張麗麗 王桂蓮

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100000）

喜炎平治療老年重癥肺炎患者預(yù)后與中醫(yī)證候的相關(guān)性研究*

張麗麗 王桂蓮

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100000）

目的觀察喜炎平治療不同中醫(yī)證候分型的老年重癥肺炎患者的臨床療效并探討其機(jī)制。方法選擇本院ICU收治的96例老年重癥肺炎患者，進(jìn)行中醫(yī)證候分型分組，治療上均采用喜炎平注射液抗炎聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療的方法。治療前后進(jìn)行臨床觀察，記錄生命體征及輔助檢查，進(jìn)行統(tǒng)計分析及比較。結(jié)果92例老年重癥肺炎患者，應(yīng)用喜炎平聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療3 d后，患者心率、呼吸較前下降，血壓較前升高；血氣分析氧分壓較前升高，二氧化碳分壓較前下降；C反應(yīng)蛋白、PCT均較前下降；BNP水平較前下降（P<0.05）。治療后總有效率為56.52%，按照中醫(yī)證候分型分組：痰熱閉肺證組26例，陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組20例，瘀熱蘊(yùn)毒證組25例，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組21例。瘀熱蘊(yùn)毒證組治療后總有效72.00%；痰熱閉肺證組總有效率69.23%；陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組總有效率40.00%；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證總有效率38.10%。瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證組總有效率高于陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組及熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組（P<0.05）。結(jié)論臨床上應(yīng)用喜炎平聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療老年重癥肺炎患者療效肯定，中醫(yī)癥候分型方面，瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證組治療有效率最高。

老年重癥肺炎 喜炎平注射液 中醫(yī)證候分型 中西醫(yī)聯(lián)合治療

重癥肺炎屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”“咳嗽”“喘病”等病癥范疇，中醫(yī)分型包括痰熱閉肺證、陰陽兩虛蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證等。重癥肺炎的中醫(yī)證型不同，治療及預(yù)后均有差異［1］。老年重癥肺炎患者的病原學(xué)培養(yǎng)陽性率及耐藥菌感染率均較高，即使臨床應(yīng)用藥敏試驗有效的抗生素治療，療效極差，聯(lián)合使用大量廣譜抗生素，卻進(jìn)一步增加了耐藥及二重感染的發(fā)生率。流行病學(xué)調(diào)查［2］社區(qū)獲得性重癥肺炎患者的病死率高達(dá)50%，醫(yī)院獲得性重癥肺炎患者的死亡率高達(dá)70%。因此，如何提高本病的救治水平是重癥醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。近年來很多應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療重癥肺炎取得了較好的效果。也有研究［3］顯示喜炎平注射液治療老年慢性阻塞性肺疾病取得了滿意療效，喜炎平是從穿心蓮全葉中提取的內(nèi)酯磺化物，具有清熱解毒、抗感染、增強(qiáng)免疫力的作用，對細(xì)菌性、病毒性以及混合性肺炎的治療均有良好的療效。本研究通過對老年重癥肺炎患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)并聯(lián)合喜炎平注射液治療，總結(jié)重癥肺炎不同中醫(yī)辨證分型的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 目前關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義，本研究采用2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T 16751·2-1997）》。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；無喜炎平過敏史；患者及家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)過北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 隨機(jī)選取2014年6月至2015年4月北京第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥肺炎住院患者96例。其中男性58例，女性38例，平均年齡（73.23±11.85）歲。有研究顯示對重癥肺炎患者證素進(jìn)行分析，實證證素為4個（痰、熱、毒、瘀），虛證證素為5個（陰虛、陽虛、氣虛、血虛、氣脫）證素組合形式共有5種，其中以兩個證素組合最多。兩證素組合中，痰證+熱證出現(xiàn)的頻率最高，三證素組合中以陰虛+陽虛+毒證最多。證素組合結(jié)果為6種，包括痰熱閉肺證，陰陽兩虛蘊(yùn)毒證，瘀熱蘊(yùn)毒證，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證，氣陰兩虛證，氣虛血瘀痰阻證等。因喜炎平注射液為穿心蓮提取物，從中醫(yī)角度講不能用于氣陰兩虛、氣虛血瘀痰阻證，故本研究中選擇痰熱閉肺證、陰陽兩虛蘊(yùn)毒證、瘀熱蘊(yùn)毒證及熱毒內(nèi)蘊(yùn)證4種證型。按照中醫(yī)證候分型分組。痰熱閉肺證組26例，男性16例，女性10例；平均年齡（74.43±12.14）歲。陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組20例，男性12例，女性8例；平均年齡（71.39±11.71）歲。瘀熱蘊(yùn)毒證組25例，男性14例，女性11例；平均年齡（72.83± 12.29）歲。熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組21例，男性13例，女性8例；平均年齡（74.07±10.97）歲。各組在性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。氣陰兩虛證組2例，男性2例。氣虛血瘀痰阻證組2例，男性1例，女性1例。剔除氣陰兩虛證組2例，氣虛血瘀痰阻證組2例，剩余92例老年重癥肺炎患者納入本研究。

