楊曉敏 趙曉倩 過(guò)慶華 邵英 郭春芳 周玫玫 王汝興 許正紅

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院心臟中心，江蘇 無(wú)錫 214023)

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改良臥位對(duì)心臟起搏器術(shù)后患者的影響與觀察

楊曉敏 趙曉倩 過(guò)慶華 邵英 郭春芳 周玫玫 王汝興 許正紅

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院心臟中心，江蘇 無(wú)錫 214023)

目的 探討不同臥位對(duì)起搏器術(shù)后患者的影響。方法 選擇2015年8月-2016年9月在無(wú)錫市人民醫(yī)院實(shí)行埋藏式起搏器術(shù)后患者122例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各61例。在術(shù)后8 h后觀察組患者抬高床頭15°～25°、下肢10°～20°與平臥位交替，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)個(gè)性化靈活調(diào)整，對(duì)照組采用抬高床頭15°～25°與平臥位交替。比較兩組患者舒適度、切口疼痛、排尿、排便及臥位維持時(shí)間。結(jié)果 觀察組術(shù)后舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；切口疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組維持側(cè)臥位時(shí)間(P<0.05)；排尿時(shí)間和排便時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 改良后半臥位提高起搏器術(shù)后患者舒適度、臥位的維持時(shí)間，減輕切口疼痛、減少排尿及排便時(shí)間。

心臟起搏器; 改良臥位; 護(hù)理

Cardiac pacemaker； Improved horizontal position； Nursing

隨著社會(huì)進(jìn)步及生活水平的提高，人們壽命的延長(zhǎng)，心血管疾病的發(fā)生率逐年提高，而永久起搏器是治療心血管疾病的重要手段之一。永久性心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之博動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。起搏器可改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息，患者生活自理能力下降，增加其發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，降低運(yùn)動(dòng)耐力，引起肌肉萎縮，加重心理應(yīng)激等[1]。本研究探討改良半臥位對(duì)埋藏式起搏器術(shù)后患者的舒適度、疼痛、排便、排尿、臥位維持時(shí)間的影響，以期為臨床實(shí)踐提供建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

11 一般資料 選擇2015年8月-2016年9月在無(wú)錫市人民醫(yī)院實(shí)行埋藏式起搏器術(shù)后患者122例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各61例。觀察組男39例、女22例，平均年齡(63.4±13.2)歲；對(duì)照組男32例、女29例，平均年齡(62.9±13.8)歲。其中單腔(VVI)45例，心功能I級(jí)30例,心功能II級(jí)12例,心功能III級(jí)3例,雙腔(DDD)70例，心功能I級(jí)12例，心功能II級(jí)36例，心功能III級(jí)22例;三腔(CRT)7例，心功能II級(jí)1例，心功能III級(jí)6例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)意識(shí)清醒。(2)紐約心功能分級(jí)I-III級(jí)。(3)術(shù)前無(wú)軀體疼痛者。(4)術(shù)前排尿、排便功能正常者。(5)知情同意并自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在語(yǔ)言表達(dá)及認(rèn)知能力上有缺陷的患者。(2)身患較嚴(yán)重的心源性休克、肺水腫等疾病的患者。(3)腰部受損且不易進(jìn)行半臥位的患者。兩組患者在性別、年齡、介入手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)后8 h后觀察組患者抬高床頭15°～25°、下肢10°～20°與平臥位交替，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)個(gè)性化靈活調(diào)整；對(duì)照組采用抬高床頭15°～25°與平臥位交替。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)患者舒適度:根據(jù)美國(guó)舒適護(hù)理專家Kolcaba[2]發(fā)表的舒適狀況量表(GCQ)包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度,共28項(xiàng)。(2)切口疼痛:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)估:長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別標(biāo)有“無(wú)痛(0)”和“最劇烈的疼痛(10)”,患者根據(jù)自己感受的疼痛程度,指出直線上某一點(diǎn),以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高，則表示疼痛強(qiáng)度越大。0表示患者無(wú)痛,1～3為患者輕度疼痛，4～6為患者中度疼痛，7～10為患者重度疼痛。(3)維持臥位時(shí)間：記錄兩組患者維持臥位時(shí)間。(4)觀察患者排便情況。從放進(jìn)便盆開(kāi)始排便到排便結(jié)束便盆撤離的時(shí)間，同時(shí)注意觀察大便是否干結(jié)。(5)觀察患者排尿情況。排尿功能分級(jí):0級(jí)為正常，即為從欲解小便到解出小便的時(shí)間在1 min內(nèi)，I級(jí)為從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時(shí)間在30 min以內(nèi)，Ⅱ級(jí)為從欲解小便到解出小便所持續(xù)的時(shí)間超過(guò)30 min，需采取措施(按摩、熱敷、針灸等)才能自行解出小便;Ⅲ級(jí)為必須行導(dǎo)尿。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后舒適度、切口疼痛評(píng)分比較及術(shù)后一般情況比較 見(jiàn)表1-表3。

