù)護(hù)理研究。