1.3 治療方法 常規(guī)西醫(yī)治療包括針對原發(fā)病的治療，靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)支持、糾正酸堿及維持水電解質(zhì)平衡，有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，深靜脈穿刺建立靜脈輸液通路，化痰平喘對癥治療，經(jīng)驗應(yīng)用抗生素及藥敏試驗指導(dǎo)抗生素使用。血管活性藥物的應(yīng)用，對收縮壓80～90mmHg以上的患者不使用升壓藥。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用喜炎平注射液（江西青峰藥業(yè)）375mg，每日1次，用5%葡萄糖注射液250mL稀釋后靜滴，連用3～14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 療前、治療第3日及治療結(jié)束分別對患者的咳嗽、咯痰、氣短、體溫、肺部啰音等癥狀及體征進(jìn)行記錄，并進(jìn)行評價；記錄患者心率、血壓（記錄每日早6點、晚12點2個時段血壓）、血氧飽和度，監(jiān)測血氣分析、常規(guī)及生化，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素元（PCT）等指標(biāo)；記錄患者胸部X線片、胸CT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、心電圖等結(jié)果；治療1周后再次進(jìn)行APACHEⅡ評分。在治療過程中記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查、細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行綜合評價以確定臨床療效，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級評定。痊愈：體溫正常，癥狀和陽性體征消失，血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示肺部病變吸收。顯效：體溫正常，癥狀和陽性體征基本消失，血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示肺部病變大部分吸收。進(jìn)步：用藥后癥狀、陽性體征有所好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)有所改善，但不明顯。無效：用藥72 h后，仍有發(fā)熱，癥狀和體征無變化或加重，血常規(guī)白細(xì)胞高于或低于正常，影像學(xué)檢查顯示肺部病變未吸收或擴(kuò)大。計算公式：有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）／全部病例數(shù)× 100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，兩組間的比較用最小顯著差法得t值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 92例老年重癥肺炎患者治療前及治療3 d后監(jiān)測指標(biāo)比較 見表1。應(yīng)用喜炎平聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療92例老年重癥肺炎患者，治療3 d后，患者心率、呼吸較前下降，血壓較前升高；血氣分析PO2較前升高，PCO2分壓較前下降；CRP、PCT均較前下降；BNP水平較前下降（P<0.05）。治療3 d后患者急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、血氣分析pH值、血白蛋白水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 92例老年重癥肺炎患者不同中醫(yī)證候分型治療有效性比較 見表2。重癥患者92例，痊愈8例，顯效44例，進(jìn)步10例，無效30例，總有效率56.52%。瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證組總有效率高于陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組及熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組（P<0.05）。

