凌霞，白晉，張歡，申博，楊旭

伴單側(cè)外周前庭受損的頭暈/眩暈患者的臨床分析

凌霞1，白晉2，張歡3，申博3，楊旭2

目的：探討伴單側(cè)外周前庭受損（UPVD）的頭暈/眩暈患者的病因?qū)W、臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：連續(xù)收集我院神經(jīng)科門診就診的伴UPVD的頭暈/眩暈患者148例為病例組，同期收集我院健康體檢門診年齡、性別相匹配的187例健康人為對照組。收集2組研究對象的基線資料，分析伴UPVD的頭暈/眩暈患者的病因及伴發(fā)疾病分布，應(yīng)用多元Logistic回歸分析伴UPVD的頭暈/眩暈患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：148例伴UPVD的頭暈/眩暈患者年齡9～86歲，男:女約為1:2?？梢灶^暈（74.3%）或眩暈（25.7%）起病，分原發(fā)性（23.0%）和繼發(fā)性/伴發(fā)性（77.0%）。原發(fā)性伴UPVD的頭暈/眩暈患者包括急性原發(fā)單側(cè)前庭病、發(fā)作性原發(fā)單側(cè)前庭病、慢性原發(fā)單側(cè)前庭??；繼發(fā)/伴發(fā)性伴UPVD的頭暈/眩暈患者包括良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈、可能的迷路卒中、慢性缺血性單側(cè)前庭病可能、內(nèi)耳缺血性發(fā)作性前庭病變可能、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎及迷路震蕩。多元Logistic回歸分析提示高血壓、高脂血癥是伴UPVD的頭暈/眩暈患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：神經(jīng)科門診伴UPVD的頭暈/眩暈患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。病因診斷較為困難，病因不明最為多見，其次多因伴發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈和可能的迷路卒中而就診。

單側(cè)外周前庭受損；病因；危險(xiǎn)因素

眩暈是神經(jīng)科最為常見的主訴之一，伴單側(cè)外周前庭受損（unilateral peripheral vestibular dysfunction，UPVD）的頭暈/眩暈患者頗為常見，但相關(guān)病因?qū)W研究較少。有調(diào)查顯示，UPVD的發(fā)病率約為3.5～15.5/10萬[1]，其最常見病因?yàn)榍巴ド窠?jīng)元炎[2]。但老年患者多伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，其相關(guān)UPVD的病因?qū)W可能不僅限于前庭神經(jīng)元炎。本研究即對神經(jīng)科門診中伴UPVD的頭暈/眩暈患者的病因?qū)W、臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年2月我院神經(jīng)科門診就診的伴UPVD的頭暈/眩暈患者148 例為病例組，男55例，女93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行前庭雙溫試驗(yàn)時(shí)，半規(guī)管輕癱（canal paresis，CP）值≥25%，診斷為UPVD。同期收集我院健康體檢門診年齡、性別相匹配的非頭暈/眩暈的健康人187例為對照組，男53例，女134例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死患者；病情較重如意識障礙、嚴(yán)重心臟病等不能完成眼震視圖檢查；頸椎病等；不能配合的患者。均簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 測試方法 所有入組研究對象均詳細(xì)詢問病史，填寫臨床病歷報(bào)告表，收集基線信息包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、既往史包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、卒中、吸煙/飲酒史、入院查體體征等。病例組在入院當(dāng)天應(yīng)用眼震視圖行眼動(dòng)和前庭功能試驗(yàn)，并進(jìn)一步行頭脈沖、前庭肌源性誘發(fā)電位、純音測聽、聲導(dǎo)抗、內(nèi)耳MRI/CT、頭顱MRI/MRA/CT等檢查以輔助病因?qū)W診斷。

雙溫試驗(yàn)：應(yīng)用電耳鏡觀察患者有無鼓膜穿孔、耵聹栓塞等，囑受檢者頭置于抬高30°的枕頭上，分別向兩耳灌水，先灌注熱水（44°C）后灌注冷水（30°C）250 mL，速度為500 mL/秒，即右熱（right warm，RW）、左熱（left warm，LW）、右冷（right cold，RC）、左冷（left cold，LC），注水30秒后記錄眼震方向及最大慢相角速度（slow phase velocity，SPV）。以SPV為參數(shù)評價(jià)一側(cè)半規(guī)管輕癱（Canal Paralysis,CP）。CP=[(RW+RC)-(LW+LC)/(RW+RC+LW+LC)]。CP＜25%為正常；CP≥25%，則冷熱總反應(yīng)較弱的一側(cè)為半規(guī)管輕癱。

