張藝偉 張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

張佩青教授中醫(yī)辨證治療腎癌術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)舉隅

張藝偉 張佩青*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

張佩青教授系黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科主任中醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床近40年，吾師靈活運(yùn)用中醫(yī)理論治療急慢性腎小球腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、尿路感染、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等多種腎系疾患療效顯著，同時(shí)在腎癌術(shù)后的治療上也取得不錯(cuò)的治療效果。近年來，腎臟腫瘤發(fā)病率逐年呈上升趨勢，且腎系腫瘤大多為惡性，在成人惡性腫瘤中，腎癌占 3%，在原發(fā)性腎惡性腫瘤中，腎癌占 85%［1］。吾師對應(yīng)用健脾益腎法治療腎癌術(shù)后并發(fā)的腎功不全、蛋白尿等有獨(dú)到的見解，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吾師認(rèn)為腎癌術(shù)后素體虧虛為本，濕熱濁毒為標(biāo)，故治療時(shí)因以健脾益腎為本，或兼以祛濕熱，或以祛濁毒各有側(cè)重。故列舉案例三則如下：

案例一

患者李某，男，50歲，腰痛伴乏力1年余。既往腎癌術(shù)后1月余。病史：患者2016年初自覺腰酸乏力，未予重視及治療。同年11月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢時(shí)查泌尿系彩超示：左腎考慮占位性病變，建議進(jìn)一步檢查；腎臟CT示：左腎占位，考慮腎臟腫瘤。遂住院行左腎全切術(shù)，病理診斷為：腎顆粒細(xì)胞癌。出院時(shí)復(fù)查：尿液分析：（—）；腎功正常。術(shù)后2月自覺腰部時(shí)有刺痛，夜間甚，于我院復(fù)查：尿液分析：尿蛋白—，尿潛血++，紅細(xì)胞30/ul；腎功：尿素氮9.7umol/L，血肌酐130umol/L，為求系統(tǒng)治療遂來我門診?，F(xiàn)主證：時(shí)有腰部刺痛，夜間甚，雙下肢乏力，畏寒肢冷，食納差，少寐，大便正常。辨舌脈：舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：腎癌術(shù)后 慢性腎功不全。中醫(yī)診斷：腰痛 脾腎兩虛，兼血瘀型。治法治則：健脾益腎，活血祛瘀。方藥：黃芪30g，黨參 20g，熟地 15g，山萸肉 20g，炒山藥 20g，丹皮 15g，茯苓 20g，澤瀉 15g，懷牛膝 15g，葛根 20g，葫蘆巴 25g，巴戟天 20g，連翹 20g，炒白術(shù) 20g，枸杞 20g，丹參 20g，赤芍20g，川芎 15g，杜仲15g，十四付水煎服，日1劑早晚分服。二診：服藥2周后患者自訴腰痛明顯減輕，食納較前好轉(zhuǎn)，偶有呃逆，大便正常。輔助檢查：尿液分析：尿蛋白—，尿潛血+，紅細(xì)胞14.2/ul；腎功：尿素氮6.3umol/L，血肌酐111umol/L。方藥：前方藥味不變，生黃芪加量至40g，并加以草果仁15g，繼以十四付水煎服，日1劑早晚分服。服藥后患者訴癥狀均有所好轉(zhuǎn)，定期復(fù)查腎功恢復(fù)正常，現(xiàn)繼服中藥湯劑治療。

