郭景陽，楊文增，張彥橋，周洪月，張偉，安豐

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡精準(zhǔn)治療腎盂旁囊腫的臨床療效觀察

郭景陽，楊文增，張彥橋，周洪月，張偉，安豐

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 觀察兩步法經(jīng)尿道逆行輸尿管軟鏡精準(zhǔn)治療腎盂旁囊腫的臨床效果。方法2014年5月-2015年11月，于該院住院的腎囊腫患者中，23例接受兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡逆行腎盂旁囊腫內(nèi)引流術(shù)，回顧性分析該組患者臨床資料，觀察治療效果。結(jié)果所有患者均I期手術(shù)成功，其中4例患者穿刺抽液證實(shí)為腎盞憩室，行輸尿管軟鏡憩室口擴(kuò)大引流術(shù)，其余19例均證實(shí)為腎盂旁囊腫，行囊壁內(nèi)切開內(nèi)引流成功，手術(shù)前后血紅蛋白下降率無明顯變化。無需輸血，術(shù)后平均住院時間2 d，術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片觀察DJ管位置，術(shù)后1個月復(fù)查超聲或CT，囊腫體積均明顯縮小，術(shù)后隨訪6個月至1年，所有患者均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡精準(zhǔn)治療能夠精準(zhǔn)鑒別腎盂旁囊腫和腎盞憩室，為下一步手術(shù)明確方向，手術(shù)操作簡單，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，是治療腎盂旁囊腫的理想治療方法。

兩步法；輸尿管軟鏡；腎盂旁囊腫；精準(zhǔn)外科手術(shù)

腎囊性疾病是腎臟表現(xiàn)出的囊性病變?yōu)樘卣鞯囊唤M疾病。臨床上有多種類型，如單純腎囊腫，多囊腎，腎盂旁囊腫，腎盂來源性囊腫等。腎盂旁囊腫位于集合系統(tǒng)的附近，臨床最常用的治療方法是腎囊腫去頂減壓，腎囊腫穿刺注入硬化劑，但兩者均存在一定的缺陷，因盂旁囊腫位置一般深在，行腹腔鏡治療時有相當(dāng)?shù)幕颊卟荒軌蛎鞔_囊腫的部位，或術(shù)前的影像學(xué)不能明確是否為腎盂旁囊腫，使手術(shù)具有一定盲目性。而穿刺注入硬化劑雖然損傷小，但是容易復(fù)發(fā)。筆者將穿刺定性和囊腫去頂兩者結(jié)合，實(shí)施兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡逆行腎盂旁囊腫內(nèi)開窗引流術(shù)，療效確切，能夠術(shù)中精確判斷囊腫性質(zhì)。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2015年11月，共有23例術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎盂旁囊腫的患者接受兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡逆行內(nèi)切開引流術(shù)。本組患者中位年齡47.4歲（37～66歲），病變位于左側(cè)11例，右側(cè)9例，雙側(cè)3例。病變中位直徑4.6 cm（4.0～6.3 cm），其中以腰部不適就診者6例，泌尿系感染就診者4例（其中腎盞憩室2例）；鏡下血尿?yàn)榘Y狀者3例；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者10例（其中腎盞憩室2例）。病變引起腎積水者4例，均為輕度腎積水。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查包括：血、尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能、凝血、常規(guī)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查包括：泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像+增強(qiáng)，靜脈腎盂造影檢查。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，肺功能異常者給予對癥處理，待尿常規(guī)復(fù)查正常及肺功能改善后可擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前CT提示右腎盂旁囊腫（圖1），筆者實(shí)施兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡逆行腎盂旁囊腫內(nèi)開窗引流術(shù)治療。

圖1 術(shù)前CT提示右腎盂旁囊腫Fig.1 Preoperative CT suggest right pelvic cyst

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取斜仰臥截石位，兩名醫(yī)師同時實(shí)施手術(shù)，先經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱，尋找到患側(cè)輸尿管口，采用硬鏡大概觀察輸尿管情況，評估輸尿管有無狹窄，軟鏡鏡鞘是否可以順利放置，進(jìn)鏡直達(dá)腎盂，放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入Cook F14輸尿管導(dǎo)入鞘達(dá)腎盂輸尿管連接部水平，保留外鞘，沿外鞘置F8鉑立組合式輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，同時另一位醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎囊腫部位，穿刺成功后首先吸出囊液注入無水乙醇，判斷是否為腎囊腫（第一步），然后將穿刺針超聲引導(dǎo)下經(jīng)最薄弱的囊壁處穿破腎盂黏膜進(jìn)入集合系統(tǒng)，同時軟鏡下監(jiān)視穿刺針（圖2A），軟鏡與超聲聯(lián)合指引確定精準(zhǔn)穿刺腎盞部位，穿刺成功后鈥激光光纖將穿刺針周圍電灼切透囊壁（圖2B）（第二步）直至軟鏡下可以觀察到囊腔，退出穿刺針，并直視下將切除范圍加大，始終保持在薄弱無血管位置擴(kuò)大（圖2C和D）。切除滿意后退出軟鏡，利用斑馬導(dǎo)絲留置粗雙J管，管一端置入囊腔內(nèi)。