1.2.2 部分相關(guān)疾病的定義 ①可能的迷路卒中：突發(fā)嚴(yán)重眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，步態(tài)不穩(wěn)，聽力下降及耳鳴，惡心、嘔吐，多伴自發(fā)眼震。多伴基礎(chǔ)疾病如高血壓病、高脂血癥、糖尿病等。純音測聽為感音神經(jīng)性聾，多為中或重度聾，以高頻聽力下降為主，亦可低頻或全頻聾，耳蝸電圖或腦干誘發(fā)電位表現(xiàn)為耳蝸損傷，前庭功能檢查多存在一側(cè)前庭功能受損[3]。②內(nèi)耳缺血性發(fā)作性前庭病可能：反復(fù)發(fā)作性眩暈，發(fā)作時(shí)間＜24 h，聽力下降，主要是內(nèi)耳或前庭耳蝸神經(jīng)缺血所致，多伴動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。溫度試驗(yàn)多異常[4]。③自身免疫性內(nèi)耳?。褐饕獮檫M(jìn)行性波動(dòng)性聽力減退，雙耳、單耳都可累及，部分患者伴耳鳴；可伴眩暈；持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。可伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查如血沉、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體及內(nèi)耳自身抗體等[5]結(jié)果如為陽性，對診斷有重要參考價(jià)值。④慢性缺血性單側(cè)前庭病可能：持續(xù)性頭暈或步態(tài)不穩(wěn)，持續(xù)3個(gè)月以上，多伴聽力下降，多有高血壓、糖尿病等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，前庭功能檢查異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料

病例組148例，男55例，女93例，男:女約為1:1.7；年齡9～86歲，平均（57.9±16.3）歲；發(fā)病高峰為51～60歲（27.7%），其次為61～70歲（24.3%），再次為71～80歲（19.6%）。以頭暈、步態(tài)不穩(wěn)起病110例（74.3%），以眩暈、步態(tài)不穩(wěn)起病38例（25.7%）。交待清楚初次發(fā)病主訴的為133例，其中，眩暈為104例（78.2%），頭暈為29例（21.8%）。對照組187例，女134例，男53例，男:女約為1:2.5，平均（63.8±12.4）歲。

2.2 伴UPVD的頭暈/眩暈患者病因分析

148 例伴UPVD的頭暈/眩暈患者中原發(fā)性34例（23.0%），繼發(fā)/伴發(fā)性114例（77.0%）。其中，原發(fā)性的包括急性原發(fā)單側(cè)前庭病10例（6.8%），發(fā)作性原發(fā)單側(cè)前庭病11例（7.4%），慢性原發(fā)單側(cè)前庭病13例（8.8%）；繼發(fā)/伴發(fā)性的包括良性陣發(fā)性位置性眩暈29例（19.6%），持續(xù)性姿勢-感知性頭暈23例（15.5%），可能的迷路卒中17例（11.5%），慢性缺血性單側(cè)前庭病可能11例（7.4%），可能10例（6.8%），前庭性偏頭痛9例（6.1%），梅尼埃病5例（3.4%），前庭神經(jīng)元炎3例（2.0%），迷路震蕩2例（1.4%），發(fā)作性前庭綜合征急性發(fā)作1例（0.7%），兒童良性發(fā)作性眩暈1例（0.7%），前庭陣發(fā)癥1例（0.7%），遲發(fā)型膜迷路積水1例（0.7%），自身免疫性內(nèi)耳病1例（0.7%）。

2.3 伴UPVD的頭暈/眩暈患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素

病例組（伴UPVD的頭暈/眩暈）患者合并高血壓55例（37.2%），高脂血癥44例（29.7%），糖尿病23例（15.5%），冠心病14例（9.5%），心律失常4例（2.7%），免疫異常12例（8.1%）；對照組合并高血壓37例（19.8%），高脂血癥40例（21.4%），糖尿病33例（17.6%），冠心病31例（16.6%），心律失常3例（1.6%），免疫異常17例（9.1%）。

上述危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果顯示，高血壓、高脂血癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；冠心病、心律失常、糖尿病和免疫異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

選擇單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及根據(jù)專業(yè)知識可能有病因?qū)W意義的變量，采用Enter法，進(jìn)行多元 Logistic回歸分析，以P≤0.05為納入標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.05為剔除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓和高脂血癥為伴UPVD的頭暈/眩暈患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1、2。

表1 2組危險(xiǎn)因素單因素分析結(jié)果[例(%)]

表2 伴UPVD的頭暈/眩暈患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

伴UPVD的頭暈/眩暈患者發(fā)病率高、病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為頭暈、眩暈、視覺障礙和平衡障礙[6]。眩暈患者隨年齡增長，發(fā)病率呈增加趨勢[1]。本研究中發(fā)病年齡段集中于51～60歲（27.7%），其次為61～70歲（24.3%）。

Brandt等[7]調(diào)查表明前庭神經(jīng)元炎是外周性急性前庭綜合征中最常見病因（3%～9%），在外周性眩暈疾病中僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈和前庭性偏頭痛。Petri等[2]對100例急性UPVD的患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈分別為第一、第二位病因。而本研究前庭神經(jīng)元炎3例（2.0%），比例較低，可能與本組眩暈患者多為老年患者有關(guān)，發(fā)病前有明確病毒感染等病史的較少，多伴有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，與耳鼻喉科門診多為年輕患者不同。