表1 92例老年重癥肺炎患者治療前及治療3 d后監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表1 92例老年重癥肺炎患者治療前及治療3 d后監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

時間 HR（次/min） 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸（次/min）APACHEⅡ評分（分） pH PCO2（kPa）PO2（kPa）ALB（g/L） CRP（mg/L） PCT（μg/L） BNP（ng/L）治療前 117.39±18.82 66.31±15.76 34.27±13.96 38.18±13.47 19.33±6.41 7.25±0.74 8.57±1.34 5.83±1.51 24.81±3.98 143.19±93.56 2.53±1.09 14278.18±12417.29治療后 102.37±18.28 91.28±14.41 47.31±14.53 29.72±16.69 16.47±7.29 7.33±0.45 5.68±1.62 8.42±1.21 26.31±7.39 103.64±58.27 1.14±0.73 13845.51±10548.63

表2 不同中醫(yī)證候分型治療效果比較比較（n）

3 討 論

重癥肺炎因肺部感染重，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，老年人元氣虧虛，御邪能力較弱，故常容易感邪而急性發(fā)病，預(yù)后更差，死亡率極高。中醫(yī)方面其病因病機(jī)較為復(fù)雜，一般認(rèn)為正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的外在條件，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機(jī)特點，辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的基本原則之一［4］。西醫(yī)方面老年重癥肺炎患者因存在較多的基礎(chǔ)疾病，隨著廣譜抗生素的治療及有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，雖然結(jié)合細(xì)菌學(xué)及藥敏結(jié)果用藥，臨床中耐藥菌的感染以及二重感染的發(fā)生率逐漸增加，病情進(jìn)展迅速，臨床療效差，因此早期有效的控制感染尤其重要。近年來，一些應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療重癥肺炎取得了較好的臨床療效，然而尚缺乏確切及公認(rèn)的診治方案。喜炎平注射液為穿心蓮提取物，穿心蓮為一年生草本，長江以南溫暖地區(qū)多栽培。熱帶、亞熱帶部分地區(qū)有野生。《泉州本草》記載“其味苦，性寒，無毒，歸入心、肺二經(jīng)。具有清熱解毒，涼血消腫的功效”?！督鞑菟帯酚涊d“其清熱涼血，消腫止痛，治膽囊炎，支氣管炎，高血壓，百日咳”。復(fù)方中《福建中草藥》記載“治流行性感冒，肺炎：一見喜干葉研末。每次一錢，日三至四次”；《江西草藥》記載“治支氣管炎、肺炎：穿心蓮葉三錢。水煎服；治大葉性肺炎：一見喜六錢，梅葉冬青一兩，麥門冬五錢，白茅根一兩，金銀花五錢。水煎，分二次服，每日一劑”［5-7］。喜炎平注射液是經(jīng)獨特工藝制成的水溶性注射劑，為中藥的抗炎制劑，具有較廣譜的抗菌、抗病毒及解熱作用，目前應(yīng)用較多，但在老年重癥肺炎患者中治療的研究尚不完善［8］。動物實驗中，喜炎平注射液對感染肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌的小鼠有明顯的保護(hù)作用，具有解熱及抗炎作用［9］。本研究通過應(yīng)用喜炎平注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年重癥肺炎，進(jìn)行臨床觀察記錄，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的思路分析喜炎平治療老年重癥肺炎的療效。西醫(yī)抗生素以病原學(xué)檢查及藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)并結(jié)合患者用藥史選擇不同抗生素治療。中醫(yī)治療思路為辨證論治［10-15］，如痰熱痰熱閉肺證，證見喘咳氣逆，胸中煩熱，面紅，汗出，痰多質(zhì)黏色黃難咯，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治宜清肺滌痰，止咳平喘；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證，證見神志昏蒙，氣喘咳嗽，四肢厥冷，體溫下降，尿少汗出，脈微欲絕。治宜清熱解毒，益氣固脫；瘀熱蘊(yùn)毒證，證見喘息氣粗，咳聲音啞，咳痰黃稠，口渴煩躁，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈洪滑數(shù)。治宜辛涼解表，宣散肺熱。陰陽兩虛蘊(yùn)毒證 證見喘促氣急，動則尤甚，痰色白量多，難咯，午后潮熱，顴紅，神疲乏力，日漸消瘦，舌紅少苔而干，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)益肺腎，納氣定喘。