如穿刺抽液證實(shí)為腎盞憩室（第一步），則在穿刺針針尾連接三通，其中一個通道置入斑馬導(dǎo)絲，另一通道持續(xù)注入稀釋亞甲藍(lán)注射液，此法可將軟鏡直視、亞甲藍(lán)染色、斑馬導(dǎo)絲的運(yùn)動和超聲引導(dǎo)融為一體，快速而準(zhǔn)確地尋找到憩室口，然后用鈥激光光纖將憩室口擴(kuò)大（第二步）直至軟鏡進(jìn)入到憩室內(nèi)，退出穿刺針及導(dǎo)絲，利用斑馬導(dǎo)絲留置粗雙J管，管一端置入憩室內(nèi)。

圖2 手術(shù)過程Fig.2 The operation process

術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片了解DJ管位置，術(shù)后3個月復(fù)查，拔出DJ管。

2 結(jié)果

所有患者均Ⅰ期手術(shù)完成，術(shù)中判斷腎盞憩室4例，腎盂旁囊腫19例，中位手術(shù)時間為24.5 min（20.7～27.3 min）。所有患者均精準(zhǔn)、快速尋找到囊壁最薄處和憩室口，術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片示DJ管位置良好（圖3）。術(shù)后2例患者出現(xiàn)低熱（＜38℃）。物理降溫后癥狀改善。疼痛1例，對癥治療后緩解，所有患者均無明顯出血，所有患者均未給予輸血，手術(shù)前后腎功能及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等應(yīng)激指標(biāo)變化均無顯著性差異。術(shù)后平均住院時間2 d。

所有患者于術(shù)后3個月門診復(fù)查，拔出DJ管。隨訪6個月，隨訪時行泌尿系超聲及尿常規(guī)，必要時行腎輸尿管CT成像?；颊邲]有遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的報道，囊腫體積明顯減小7例，12例提示囊腫消失（圖4），腎盞憩室3例消失，1例體積明顯縮小，達(dá)到臨床治療的目的。

圖3 尿路平片所示Fig.3 Images of kidney ureter bladder

圖4 術(shù)后復(fù)查CT示囊腫消失Fig.4 Afteroperative CT examination prompted cyst disappeared

3 討論

腎囊性疾病是腎臟表現(xiàn)出的以囊性病變?yōu)樘卣鞯囊唤M疾病。臨床上有多種類型，如單純腎囊腫，多囊腎，腎盂旁囊腫，腎盂來源性囊腫等。腎囊腫臨床最常用的治療方法有腎囊腫去頂減壓，腎囊腫穿刺注入硬化劑。但在治療之前必須和腎臟的其他在影像學(xué)上以囊性病變表現(xiàn)為主的疾病如重復(fù)腎，腎盞憩室等區(qū)分，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，如損傷腎集合系統(tǒng)，長期反復(fù)漏尿需要再次手術(shù)解決。腎盂旁囊腫是位于腎集合系統(tǒng)附近的囊腫，這類囊腫往往位置深在，不突出于腎實(shí)質(zhì)表面。因此，減張效果差，囊內(nèi)壓力較腎臟表面囊腫高，故往往出現(xiàn)疼痛、血尿等自覺癥狀。部分患者可造成腎門部位結(jié)構(gòu)的壓迫，如壓迫集合系統(tǒng)形成腎積水，或壓迫腎臟動靜脈出現(xiàn)血尿、高血壓等癥狀。泌尿外科診療指南建議有疼痛、影像學(xué)上有壓迫癥狀，或＞4.0 cm者，常需積極外科治療[1]。外科手術(shù)治療的目的是解除囊腫對正常腎組織的壓迫，引流囊液，同時處理囊腫合并的相關(guān)疾病，如囊腫內(nèi)感染、囊腫合并結(jié)石等[2]。對于腎盂旁囊腫，目前的治療方法是腹腔鏡腎囊腫去頂減壓。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但腎盂旁囊腫往往突出腎臟表面部分少，甚至于部分患者囊腫未突出于腎臟的表面。這無疑增加了腔鏡手術(shù)的難度，因術(shù)中不容易發(fā)現(xiàn)囊腫，尋找浪費(fèi)時間，或判斷囊壁位置不清而導(dǎo)致誤傷腎實(shí)質(zhì)或于囊壁較厚部位打開而造成出血。腎囊腫穿刺注入硬化劑治療腎盂囊腫損傷小，超聲引導(dǎo)下穿刺順利，手術(shù)簡單，但是容易復(fù)發(fā)。

