苗雨

(山東省青島第二衛(wèi)生學(xué)校，山東 膠州 250355)

案例教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

苗雨

(山東省青島第二衛(wèi)生學(xué)校，山東 膠州 250355)

目的 采用Meta分析法分析案例教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 利用計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、Cochrane Library、Science Direct、OVID、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，收集有關(guān)案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果的隨機(jī)對照研究。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用Ravman5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入的10篇文獻(xiàn)中，1篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs），9篇為半隨機(jī)對照試驗(yàn)（q-RCTs），涉及2 285名護(hù)理專業(yè)學(xué)生。Meta分析結(jié)果顯示，護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，在提高學(xué)生理論水平及操作技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（P＜0.01）。結(jié)論 案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)，在提高學(xué)生理論和操作成績、增強(qiáng)臨床適應(yīng)能力等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

案例教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)法；護(hù)理教學(xué)

隨著科技發(fā)展和社會進(jìn)步，護(hù)理研究領(lǐng)域不斷擴(kuò)展與深入，臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，要求護(hù)生具備一定的綜合素質(zhì)和處理臨床實(shí)際問題能力。傳統(tǒng)教學(xué)方法以灌輸為主，培養(yǎng)的學(xué)生獨(dú)立性、創(chuàng)新性、能動性不足，因此醫(yī)學(xué)院校紛紛進(jìn)行適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)療護(hù)理環(huán)境的教學(xué)改革。案例教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，讓學(xué)生通過閱讀、分析、思考以及討論，提高推理、評判性思維、處理問題能力的教學(xué)過程[1]。案例教學(xué)法在我國推行較為緩慢，原因是有代表性的典型案例不足、學(xué)生多而師資缺乏、教育機(jī)構(gòu)不夠重視等。為了更全面地探討案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)的效果，本研究對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為護(hù)理教育改革提供幫助和借鑒。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Science Direct、OVID數(shù)據(jù)庫，英文關(guān)鍵詞為“teaching methods”“nursing education”“case teaching method”；以“案例教學(xué)法/護(hù)理教學(xué)/護(hù)理教育”為中文關(guān)鍵詞，檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫及中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，同時注意避開未發(fā)表論文、會議論文等。由于我國最早的案例教學(xué)法相關(guān)文章發(fā)表于1983年[2]，所以文獻(xiàn)檢索時限為1983—2016年。

1.2 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)檢索步驟：（1）Cochrane Library中檢索相關(guān)的系統(tǒng)評價和臨床實(shí)踐指南；（2）在PubMed、Science Direct、Web of knowledge、QVID等英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所收集論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析；（3）運(yùn)用所確定的關(guān)鍵詞進(jìn)行所有相關(guān)數(shù)據(jù)庫的檢索，由至少2名研究者閱讀題目及摘要，如果摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)則閱讀全文，對有分歧的文獻(xiàn)討論分析后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)取舍；（4）通過所檢索到的論文列出參考文獻(xiàn)。

本研究納入關(guān)于案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法隨機(jī)對照試驗(yàn)或類隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，無論是否采用分配隱藏或盲法。根據(jù)PICO原則，納入文獻(xiàn)應(yīng)符合：護(hù)理專業(yè)本、?？茖W(xué)生，正在進(jìn)行護(hù)理專業(yè)課程的學(xué)習(xí)；試驗(yàn)組采用案例教學(xué)法，即通過典型案例引發(fā)學(xué)生思考和討論，使學(xué)生學(xué)以致用，解決實(shí)際問題；對照組采用講解、示教等傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法；評價指標(biāo)以學(xué)生方面的指標(biāo)為主，包括理論成績、操作（案例分析）成績、自主學(xué)習(xí)能力和教學(xué)效果綜合評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)進(jìn)入臨床工作或?qū)嵙?xí)的護(hù)生、非護(hù)理專業(yè)學(xué)生、中專護(hù)生及本科以上學(xué)歷護(hù)生；非案例教學(xué)法文獻(xiàn)，使用多種教學(xué)法相結(jié)合的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)不全，樣本資料不清、數(shù)據(jù)太少無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評價

對納入文獻(xiàn)提取的資料包括作者、發(fā)表年份、使用案例教學(xué)法的課程、研究樣本量（試驗(yàn)組和對照組人數(shù)）、采取的措施、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論，以上數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用表格進(jìn)行提取。

