章炬

外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫相關因素研究

章炬

目的：探索外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫發(fā)生的危險因素。方法：回顧性研究因急性外傷性顱內血腫來我神經(jīng)外科行開顱手術治療的患者297例，根據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)血腫分為遲發(fā)血腫組（研究組）和非遲發(fā)血腫組（對照組），分析2組臨床特征差異及遲發(fā)血腫的危險因素。結果：2組年齡、收縮壓、血漿凝血酶原時間（PT）和部分活化凝血活酶時間（APTT）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血腫量、手術時間、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、舒張壓和血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。遲發(fā)血腫的危險因素有：手術時間、GCS評分、顱骨骨折、昏迷狀態(tài)、APTT和舒張壓。手術時間是遲發(fā)血腫的保護因素，顱骨骨折、APTT和GCS評分是遲發(fā)血腫的危險因素。結論：開顱手術治療外傷性顱內血腫時，對入院時手術時間短，合并有顱骨骨折，PT顯著延長及GCS評分較低的患者尤其要注意術后預防遲發(fā)血腫的發(fā)生。

外傷性顱內血腫；血腫清除；遲發(fā)性血腫；相關因素；臨床研究

外傷性顱內血腫中有超過25%的患者需要行手術清除血腫[1]，但開顱清除腦內血腫后易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，影響療效和預后[2]。有研究指出，顱腦損傷程度和顱骨是否破裂及進行手術的時間選擇都會影響患者腦內血腫清除后遲發(fā)性血腫的發(fā)生概率[3]。同時由于腦組織損傷，患者的凝血功能降低，凝血系統(tǒng)被激活，患者血液處于高凝狀態(tài)，容易繼發(fā)纖溶亢進，造成顱內再次出血，這也是遲發(fā)性血腫發(fā)生的重要原因[4,5]，但目前對于此類遲發(fā)血腫發(fā)生的預防仍不完善[6]。本研究回顧性探索外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫發(fā)生有關的危險因素，為其防治提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年6月因急性外傷性顱內血腫在我神經(jīng)外科行開顱手術治療的患者297例，其中因車禍所致194例，因高處墜落傷或摔傷患者62例，因受到外來打擊所致32例，其他原因所致9例。根據(jù)患者術后頭顱CT的檢查結果，將患者分為遲發(fā)血腫組（研究組）和非遲發(fā)血腫組（對照組），分析2組患者的差異及導致遲發(fā)血腫的危險因素。剔除相關記錄不清或缺失者，最終錄得研究組52例，對照224例。研究組中男35例，女性17例，年齡13～68歲，平均（45.26±13.64）歲；硬膜下血腫6例，硬膜外血腫27例，腦內血腫12例，硬膜下合并硬膜外血腫4例，硬膜下血腫合并腦內血腫2例，合并3種血腫的1例。對照組中男163例，女61例，年齡9～75歲，平均（46.64±14.03）歲，平均受教育年限（6.56± 2.75）年。2組性別、年齡、受教育年限等的差異無統(tǒng)計學意義。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。

表1 2組基線資料比較（±s）

表1 2組基線資料比較（±s）

組別對照組研究組t值P值224 52 46.64±14.03 45.26±13.64 0.642＞0.05 46.72±4.15 54.47±5.23 11.518＜0.01 13.75±15.87 5.36±3.74 3.783＜0.01 9.83±4.06 7.16±3.28 4.417＜0.01組別對照組研究組t值P值收縮壓/mmHg 137.45±26.56 143.83±27.46 1.551＞0.05舒張壓/mmHg 78.64±14.84 87.52±20.57 3.592＜0.01血小板/（109/L）171.48±72.37 146.74±64.43 2.265＜0.05 PT/s 13.89±2.78 14.24±2.63 0.826＞0.05 APTT/s 27.63±3.19 28.46±3.41 1.668＞0.05例數(shù) 年齡/歲 血腫量/mL 手術時間/h GCS評分/分

1.2 方法

所有患者都采取開顱血腫清除術，術后動態(tài)頭顱CT檢查。監(jiān)測和記錄患者的一般資料和相關生命指標，包括年齡、血腫量、手術開始時間、收縮壓、舒張壓、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、血小板計數(shù)、白細胞、血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastic time，APTT）等。對術后出現(xiàn)遲發(fā)血腫且具備手術指征者進行二次開顱以、清除血腫。所有患者術后均進行脫水、利尿和止血治療，并給予補液、抗感染和腸內營養(yǎng)，保護腦細胞，促進蘇醒，維持機體水電解質平衡，并進行降溫等對癥支持治療[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組基線資料比較

