賴遠(yuǎn)花 黃新偉

1例銅綠假單胞菌是否為多重耐藥菌的藥敏結(jié)果解讀

賴遠(yuǎn)花 黃新偉

通過對1例銅綠假單胞菌(PA)是否為多重耐藥菌的討論分析, 總結(jié)判斷多重耐藥銅綠假單胞菌的正確方法, 為臨床治療和院感工作提供依據(jù)。該例銅綠假單胞菌未滿足多重耐藥菌相關(guān)規(guī)定,不能算入多重耐藥菌范疇。多重耐藥菌定義各相關(guān)文獻(xiàn)有所不同, 醫(yī)師和藥師在判定方法上有所出入,衛(wèi)生部門應(yīng)該制定統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn), 以助醫(yī)院相關(guān)部門對多重耐藥菌的防治。

藥敏結(jié)果；銅綠假單胞菌；多重耐藥菌

銅綠假單胞菌(pseudo-monas aeruginosa, PA)是臨床常見的條件致病菌, 臨床多見于長期應(yīng)用激素、機(jī)械通氣、免疫缺陷、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)以及使用碳青霉烯類抗菌藥物等情況, 其引起下呼吸道感染病死率極高；當(dāng)人體接受侵襲性操作或免疫力下降時, 常會導(dǎo)致感染的增加［1］。近年來隨著抗菌藥物的泛濫使用, 多重耐藥和泛耐藥菌株不斷出現(xiàn),給臨床治療帶來許多困難, 因而如何合理使用抗PA藥物具有重要意義, 本例通過對藥敏結(jié)果的分析, 討論分析選藥方法, 通過觀察患者臨床癥狀, 驗(yàn)證選擇抗菌藥物的合理性,治療實(shí)踐與體會分析如下。

1 臨床資料

患者, 女性, 67歲, 2017年3月15日雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)、肘、肩、膝踝等全身關(guān)節(jié)腫痛入院,咳嗽咳痰明顯, 痰白色, 量較多。診斷為：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②冠心?。虎垭p肺間質(zhì)性肺炎；④低蛋白血癥。入院查體：體溫36.5℃；心率(HR)109 bpm；血壓(BP)120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；查凝血、生化、腎功、心血管三項(xiàng)、甲狀腺功能異常(甲功)、腫瘤三項(xiàng)、肝功、血脂未見異常。

2 方法與結(jié)果

患者3月15日入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC): 11.29×109/L, 中性粒細(xì)胞(GR#)：9.46×109/L；中性粒細(xì)胞比率(GR%)：83.7%；血糖、血紅蛋白高, 予監(jiān)測血糖、靜脈滴注頭孢噻肟舒巴坦針2.25 g, b.i.d.抗感染治療；肌內(nèi)注射氯諾昔康針止痛、口服碳酸鈣D3補(bǔ)鈣、靜脈推注氨溴索針祛痰、糜蛋白酶霧化止咳等處理?；颊?017年3月16日痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果見表1。3月19日痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌, 3月20日改用哌拉西林舒巴坦針3.0 g, b.i.d., 3月24日患者血常規(guī)：WBC：8.54×109/L；GR#：6.44×109/L；GR%：75.4%；患者血常規(guī)基本恢復(fù)正常, 咳嗽、咳痰較前減少, 予繼續(xù)觀察治療, 最終好轉(zhuǎn)。

表1 患者2017年3月16日痰培養(yǎng)及銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果

3 討論

針對以上痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果出現(xiàn)兩個問題需要解答：①根據(jù)此藥敏結(jié)果是否為多重耐藥菌？②此銅綠假單胞菌已經(jīng)對黏菌素耐藥了, 其他較低級的敏感抗菌藥物使用還有治療效果嗎？針對銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥物大致可分為七類：①青霉素類：哌拉西林、美洛西林、替卡西林；②頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟；③酶抑制劑類：哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸；④氨基糖苷類：阿米卡星；⑤喹諾酮類：諾氟沙星；⑥碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南；⑦黏菌素類：多粘菌素E。