所有文獻(xiàn)均由2位學(xué)習(xí)了循證護(hù)理知識的研究人員，按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的《Cochrane手冊》質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[3]做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、高、不清楚的判斷。質(zhì)量評價主要包括7個標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)順序的產(chǎn)生，研究方案的分配隱藏，對研究對象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法檢出，評價者單盲，結(jié)局指標(biāo)的完整性（是否對退出或失訪報(bào)道），選擇性報(bào)告結(jié)果的可行性，其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分3個標(biāo)準(zhǔn)：A級，完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能最??；B級，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度；C級，完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高，此類文獻(xiàn)將被剔除。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）作為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各效應(yīng)量以95%置信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)。若P＞0.1、I2＜50%，認(rèn)為納入的研究是同質(zhì)的，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1、I2＞50%，認(rèn)為納入的文獻(xiàn)存在高異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略初步檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，共檢索到962篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)、會議論文、未發(fā)表論文298篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除受試對象和干預(yù)措施與本研究明顯不符合的文獻(xiàn)630篇，得到可能納入分析的文獻(xiàn)34篇。進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，排除24篇文獻(xiàn)，其中未設(shè)立對照組的6篇，研究設(shè)計(jì)不符的4篇，結(jié)果不具有特異性的9篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5篇。最終納入10篇文獻(xiàn)[4～13]，共有2 285名護(hù)理專業(yè)學(xué)生參與研究。

在初中物理教材中，很多知識點(diǎn)和結(jié)論都是建立在物理實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上所得來的。但是在傳統(tǒng)的教育模式下，很多教師都僅僅重視對實(shí)驗(yàn)過程的描述和結(jié)論的講解，并沒有帶領(lǐng)學(xué)生親自動手進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，使得學(xué)生只能靠聽講的方式掌握實(shí)驗(yàn)的過程和內(nèi)容。這樣的教學(xué)方式已經(jīng)不適用于新課改。因此，在現(xiàn)代教育的背景下，初中物理教師應(yīng)該將教學(xué)的重心向?qū)嶒?yàn)教學(xué)轉(zhuǎn)移，提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課程比例，為學(xué)生提供更多自己動手探究物理知識的機(jī)會和空間。這樣的教學(xué)方式有利于使學(xué)生通過更加直觀的渠道掌握物理知識。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量及基本特征

納入的10篇文獻(xiàn)中，在研究設(shè)計(jì)方面，5篇文獻(xiàn)[5，8～10，12]以班級為單位分組，4篇文獻(xiàn)[6，7，11，13]以年級為單位分組，采用半隨機(jī)對照試驗(yàn)；1篇文獻(xiàn)[4]為隨機(jī)對照研究。2篇[6，8]文獻(xiàn)描述隨機(jī)分組的具體方法；10篇文獻(xiàn)均未提到盲法及失訪退出情況，亦未提及分配隱藏及意向性分析的描述與基線資料均衡可比；研究地點(diǎn)均在學(xué)校內(nèi)。質(zhì)量評價結(jié)果：經(jīng)2名研究者獨(dú)立評定，納入的10篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 案例教學(xué)法對學(xué)生理論成績的影響 9篇文獻(xiàn)[4～10，12，13]將使用案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的兩組共計(jì)1 873名護(hù)生的理論成績進(jìn)行比較。經(jīng)分析，8項(xiàng)研究[4，6～10，12，13]顯示案例教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更能提高護(hù)生的理論成績，1項(xiàng)研究[5]顯示試驗(yàn)組理論成績低于對照組。結(jié)果存在異質(zhì)性（P＜0.00，I2=93%），用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行分析比較（見圖1）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 兩組理論成績比較的Meta分析

圖2 兩組實(shí)踐能力比較的Meta分析

2.3.2 案例教學(xué)法對學(xué)生實(shí)踐能力的影響 案例教學(xué)法對學(xué)生實(shí)踐能力的影響包括操作技術(shù)及案例分析能力，涉及學(xué)生共1 029人（P＜0.00，I2=54%），結(jié)果有顯著性差異。其中2篇文獻(xiàn)[9，11]比較了案例教學(xué)法對學(xué)生操作成績的影響，分別應(yīng)用于急救護(hù)理學(xué)和基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)這兩門操作性比較強(qiáng)的護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)中，結(jié)果顯示案例教學(xué)法在操作教學(xué)中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。2篇文獻(xiàn)[7，13]研究內(nèi)科護(hù)理及護(hù)理倫理教學(xué)中，將臨床真實(shí)病例改編成案例，考查學(xué)生綜合分析及處理臨床護(hù)理問題能力。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組案例分析能力優(yōu)于對照組（見圖2）。

2.3.3 學(xué)生對教學(xué)效果的評價 9篇文獻(xiàn)[4～9，11～13]均采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生對案例教學(xué)法的評價及教學(xué)滿意度，主要包括：案例教學(xué)法是否提高學(xué)生對護(hù)理課程的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、解決實(shí)際問題能力，是否有助于對理論知識的系統(tǒng)、全面掌握，是否提高學(xué)生整體素質(zhì)等。

2篇文獻(xiàn)[7，10]調(diào)查了學(xué)生對案例教學(xué)法的認(rèn)可程度，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組希望案例教學(xué)法應(yīng)用于今后護(hù)理教學(xué)的學(xué)生占91.2%,認(rèn)為今后有必要開展案例教學(xué)的學(xué)生占76.92%，明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組。