2組年齡、收縮壓、PT和APTT差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血腫量、手術時間、GCS評分、舒張壓和血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 遲發(fā)血腫患者的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析遲發(fā)血腫的危險因素有：手術時間、GCS評分、顱骨骨折、昏迷狀態(tài)、APTT和舒張壓，見表2。

2.3 遲發(fā)血腫患者的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸顯示，手術時間是遲發(fā)血腫的保護因素，顱骨骨折、APTT和GCS評分是其危險因素，見表3。

3 討論

遲發(fā)性顱內血腫一般是指在進行開顱手術清除外傷性顱內血腫后又新出現(xiàn)或新發(fā)現(xiàn)的血腫，可能由于進行CT檢查時顱腦外傷只有小的挫傷，沒有發(fā)現(xiàn)血腫，也可能是顱內血腫清除后其他不同部位或原部位又出現(xiàn)血腫[8,9]。遲發(fā)血腫是一個隨著時間而發(fā)生的進展性出血性損傷過程，具有一定的時間規(guī)律，有研究指出顱骨損傷程度和進行手術治療的時間會對遲發(fā)血腫的產(chǎn)生具有一定的影響[10]，盲目的早期開顱手術治療并不能明顯降低術后遲發(fā)血腫的發(fā)生[11]。目前臨床上對顱腦損傷患者術后遲發(fā)血腫的發(fā)生特點和危險因素研究較少。

表2 遲發(fā)血腫患者的單因素Logistic回歸分析

表3 遲發(fā)血腫患者的多因素二分類Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在年齡、收縮壓、PT和APTT的差異不顯著，在血腫量、手術時間、GCS評分、舒張壓血小板計數(shù)上差異顯著，說明遲發(fā)血腫組患者的出血量和精神意識方面的損傷更加嚴重。單因素Logistic回歸分析提示遲發(fā)血腫的危險因素有：手術時間、GCS評分、顱骨骨折、昏迷狀態(tài)、APTT和舒張壓。進一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術時間是遲發(fā)血腫的保護因素，而顱骨骨折、部分活化凝血酶時間和GCS評分是遲發(fā)血腫的重要危險因素，說明以上因素能夠增加患者出現(xiàn)遲發(fā)血腫的危險，在臨床上要予以關注和預防。

開顱手術治療外傷性顱內血腫時，對入院時手術時間短，合并有顱骨骨折，PT顯著延長及GCS評分較低的患者尤其要注意術后預防遲發(fā)血腫的發(fā)生。越早對顱內血腫進行治療和處理就能盡早去除病因，減少患者腦組織損失的發(fā)生，同時也能有效改善患者臨床癥狀[12]。有研究指出，創(chuàng)傷性遲發(fā)性的硬膜外血腫多發(fā)生于顱骨骨折處，說明顱骨骨折是遲發(fā)血腫產(chǎn)生的直接原因，而且具有一定的病理基礎[13]。患者顱腦損傷后，凝血功能增強，進一步促進了腦內其他損傷部位或小的挫傷處出血的發(fā)生，因此血漿凝血功能是術后遲發(fā)血腫發(fā)生的危險因素[14]?；颊叩腉CS評分越低，說明其認知功能和意識出現(xiàn)了較嚴重的損傷，這與腦功能的損傷和顱內血腫的出現(xiàn)關系密切，所以GCS評分越低的患者顱腦損傷更加嚴重和廣泛，更容易出現(xiàn)遲發(fā)血腫[15]。

在實際臨床工作中，尤其是外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后，要密切觀察患者的病情變化，盡早預防和控制遲發(fā)血腫的發(fā)生和進展。對于來院急診時手術時間短，合并有顱骨骨折，PT顯著延長及GCS評分較低的患者需要更加關注手術后顱腦血腫狀況，及時進行頭顱CT檢查[16]。在今后的研究中將進一步擴大樣本量，從多角度對外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫發(fā)生的危險因素進行觀察和評估，為實際臨床工作提供借鑒和參考。

[1]沈佳,楊渭林,裘申忠,等.重型顱腦損傷患者行開顱手術后發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫的危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學,2014,17:3997-3999.