多重耐藥菌定義：根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》(2015年)指對通常敏感的常用的3類及以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌, 稱為多重耐藥菌。根據(jù)定義以上列出對銅綠假單胞菌敏感藥物前五類中有3類及以上抗菌藥物耐藥即可認(rèn)定為該銅綠假單胞菌為多重耐藥菌［1,2］。然而從檢驗(yàn)報(bào)告單中看出, 環(huán)丙沙星為中介；復(fù)方新諾明、替卡西林、氨芐西林/舒巴坦、多粘菌素E均為耐藥。分析如下：①復(fù)方新諾明為磺胺類復(fù)方制劑(磺胺甲惡唑+甲氧芐啶), 磺胺類藥物對銅綠假單胞菌并不敏感, 不用于該菌感染的治療, 耐藥在預(yù)料之中；②替卡西林為半合成抗假單孢菌類藥物, 說明書中介紹銅綠假單胞菌易對本品耐藥,另對替卡西林/克拉維酸敏感提示可能是銅綠假單胞菌產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶的原故；③氨芐西林/舒巴坦為廣譜青霉素類+酶抑制劑, 本品說明書中介紹不宜用于銅綠假單胞菌所致感染, 此處耐藥屬必然；④多粘菌素E并非常用抗銅綠假單胞菌類藥物, 不能算入多重耐藥判定標(biāo)準(zhǔn), 多黏菌素類為窄譜慢效殺菌藥, 僅對多數(shù)革蘭陰性桿菌有殺滅作用, 本類藥為帶正電荷的多肽抗生素, 其可與革蘭陰性桿菌外膜上帶負(fù)電荷的脂多糖結(jié)合, 導(dǎo)致細(xì)菌外膜的通透性增加, 菌體內(nèi)的重要物質(zhì), 如蛋白質(zhì)、核苷酸、氨基酸、糖和鹽類等外漏,從而造成細(xì)菌死亡。此處多黏菌素耐藥有可能與多黏菌素作用靶點(diǎn)(革蘭陰性桿菌外膜上帶負(fù)電荷的脂多糖)的改變有關(guān), 與其他抗菌藥物通過其他途徑達(dá)到抗菌效果無必然聯(lián)系,不要產(chǎn)生多黏菌素是最高級別抗革蘭陰性桿菌藥物, 其他都耐藥, 其他藥物必然耐藥的定向思維。

此處銅綠假單胞菌未滿足通常敏感的常用的3類及以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的多重耐藥菌的定義, 所以本次檢測出的銅綠假單胞菌不能算入多重耐藥菌范疇, 銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)理比較復(fù)雜, 耐藥機(jī)制主要與該類菌高產(chǎn)染色體介導(dǎo)頭胞菌素酶(AmPc)、產(chǎn)金屬 β- 內(nèi)酰胺酶(MBL)、超廣譜β-內(nèi)酞胺酶(ESBLs)、產(chǎn)氨基糖苷類修飾酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶以及膜通透性下降、靶位改變等機(jī)制有關(guān), 其對多黏菌素耐藥、其他抗菌藥物敏感的情況下仍可選擇其他抗菌藥物作為治療藥物［3-7］。

多重耐藥菌定義各相關(guān)文獻(xiàn)有所不同, 醫(yī)師和藥師在判定方法上有所出入, 就目前查看的資料顯示對多重耐藥菌的定義大致可分為兩種：①一種微生物對3類及以上抗菌藥物同時耐藥稱為多重耐藥菌；②指對通常敏感的常用的3類及以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌, 稱為多重耐藥菌。兩者定義區(qū)別較大, 建議衛(wèi)生部門應(yīng)該制定統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn), 以便醫(yī)院相關(guān)部門對多重耐藥菌的防治工作開展。通過本例可以看出銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)理相對復(fù)雜, 盡管對部分特殊級別抗菌藥物(如多黏菌素)耐藥, 但對其他常規(guī)敏感抗菌藥物敏感仍有治療效果, 仍可作為臨床治療用藥的選擇依據(jù)。

［1］ 黃燕新, 姜朝新, 王陳龍, 等. 464株銅綠假單胞菌的耐藥性分析及治療. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 34(6):752-754.

［2］ 徐令清, 汪峰, 劉彩林, 等. 60株銅綠假單胞菌耐藥性分析及流行病學(xué)調(diào)查. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 34(5):565-567.

［3］ 楊昊天, 王遠(yuǎn)亮. 抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯類抗生素研究進(jìn)展. 中國藥房, 2007, 18(22):1745-1747.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(1):9-15.

［5］ 谷存國, 曹興華. 耐藥銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(21):5324-5325.

［6］ 韋柳華, 周定球, 蔣利君, 等. 420株銅綠假單胞菌醫(yī)院感染及耐藥分析. 抗感染藥學(xué), 2010, 7(1):46-48.

［7］ 劉法永, 楊福蔭, 謝曉慧. 阿米卡星全日劑量1次用藥毒副作用觀察. 中國抗生素雜志, 2000, 25(4):314-316.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.080

2017-05-09］

516001 惠州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部(賴遠(yuǎn)花)；惠州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部(黃新偉)