周麗麗趙正卿王文昭

·病例報告·

偏側(cè)面肌痙攣?zhàn)⑸銩型肉毒毒素致過敏性休克1例報告

周麗麗*趙正卿*王文昭*

A型肉毒毒素 過敏性休克

偏側(cè)面肌痙攣是指面神經(jīng)異位興奮致一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性不自主陣攣性抽動的周圍神經(jīng)疾病[1-2]。1989年，A型肉毒毒素被美國食品藥品管理局正式批準(zhǔn)用于面肌痙攣、眼肌痙攣和斜視等運(yùn)動障礙性疾病的治療，其副作用輕微，很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，多年來廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本文對第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院肌張力障礙中心1例注射A型肉毒毒素致過敏性休克的面肌痙攣患者進(jìn)行病例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女性，67歲，以“左側(cè)面部陣發(fā)性不自主抽動4年余”為主訴入院，2010年7月患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼不自主抽動，于緊張、情緒激動時抽動加劇，并出現(xiàn)頻繁眨眼，眼干，無口角抽動，右眼瞼無抽動，自行滴用“亮晶晶滴眼液”，眼干好轉(zhuǎn)，但左眼瞼抽動仍頻發(fā)，未及時診治，2011年1月左右開始并發(fā)左側(cè)口角抽動，觸摸耳屏后方偶可終止發(fā)作，到當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所就診，先后給予中藥湯劑、針灸理療，效果不理想，于2014年8月6日到我院肌張力障礙診治中心就診?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病病史，無面癱病史，既往“染發(fā)劑”過敏史，無氨基糖苷類抗生素、奎尼丁用藥史，無食物過敏史。無手術(shù)外傷史。家族史無特殊。查體：體溫36.4℃，呼吸17次/min，脈搏80次/min，血壓120mmHg/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）,神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。全身皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)。頭頸無偏斜，左側(cè)眼輪匝肌、左側(cè)口輪匝肌間歇性抽動，右側(cè)面肌無抽動，四肢未見抽動，四肢肌力正常，無肌肉萎縮，余神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見異常。輔助檢查：血常規(guī)正常，血清銅及銅藍(lán)蛋白在正常值范圍內(nèi)。心電圖檢查未見異常，頭顱FIESTA檢查提示左側(cè)面聽神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系密切 （圖1）。

圖1 患者頭顱MRI檢查結(jié)果FIESTA序列示左側(cè)近橋延溝處可見低信號血管影環(huán)繞面聽神經(jīng)之間走行（白色箭頭）

診斷左側(cè)面肌痙攣4級（Cohen分級），予A型肉毒毒素（商品名：衡力，蘭州生物制品研究所提供，每瓶100 U，批號20140401）多點(diǎn)肌肉注射治療，常規(guī)操作，每點(diǎn)注射1.5 U～2.5 U，共注射約35 U。注射時患者左上眼瞼出現(xiàn)輕微瘀斑，間停10 s注射，患者無特殊不適。注射全部結(jié)束約3 min后，患者突發(fā)頭暈、心慌，伴惡心，未嘔吐，隨即出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、大量出汗，呼吸急促，雙手背及頸前部可見散在紅色點(diǎn)狀皮疹，考慮過敏性休克，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），測血壓85mmHg/50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心電監(jiān)護(hù)示心率120次/min，呼吸 30次/min，血氧飽和度99%。迅速給予肌肉注射1:1000腎上腺素1 mg，靜脈推注地塞米松 10 mg，并立即靜脈滴注 A型肉毒抗毒血清 （60000 U），同時給予 5%葡萄糖氯化鈉溶液1000 mL補(bǔ)充血容量，鹽酸多巴胺注射液20 mg靜滴升壓，約30 min后患者生命體征恢復(fù)正常，密切觀察24 h，患者各項生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，要求出院。建議規(guī)律口服藥物，巴氯芬5 mg，3次/日；每隔3日增加5 mg,直至最佳有效劑量，同時晚睡前加服氯硝安定片1 mg。4周后電話隨訪該患者，訴癥狀改善不明顯，巴氯芬日前用量增至15 mg，3次/日,服藥期間疲勞感明顯，并出現(xiàn)日間嗜睡，服藥效果不理想，囑緩慢減停藥量，建議神經(jīng)外科行血管神經(jīng)減壓術(shù)，患者訴擇期行手術(shù)治療，隨后失訪。