按語：患者初診癥見雙下肢乏力，畏寒肢冷，時(shí)有腰部刺痛，夜間甚，食納差，少寐，大便正常，舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉。辨證為脾腎兩虛，兼以血瘀型。張佩青教授指出此類型是腎癌術(shù)后多見的一類證型。吾師認(rèn)為久感癌邪，病程長且遷延不愈，易傷及脾腎之氣，脾氣虛無以充養(yǎng)四肢肌肉則見雙下肢乏力，腎氣虛失于溫煦故畏寒肢冷。后雖癌邪已克，但正氣未復(fù)，久則導(dǎo)致臟腑排濁祛毒功能下降，阻遏氣機(jī)，氣不通則血行不暢，久而形成淤血濁毒，故時(shí)有腰部刺痛，夜間甚。正氣本虛，淤血濁毒內(nèi)生，從而使腎癌病情復(fù)雜化，加快其病情的發(fā)展。宋立群教授也認(rèn)為，對于腎癌術(shù)后并發(fā)慢性腎衰竭的患者，應(yīng)虛實(shí)兼顧，因此扶正之余還提出了“泄?jié)峤舛尽敝╗2]。故本案以健脾益腎，活血化瘀為治法治則，補(bǔ)益脾腎以滋其先后天，兼以活血祛瘀，扶正為主，祛邪為輔。方藥選用參芪地黃湯加味。參芪地黃湯出自清代*沈金鰲《沈氏尊生書》，本方主藥為黃芪、黨參加六味地黃湯，以補(bǔ)益脾腎為主要功效。方中黃芪、黨參益氣補(bǔ)腎；熟地、山萸肉、生山藥滋補(bǔ)肝腎，益髓填精；茯苓、丹皮、澤瀉健脾滲濕，清瀉相火；連翹為“瘡家圣藥”之稱，具清熱解毒、消腫散結(jié)及疏散風(fēng)熱之功效[3]；炒白術(shù)健脾益氣；葫蘆巴、巴戟天溫腎壯陽；丹參廣泛應(yīng)用于各種血瘀證，有祛瘀止痛之功；赤芍有涼血止痛之功，善清瀉肝火，泄血分之郁熱而奏涼血止血之功；川芎為“血中之氣藥”，具通達(dá)氣血功效，側(cè)重活血行氣止痛之功，三藥合用以增強(qiáng)活血化瘀之功；杜仲強(qiáng)筋骨，治腰痛之要藥。二診患者腰痛及食欲欠佳等癥均有所改善，但偶有呃逆，故方藥中選用生黃芪（因炙黃芪易滋生呃逆），并加以草果仁以條暢氣機(jī)。

案例二

患者符某，男，62歲。失眠多夢2周。既往左腎腎癌部分切除術(shù)后3個(gè)月。病史：該患2016年9月于體檢中心查泌尿系彩超示：左腎回聲團(tuán)塊，建議進(jìn)一步復(fù)查CT。后于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院查CT示：左腎占位性病變，考慮腎癌可能性大，遂住院行左腎部分切除術(shù)，病理診斷：腎細(xì)胞癌，傾白乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅱ型。出院時(shí)查腎功正常。近2周失眠多夢，于我門診查：尿液分析陰性，腎功：血肌酐100umol/L，為求中醫(yī)藥治療遂來我門診就診?，F(xiàn)主證：少寐多夢，盜汗，耳鳴，腰膝酸軟，食納尚可，排尿不適，大便尚可。辯舌脈：舌質(zhì)淡紅少苔脈沉。西醫(yī)診斷：腎癌術(shù)后 神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：少寐 心腎不交型。治法治則：補(bǔ)脾腎，交通心腎。方藥：黃芪 30g，黨參 20g，黃芩 10g，熟地 15g，山萸肉 20g，炒山藥 20g，丹皮 15g，澤瀉 15g，遠(yuǎn)志15g，茯神 20g， 五味子 20g，夜交藤 30g，瞿麥20g，萹蓄 20g，白芍 20g，甘草 15g；十四付，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥兩周后患者自訴失眠多夢癥狀較前好轉(zhuǎn)，繼服上方兩周癥狀消失，定期復(fù)查腎功正常。

按語：該患初診癥見少寐多夢，盜汗，耳鳴，腰膝酸軟，食納尚可，大便尚可，舌尖赤少苔脈沉。辨證為少寐 心腎不交型。故以補(bǔ)脾腎，交通心腎為治法治則。此類患者大多為初診，主因情志因素導(dǎo)致心火亢盛，久病腎陰本虧，不能上濟(jì)于心，心腎互不交通，故不寐。腎精虧耗，髓海不足，則耳鳴；腰膝失養(yǎng)，故腰膝酸軟；腎陰虧失于濡養(yǎng)津液，虛熱內(nèi)生，故潮熱盜汗，咽干；舌紅少苔均是心腎不交，陰虛火旺之象。方藥選用六味地黃湯加減,方中熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，此為“三補(bǔ)”，易茯苓為茯神，澤瀉、丹皮健脾滲濕，共瀉腎濁，“補(bǔ)重于瀉，補(bǔ)中寓瀉，以瀉助補(bǔ)”為本方的配伍特點(diǎn)[4]；茯神與遠(yuǎn)志、五味子與夜交藤均有寧心安神之功效；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血；患者自訴排尿不適，故加用萹蓄、瞿麥清熱利濕，此外二藥亦能清下焦之火。