表1 兩組患者術(shù)后舒適度評(píng)分±s) 分

*P<0.05

表2 兩組患者術(shù)后切口疼痛評(píng)分±s) 分

*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 min

*P<0.05

3 討論

“紐約心功能分級(jí)”是按心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級(jí)，這種評(píng)估方法的特點(diǎn)是以患者的主觀感受為依據(jù)，簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用最廣[4]。本研究采用紐約心功能分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)的患者進(jìn)行研究更具可操作性。舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，舒適護(hù)理模式可使人在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最愉快狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度。安置起搏器時(shí)，心室導(dǎo)管電極末端位于肌小梁內(nèi)及冠狀靜脈內(nèi)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)，由于金屬重力和克服血流浮力的影響，術(shù)后絕對(duì)臥床72 h，而術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)常是患者感覺(jué)最不舒適的原因,頻繁變換、改變體位可引起傷口疼痛，影響對(duì)起搏器囊袋的固定，易出現(xiàn)電極導(dǎo)線移位、脫落；而不動(dòng)又容易引起褥瘡，同時(shí)患者感覺(jué)腰酸，舒適度下降，加重心理應(yīng)激，產(chǎn)生焦慮心理，心理問(wèn)題會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過(guò)度激活，交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺釋放增加，血小板被激活，聚集度增加，誘發(fā)或加重心力衰竭，增加心律失常甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床易引起腰背肌痙攣、腰椎前凸度增加、骨盆前傾，容易引起腰背疼痛，本研究實(shí)行的半臥位伴下肢屈曲，可使髖關(guān)節(jié)前傾，抵消脊柱前凸，分解了腰骶部壓力，腰骶部各組肌肉的伸屈狀態(tài)能保持相互拮抗作用平衡，膝關(guān)節(jié)處于中立位，使膝關(guān)節(jié)肌肉放松，防止過(guò)伸、過(guò)屈，使各節(jié)韌帶相應(yīng)保持穩(wěn)定[5]，不會(huì)因過(guò)分牽拉而影響患者的舒適度，舒適的臥位可以減輕局部刺激，從而促進(jìn)損傷組織的修復(fù)?；颊呤孢m度的提高，減少了頻繁翻身引起的牽拉痛，也減輕了切口疼痛，增加患者的舒適性與安全性，同時(shí)減少了護(hù)理人員的工作量。觀察組患者在手術(shù)后的排便時(shí)間比對(duì)照組提前，同時(shí)排便用時(shí)更短，造成這一現(xiàn)象的原因?yàn)楦辜≡诨颊吒牧际脚P位時(shí)易于收縮，腹內(nèi)壓在重力的作用下被增強(qiáng)，能夠促進(jìn)膀胱收縮和結(jié)腸直腸用力，進(jìn)而減少患者自身用力，對(duì)減少排便時(shí)間也具有一定的作用[1]。改良式臥位更加接近自然排尿的體位，從而較普通半臥位更加舒適。早期患者舒適度的增加有助于膀胱括約肌的放松,，分散患者注意力，減輕患者的心理壓力，從而有利于患者術(shù)后盡早排尿。

本研究驗(yàn)證了改良臥位的實(shí)用性和可操作性，探討了起搏器術(shù)后臥床的影響因素，為臨床實(shí)踐工作提供參考依據(jù)，使護(hù)理人員在執(zhí)行操作過(guò)程中有據(jù)可依，避免盲目性和隨意性，更符合治療和護(hù)理需要，為患者的早期康復(fù)提供了有利的護(hù)理措施。提高了工作效率，并且有效地保障了患者的安全。對(duì)臨床應(yīng)用有重要價(jià)值及指導(dǎo)意義，我們的研究局限是樣本較小，且為回顧性分析，只選取了舒適度、疼痛、排便、排尿、臥位維持時(shí)間5個(gè)主要影響因素進(jìn)行研究，還存在一定局限性，更大規(guī)模前瞻性研究更能說(shuō)明問(wèn)題，今后將進(jìn)一步識(shí)別更多的影響因素，以不斷修改并完善，使起搏器術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量管理更具科學(xué)性和客觀性，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

[1] 周曉麗，郭晶，吳曉琴.急性心肌梗死早期患者應(yīng)用階梯式半臥位的效果觀察[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2016，31(4):369-371.

[2] Kolcaba K.Holistic comfort:Operationlizing the construct as anursesensi-tive outcome[J].Advanced Nursing Science,1992,15(1):1-10.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:120.

[4] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:163.

[5] Gustavo S,Mindy L.Virtual reality in stroke rehabilitation:Ameta-analysis and implications for clini-cians[J].Stroke,2011,42(5):1380-1386.

楊曉敏(1968-)，女，上海，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

許正紅，E-mail：617258034@qq.com

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.022

2017-04-07)