[2]王衛(wèi)廣,肖接承,陸士奇,等.急性外傷性顱內血腫開顱術后再發(fā)血腫危險因素的Logistic回歸分析[J].中國急救醫(yī)學雜志,2012,32:300-303.

[3]劉企源.顱腦創(chuàng)傷患者開顱術后顱內再出血的相關因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29:134-137.

[4]馬一鳴.顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,24:27-30.

[5]Eicker S,Etminan N,Turowski B,et al.Intracranial carotid artery stent placement causes delayed severe intracranial hemorrhage in a patient with moyamoya disease[J].J Neurointerv Surg,2011,3:160-162.

[6]王衛(wèi)廣,凌永愛.急性外傷性顱內血腫開顱血腫清除術后遲發(fā)血腫相關因素的Logistic回歸分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18:788-790.

[7]謝賢生,劉勝初,廖馭國,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析[J].醫(yī)學研究雜志,2014,43:162-164.

[8]Reddy S,Sharma R,Grotts J.Prophylactic Fresh Frozen Plasma Infusion is Ineffective in Reversing Warfarin Anticoagulation and Preventing Delayed Intracranial Hemorrhage After Falls[J].Neurohospitalist,2015,5: 191-196.

[9]楊明飛.外傷性遲發(fā)性腦內血腫97例臨床分析[J].中國老年學雜志, 2012,32:616-617.

[10]王磊,張文.重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內血腫預后影響因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51:1-5.

[11]Hsu PJ,Lee CW,Tang SC.Pearls and Oy-sters:Delayed traumatic intracerebral hemorrhage caused by cerebral venous sinus thrombosis[J]. Neurology,2014,83:135-137.

[12]周昌龍,賀學農(nóng),夏小輝,等.乳酸水平與顱腦損傷后遲發(fā)性顱內血腫的相關性研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30:883-885.

[13]Nomura S,Iwata Y,Baba M.Delayed Traumatic Intracerebral Hematoma during Anti-platelet Therapy after Operations for Ruptured Left ICPC Aneurysm and Right Traumatic Epidural Hematoma:A Case Report[J].No Shinkei Geka,2015,43:649-655.

[14]封林森,馬建華,印佳,等.早期高壓氧聯(lián)合依達拉奉治療對重型顱腦外傷患者IL-6及TNF-α的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:70-71.

[15]柏魯寧,柯尊華,張毅,等.去大骨瓣減壓術后并發(fā)遲發(fā)性顱內血腫的預后分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30:311-312.

[16]肖文俊.改良與傳統(tǒng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫的療效評價[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2012,18:2717-2719.（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Analysis on the Related Factors of Delayed Hematoma after Hematoma Evacuation in Traumatic Intracranial Hematoma

Zhang Ju.
Department of Neurosurgery,the First people's Hospital of Liangshan YiAutonomous Prefecture,Sichuan 615000,China

Objective:To explore the related factors of delayed hematoma after hematoma evacuation in traumatic intracranial hematoma.Methods:Clinical data of 297 patients with acute traumatic intracranial hematoma who

surgical operation to remove intracranial hematoma was collected and analyzed.Cases were divided into experimental group(with delayed hematoma)and control group(without delayed hematoma).The clinical difference and risk factors of two groups were compared.Results:There is no statistical significance lied in age,systolic blood pressure,plasma prothrombin time(PT)and activated clotting time(APTT)between two groups(P＞0.05).But the hematoma volume,operation time,Glasgow coma scale(GCS)score,diastolic pressure and the blood platelet count in the two groups were statistically different(P＜0.05).The risk factors for delayed hematoma were the operation time,GCS score,skull fracture,coma,APTT and diastolic pressure.Operation time was protection factor and skull fracture,APTT and GCS score were risk factors for delayed hematoma.Conclusion:For patients received surgical operation treatment for traumatic intracranial hematoma,we should pay more attention to those with shorter operation time,skull fracture,prolonged PT,and lower GCS score to prevent occurring of delayed hematoma after surgery.

traumatic intracranial hematoma;hematoma removal;delayed hematoma;related factors;clinical study

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.031

涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 西昌 615000

滄州市科技計劃項目（No.162302035）

2016-12 -17

章炬huvs_147@163.com