2 討論

肉毒毒素是肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，能夠抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放而緩解肌肉痙攣狀態(tài)。1897年肉毒毒素被發(fā)現(xiàn)，是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的毒素之一，A型肉毒毒素屬于其中一種[4]。研究報道A型肉毒毒素治療面肌痙攣療效顯著，超過75%的面肌痙攣患者癥狀得到顯著改善，副作用輕微且發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，復(fù)視，注射部位瘀斑、腫脹及閉眼困難，全身不良反應(yīng)的報道罕見[5-6]。BAKHEIT等[7]首次報告1例多發(fā)性硬化引起的痙攣性截癱和1例多系統(tǒng)萎縮繼發(fā)痙攣性斜頸患者注射A型肉毒毒素后致全身肌肉軟癱，其單次注射劑量小于1000 U，排除毒素過量導(dǎo)致中毒的可能，推測可能是毒素進(jìn)入毛細(xì)血管引起繼發(fā)性全身肉毒毒素中毒。本例患者注射范圍較小，僅于單個注射點(diǎn)出現(xiàn)輕微瘀斑，局部瘀斑無明顯腫脹或擴(kuò)大現(xiàn)象，屬常見的輕微不良反應(yīng)，排除肉毒毒素中毒的可能。目前，肉毒毒素的致死劑量尚不明確，既往有研究估測人類肉毒毒素的致死劑量為 40 U/kg[8-9]。CHERTOW等[9]研究報告4例因美容需求多次不正規(guī)地注射肉毒毒素而導(dǎo)致嚴(yán)重中毒的患者中，3例患者的血清毒素水平高達(dá)致死劑量的21～43倍。本例患者雖未行血清毒素水平檢驗，但肉毒毒素注射劑量僅為35 U左右，遠(yuǎn)低于研究所報道的致死劑量，并且于注射A型肉毒毒素后出現(xiàn)過敏性皮疹、休克征象，既往有“染發(fā)劑”過敏史，系首次注射，經(jīng)積極抗休克、抗過敏、抗毒素治療后，患者生命體征恢復(fù)正常，體格檢查四肢肌力肌張力正常，無明顯肌肉軟癱現(xiàn)象，注射劑量較小，排除毒素中毒的可能，考慮為注射A型肉毒毒素導(dǎo)致的過敏性休克。

AGGARWAL等[10]報告1例賁門失遲緩癥患者接受A型肉毒毒素（保妥適）治療后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性反應(yīng)。國內(nèi)較早有研究報道1例偏側(cè)面肌痙攣患者注射A型肉毒毒素后出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)及時搶救，恢復(fù)正常[11]。我院肌張力障礙中心從2006年 1月至2016年 12月共診治約1000余例偏側(cè)面肌痙攣患者，目前只有1例該患者注射A型肉毒毒素后出現(xiàn)過敏性休克。該患者既往無食物過敏史，無相關(guān)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物如氨基糖苷類藥物、奎尼丁等的用藥史，存在“染發(fā)劑”過敏史。我們電話隨訪調(diào)查該患者既往運(yùn)用的“染發(fā)劑”的名稱、類型及成分，由于間隔時間長久，該患者僅能回憶起染發(fā)劑類型為 “永久性染發(fā)劑”，其具體成分不明。研究報道染發(fā)劑普遍含有苯二胺及其他復(fù)雜成分，并可直接接觸頭部皮膚，使苯類的有機(jī)物質(zhì)通過頭皮進(jìn)入毛細(xì)血管，然后隨血液循環(huán)進(jìn)入全身各器官，染發(fā)劑中含有的微生物、重金屬及一些化學(xué)物質(zhì)能夠嚴(yán)重威脅人體健康，如造成皮膚及其它器官的損傷、過敏、致畸、致癌、致突變的作用[12-13]。肉毒毒素屬于異種蛋白，其蛋白復(fù)合體和神經(jīng)毒素分子量較大，具有較強(qiáng)免疫原性，能夠引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)。本例患者存在過敏體質(zhì)，注射的A型肉毒毒素可能與機(jī)體內(nèi)致敏的特定細(xì)胞表面受體相結(jié)合促發(fā)免疫反應(yīng)，亦或是體內(nèi)殘留的苯二胺或其他化學(xué)物質(zhì)與A型肉毒毒素競爭性地結(jié)合細(xì)胞表面的受體繼發(fā)了強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，其相關(guān)病理生理機(jī)制尚待進(jìn)一步探究。

目前，關(guān)于A型肉毒毒素導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的相關(guān)報道較少，未引起足夠重視。雖然肉毒毒素過敏性休克的發(fā)生率低，但做好預(yù)防十分必要，對于既往存在過敏史及首次注射肉毒毒素的患者更需警惕過敏性反應(yīng)發(fā)生的可能，一旦發(fā)生，應(yīng)積極予以抗休克、抗過敏、抗毒素治療。

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（責(zé)任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.012

* 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌張力障礙診治中心（上海200003）