本研究通過將老年重癥肺炎依照中醫(yī)辯證分型進(jìn)行分組，結(jié)果92例老年重癥肺炎患者治療后總有效率56.25%，治療3 d后，患者心率、呼吸較前下降，血壓較前升高；血氣分析氧分壓較前升高，二氧化碳分壓較前下降；CRP、PCT均較前下降；BNP水平較前下降。按照中醫(yī)證候分型，痰熱閉肺證組26例，陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組20例，瘀熱蘊(yùn)毒證組25例，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組21例，瘀熱蘊(yùn)毒證組總有效率72.00%；痰熱閉肺證組總有效率69.23%；陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組總有效率40.00%；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證總有效率38.10%。瘀熱蘊(yùn)毒證及痰熱閉肺證組總有效率高于陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組及熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組。在喜炎平治療有效的同時，為喜炎平臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。本研究中陰陽兩虛蘊(yùn)毒證組及熱毒內(nèi)蘊(yùn)證組治療有效率不高，可能與樣本量不足以及喜炎平使用劑量不足有關(guān)，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和更加深入的研究。

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Study on Correlation between Prognosis and TCM Syndromes of Xiyanping on Elderly Patientswith Severe Pneumonia

ZHANG Lili，WANG Guilian.The First Hospital of Traditional Chinese Medicine and West-ern Medicine of Beijing，Beijing 100000，China.

Objective：To observe the clinical curative effect of Xiyanping on elderly patientswith severe pneumonia of different TCM Syndromes.M ethods：96 elderly patientswith severe pneumonia were divided into groups of TCM syndromes and treated with the anti-inflammatory of Xiyanping Injection and conventional Western medicine.Clinical observation，vital signs and auxiliary examinations were performed before and after treatment，and statistical analysis and comparison were made.Results：After three days of treatment with Xiyanping combined with conventional Western medicine，heart rate and respiration rate decreased，blood pressure higher than before.The blood gas analysis showed that the partial pressure of oxygen increased and the partial pressure of carbon dioxide decreased，compared with before.CRP and PCT were lower than before，and the level of BNP decreased，compared with before（P<0.05）.The total effective rate was 56.52%after treatment.According to syndrome differentiation type of traditional Chinesemedicine，the group of phlegm-heat closed lungwas 26 cases，Yin and Yang virtual poison group 20 cases，stasis hot accumulate poison group 25 cases and the heat intrinsic group 21 cases.The total effective rate of the stasis hot accumulate poison group was 72%，the group of phlegm-heat closed lung 69.23%，the group of Yin and Yang virtual poison 40%，the group of the heat intrinsic 38.1%.The total effective rate of stasis hot accumulate poison group and phlegm-heat closed lung was higher than that of Yin and Yang virtual poison group and heat intrinsic group（P<0.05）.Conclusion：In clinical application，the curative effect of Xiyanping combined with conventional Western medicine is definite in elderly patients with severe pneumonia.In the aspect of TCM syndrome type，the treatment efficiency of the groups of the stasis hot accumulate poison and phlegm-heat closed lung is the highest.

Elderly patients with severe pneumonia；Xiyanping Injection；TCM syndromes；Combined treatment of traditional Chinesemedicine and Western Medicine

R563.1

B

1004-745X（2017）07-1272-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.047

2016-12-15）

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所基本科研業(yè)務(wù)課題“院所協(xié)同創(chuàng)新”科研專項基金項目（YZ-1515）