案例三

患者盧某，男，45歲。 倦怠乏力1月余。既往右腎腎癌摘除術(shù)后1年，慢性胃潰瘍病史5年余。病史：2015年10月因腰痛于齊齊哈爾市第一醫(yī)院就診，查尿液分析：（-）；腎功正常；超聲示：右腎囊腫（考慮腎癌占位？），后進(jìn)一步查腎臟CT示：右腎占位，遂住院行右腎摘除術(shù)，病理示：腎透明細(xì)胞癌，出院后未再系統(tǒng)復(fù)查。1月前勞累后腰痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：尿常規(guī)：尿蛋白++，尿潛血-；腎功：血肌酐121umol/L，住院予改善腎血流對癥治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。近期自覺尿中泡沫增多，復(fù)查尿液分析：尿蛋白++，尿潛血-；生化：血尿酸490umol/L，血肌酐111umol/L，甘油三酯6.77mmol/L，為求系統(tǒng)治療來診。現(xiàn)主證：倦怠乏力，尿中泡沫增多，腰部隱痛，胃脘部不適，納差，大便2-3次/日，不成形。辯舌脈：舌淡紅邊有齒痕苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腎癌術(shù)后 慢性腎炎 CKD2期。中醫(yī)診斷：虛勞 脾腎虧虛氣血不足型。方藥：人參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓15g，甘草 15g，半夏 15g，陳皮 15g，當(dāng)歸15g，白芍 20g，黃芪 30g，砂仁 10g，枸杞 20g，桑葚子20g，菟絲子 15g，土茯苓 30g，十四付，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：服藥兩周后患者自訴之前癥狀均有所好轉(zhuǎn)。輔助檢查：尿液分析：尿蛋白+，尿潛血-；腎功：血肌酐90umol/L，尿酸440umol/L。BP：120/85mmHg。方藥：繼服前方2周?，F(xiàn)患者已服中藥湯劑治療半年，血肌酐浮動在正常范圍內(nèi)。

按語：患者初診癥見倦怠乏力，尿中泡沫增多，腰部隱痛，胃脘部不適，納差，大便2-3次/日，不成形，舌淡紅邊有齒痕苔白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎虧虛，氣血不足型。腎精不足，腰為腎之府，腰肌失養(yǎng)故腰痛；脾陽不濟(jì)，運(yùn)化失常故食納差；脾胃虧虛，運(yùn)化水谷無權(quán)，升清降濁功能失常，故尿中泡沫多，大便溏泄；倦怠乏力，面色無華，均為脾胃素虛，氣血不足之象。張佩青教授指出，在腎癌術(shù)后的調(diào)養(yǎng)過程中，通過養(yǎng)護(hù)脾胃使運(yùn)化功能得以恢復(fù)正常，從而以滋后天養(yǎng)先天，使得脾腎功能正常。方藥選用歸芍六君子湯加減。方中人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪健脾益氣；砂仁醒脾化濕濁；半夏、陳皮理氣健脾；桑葚子、菟絲子均入腎經(jīng)，具補(bǔ)腎固腎之功；土茯苓解毒除濕；白芍、當(dāng)歸為補(bǔ)血要藥，二藥在本方中的作用一為調(diào)和諸藥以免偏于溫燥，二為柔肝助脾運(yùn)化。

結(jié) 語

目前雖然中醫(yī)藥在治療腎癌術(shù)后方面療效顯著缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，但是其在改善患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量等方面具有明顯的優(yōu)勢。張佩青教授認(rèn)為，中醫(yī)藥治療腎癌術(shù)后，首先要辨清虛實(shí)，腎癌術(shù)后多為素體虧虛，故治療上多用補(bǔ)法、清法治療本病。若濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)，方藥多選用連翹、葛根、金銀花、生地、赤芍石膏等清熱藥清解體內(nèi)熱毒；若濕重，則加用澤瀉、車前以利水濕；若濕熱蘊(yùn)久耗傷陰津，則方中配入石斛、麥冬、枇杷葉以清濕熱養(yǎng)護(hù)胃陰，而化為濁毒則用土茯苓解毒除濕；或陰虛生熱，治以滋陰降火，多選用女貞子、旱蓮草以補(bǔ)腎陰清虛熱；或術(shù)后因機(jī)體元?dú)獯髠麑?dǎo)致氣血不足，則多用益氣健脾藥如茯苓、白術(shù)等，補(bǔ)后天以滋先天?？傊嗅t(yī)治療需辨證施治方能取得最佳的療效。

[1] 張頻,周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社 2003.656-660

[2] 劉爽,宋立群.宋立群教授治療腎癌術(shù)后并發(fā)慢性腎衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17(9）: 761-762

[3] 高學(xué)敏.中藥學(xué).第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2007.108-109

[4] 鄧中甲.方劑學(xué).第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社.2010.164-166

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