本研究中，伴UPVD的頭暈/眩暈病因多不明確（23%），其次為良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈和可能的迷路卒中等。許多患者多因良性陣發(fā)性位置性眩暈就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)存在外周前庭功能受損，其因果關(guān)系尚待研究。持續(xù)性姿勢-感知性頭暈是一種身心交互作用模式疾病，可繼發(fā)于神經(jīng)耳科疾病或心理疾病（如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、偏頭痛、腦外傷、焦慮、抑郁等）[8]。推測患者可能先因某種原因?qū)е聠蝹?cè)外周前庭功能受損，在前庭功能未完全代償?shù)倪^程中，由于焦慮等心理因素，導(dǎo)致長期存在慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈和（或）不穩(wěn)，因慢性持續(xù)性頭暈就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)存在單側(cè)外周前庭功能受損。由于迷路動(dòng)脈是終末血管，血管較細(xì)，臨床上很難找到客觀的迷路卒中的影像學(xué)證據(jù)，診斷較困難。因此本研究中將突發(fā)眩暈、存在聽力和前庭功能受損，且存在高血壓、糖尿病等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素者，診斷為可能的迷路卒中。本研究中，可能的迷路卒中17例（11.5%），占比較高，可能與神經(jīng)科門診中老年患者較多，高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥較多有關(guān)。

王海麗[9]對232例眩暈患者分析發(fā)現(xiàn)眩暈患者多合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。本研究中，高血壓患者55例（37.2%）、高脂血癥44例（29.7%）、糖尿病23例（15.5%）。與上述研究基本一致，此外，多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓和高脂血癥是伴UPVD的頭暈/眩暈患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測可能與高血壓和高脂血癥可加快動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，出現(xiàn)微循環(huán)毛細(xì)靜脈順應(yīng)性減退、血管扭曲，細(xì)小動(dòng)脈的痙攣、動(dòng)脈內(nèi)膜彈力纖維增厚最終導(dǎo)致管腔狹窄，從而引起耳蝸的血供不足，導(dǎo)致前庭系統(tǒng)缺血從而導(dǎo)致前庭功能受損有關(guān)[10]。

總之，神經(jīng)科門診伴UPVD的頭暈/眩暈患者發(fā)作性前庭綜合較為多見；病因?qū)W復(fù)雜，病因診斷比較困難，大多數(shù)病因不明，大部分因伴發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈、可能的迷路卒中就診而被發(fā)現(xiàn)?；颊叱０橛袆?dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。

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（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Analysis on the Manifestations of Dizziness/Vertigo in Patients with Unilateral Periph-eral Vestibular Dysfunction

LING Xia1,BAI Jin2,ZHANG Huan3,SHEN Bo3,YANG Xu2.
1.Peking University Aerospace Clinical College of Medicine,Beijing 100049,China;2.Department of Neurology,Aerospace Center Hospital,Peking University Aerospace Clinical College of Medicine,Beijing 100049,China;3.The Graduate Student Training Base-AeroSpace Center Hospital of Liaoning Medical University,Beijing 100049,China

Objective:To explore the etiology,clinical manifestations and relative risk factors of dizziness/vertigo in patients with unilateral peripheral vestibular dysfunction(UPVD).Methods:One hundred and fortyeight dizziness/vertigo patients with UPVD(UPVD group)and 187 healthy controls(control group)were enrolled.The clinical data of 2 groups were collected and analyzed.Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors for dizziness/vertigo patients with UPVD.Results:Cases in UPVD group aged from 9 to 86 years,and female/male ratio was 2/1.74.3%of the cases in UPVD presented dizziness and 25.7%presented vertigo.23.0%of them were primary UPVD and 77.0%were secondary/concomitant UPVD.The causes for patients with primary UPVD included acute primary UPVD,episodic primary UPVD and chronic primary UPVD.The causes for patients with secondary/concomitant UPVD included benign paroxysmal positional vertigo,persistent postural-perceptual dizziness,possible labyrinthine apoplexy,possible chronic ischemic UPVD,possible inner ear ischemic episodic vestibular disorder,vestibular migraine,meniere disease,vestibular neuritis and labyrinthine concussion.Multivariate logistic regression analysis showed that hypertension and hyperlipidemia(P＜0.05)were independent risk factors for dizziness/vertigo patients with UPVD.Conclusion:Dizziness/vertigo patients with UPVD are often accompanied by atherosclerosis risk factors.It is difficult to make a etiological diagnosis.Most of them are found to be associated with benign paroxysmal positional vertigo,persistent postural-perceptual dizziness and possible labyrinthine apoplexy.

unilateral peripheral vestibular dysfunction;etiology;risk factors

R741；R741.02

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.011

1.北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院北京 100049

2.航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科北京 100049

3遼寧醫(yī)學(xué)院航天中心醫(yī)院研究生培訓(xùn)基地神經(jīng)內(nèi)科北京 100049

院級課題資助（No.YN201305）

2017-05-06

楊旭xuyanghangtian@ 163.com