3 討論

3.1 案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)的效果

本研究顯示，案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)，對加強(qiáng)學(xué)生理論知識的系統(tǒng)掌握和提升臨床實(shí)踐能力均有較好效果。同時，從學(xué)生對教學(xué)滿意度的評價來看，案例教學(xué)法在增強(qiáng)其臨床適應(yīng)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)專業(yè)思維、鍛煉自主學(xué)習(xí)能力等方面均有效果。我國醫(yī)療護(hù)理工作過程中出現(xiàn)的問題日益增多，社會及患者對護(hù)理質(zhì)量要求越來越高，而傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)注重理論灌輸，無法滿足臨床需要。護(hù)理學(xué)是多學(xué)科相互滲透的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，使用案例教學(xué)法將抽象的理論融于具體形象的臨床案例，能極大地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣[14]，縮短臨床與教學(xué)的距離，促進(jìn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

此外，住院患者的病情及需求是不斷變化的，護(hù)理措施沒有固定程序可循，因此老師要根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)計(jì)適合的案例，不僅涉及專業(yè)課內(nèi)容，還涉及人際溝通、護(hù)理倫理、多元文化護(hù)理等，使學(xué)生在不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題過程中構(gòu)建知識體系，建立臨床思維模式，在與老師的互動中融洽師生關(guān)系，在與同學(xué)的討論中深刻理解護(hù)理工作，提升職業(yè)認(rèn)同感，提高綜合素質(zhì)，適應(yīng)將來的臨床護(hù)理工作。曹建琴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組100%的學(xué)生認(rèn)為在案例教學(xué)課前準(zhǔn)備時有壓力，而對照組只有11%的學(xué)生認(rèn)為課前準(zhǔn)備有壓力，其原因包括：試驗(yàn)組學(xué)生課前要查找更多的資料，準(zhǔn)備課上討論，發(fā)表觀點(diǎn)時擔(dān)心出錯，不習(xí)慣新的教學(xué)方式等。為此，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生知識水平合理安排教學(xué)，正確引導(dǎo)學(xué)生，使其明白案例教學(xué)注重“過程”，即所有學(xué)生都能參與其中對案例做出合理的分析，而不是注重“結(jié)果”，不能為了得到正確答案而抄襲。案例應(yīng)該具有典型性，因此需要臨床帶教教師與醫(yī)護(hù)工作者合作[16]。特別注意的是，圖1中顯示出了較高的異質(zhì)性，可能與各學(xué)校理論知識評價指標(biāo)、學(xué)生層次不同，專業(yè)課本身相對抽象，學(xué)生理解能力有差別或干預(yù)方式不盡相同有關(guān)。鑒于納入文獻(xiàn)數(shù)量不足，不能繪制漏斗圖檢測偏倚，無法對導(dǎo)致異質(zhì)性的原因進(jìn)行分析。

3.2 本研究的不足之處及建議

本研究的不足之處：（1）為避免文化差異對本研究造成影響，僅選用在我國護(hù)理教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法并公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)不多，無英文文獻(xiàn)，因此結(jié)論的證據(jù)強(qiáng)度受到影響。（2）僅有2篇文獻(xiàn)說明隨機(jī)分組方法，可能發(fā)生選擇性偏倚。（3）教學(xué)中的干預(yù)研究很難對干預(yù)者和研究對象實(shí)施雙盲，納入文獻(xiàn)均未說明如何實(shí)施盲法，可能導(dǎo)致測量偏倚。（4）納入文獻(xiàn)的各項(xiàng)評價指標(biāo)不一，普適性偏低。案例教學(xué)法的效果主要通過師生的主觀體驗(yàn)進(jìn)行評價，評價指標(biāo)各異，其是否真正促進(jìn)了學(xué)生綜合能力的提高缺乏客觀評價[17]。

建議今后開展質(zhì)量高、樣本量大、研究范圍廣、多個中心的教育研究；教師應(yīng)與時俱進(jìn)，不斷更新病例，使病例具有真實(shí)性、完整性、適應(yīng)性的特點(diǎn)[18]；與其他國家研究結(jié)果進(jìn)行比較，保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性；制定統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，完善教學(xué)效果評價體系，提高研究結(jié)果的客觀性及可靠性。

4小結(jié)

本研究表明，案例教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)，能激發(fā)學(xué)生潛能，培養(yǎng)綜合素質(zhì)，適應(yīng)臨床需要，深受學(xué)生的歡迎。案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在提高學(xué)生理論和操作成績、臨床適應(yīng)能力、運(yùn)用知識能力、自主學(xué)習(xí)能力等方面有優(yōu)越性。值得注意的是，案例教學(xué)法并不完美，并不適用于所有內(nèi)容教學(xué)，如基礎(chǔ)知識和純理論知識。因此，案例教學(xué)法的運(yùn)用既要有創(chuàng)新也要有繼承，要承認(rèn)傳統(tǒng)教學(xué)法的價值，避免把案例教學(xué)法絕對化[19]。在今后的護(hù)理教學(xué)中，教育者應(yīng)著眼未來，將各教學(xué)方法結(jié)合使用，取長補(bǔ)短，培養(yǎng)更多高素質(zhì)技能型人才，以滿足社會及患者需要。

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