因腎盂旁囊腫位置接近集合系統(tǒng)，通過腎盂囊腫內(nèi)去頂引流治療具有一定的優(yōu)勢。1999年程繼義等[3]實(shí)施了開放性手術(shù)行囊腫腎盂內(nèi)引流治療多囊腎，方法是將囊腫內(nèi)切開與腎集合系統(tǒng)相通，取得了很好的效果，但在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的今天，開放性手術(shù)患者一般不易接受。2010年BASIRI等[4]首先采用輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切口引流術(shù)治療1例腎盂旁囊腫，療效明顯，證實(shí)逆行途徑的安全和有效性。但由于硬鏡手術(shù)局限，逆行進(jìn)入腎盂后視野受限，不能保證開窗位置始終處于最薄弱的部位。

隨著輸尿管軟鏡器械及技術(shù)的大發(fā)展，使得經(jīng)尿道逆行輸尿管軟鏡治療腎囊性疾病較硬鏡更加合理。因軟鏡末端彎曲，靈活運(yùn)動，使得鏡體末端在腎盂內(nèi)的探查范圍明顯擴(kuò)大。有文獻(xiàn)報道[5]，采用逆行輸尿管軟鏡治療腎囊腫具有較好的效果，軟鏡逆行囊腫的處理技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是判斷病變性質(zhì)，并正確地尋找囊腫部位。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腎盂旁囊腫軟鏡尋找囊腫部位并非一帆風(fēng)順。而文獻(xiàn)報道[6]的典型的鏡下囊壁表現(xiàn)：黏膜薄透、血管紋理少、略呈淡藍(lán)色半透明狀在術(shù)中很少遇到，多數(shù)患者軟鏡進(jìn)入后會看到均勻一致的腎盂黏膜。囊腫內(nèi)注射亞甲藍(lán)后也有相當(dāng)部分囊壁較厚而顯示不明顯[7]，斑馬導(dǎo)絲抖動雖然可以確定囊腫部位，但導(dǎo)絲進(jìn)入囊腔內(nèi)有一定盤繞，抖動時活動范圍較大，無法明確囊壁最薄處的存在，而鈥激光切割厚壁處將會存在損傷血管的隱患。因此，損傷發(fā)生的概率較大。

外科手術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷了直覺外科、經(jīng)驗(yàn)外科和現(xiàn)代外科等數(shù)個階段，近來隨著社會的需求進(jìn)入了精準(zhǔn)外科時代，精準(zhǔn)外科理念要求病灶清除、臟器保護(hù)、損傷控制三要素達(dá)到精確的平衡狀態(tài)。因此，要求外科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確判斷囊腫的性質(zhì)，準(zhǔn)確尋找到囊壁最薄弱處和腎盞憩室的開口。筆者采用兩步法經(jīng)尿道輸尿管軟鏡精準(zhǔn)治療，準(zhǔn)確可靠。第一步首先行囊腫穿刺抽液做無水乙醇試驗(yàn)，確定囊腫性質(zhì)。如為囊腫，則利用CT定位，超聲及軟鏡實(shí)時引導(dǎo)通過最薄處精準(zhǔn)進(jìn)入腎盂，于穿刺針部位開窗，即為準(zhǔn)確的開窗部位，非?？煽?，并縮短手術(shù)時間，將損傷降至最低，軟鏡下逆行腎盂旁囊腫的處理防止副損傷的關(guān)鍵是始終在囊壁最薄弱處電灼。如穿刺抽液為腎盞憩室，則在穿刺針針尾連接三通，其中一個通道置入斑馬導(dǎo)絲，另一通道持續(xù)注入稀釋亞甲藍(lán)注射液，可將軟鏡直視、亞甲藍(lán)噴水、斑馬導(dǎo)絲的運(yùn)動和超聲引導(dǎo)四位一體，快速而精確地尋找到憩室口，大大縮短了手術(shù)時間，降低了反復(fù)尋找造成的腎盂內(nèi)高壓等損傷。本組患者23例，均快速尋找到囊腫或憩室口，手術(shù)中位時間24.5 min，較文獻(xiàn)報道[8-9]處理囊腫和處理腎盞憩室的手術(shù)時間短。

綜上所述，兩步法逆行輸尿管軟鏡精準(zhǔn)治療腎盂旁囊腫能夠精準(zhǔn)鑒別腎盂旁囊腫和腎盞憩室，為下一步手術(shù)明確方向，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，判斷及處理準(zhǔn)確，術(shù)后恢復(fù)快，是治療腎盂旁囊腫及腎盞憩室的理想治療方法。

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（彭薇 編輯）

Clinical efficacy on transurethral flexible ureteroscopey for twostep precise method treatment of parapelvic cyst

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Hong-yue Zhou, Wei Zhang, Feng An
(Department of Urology, the Affliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe ransurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment of parapelvic cyst.MethodsFrom May 2014 to November 2015, 23 patients of parapelvic cyst underwent a ransurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment, then analyze the clinical data of patients,observe the therapeutic effect.ResultsAll patients underwent primary surgery successfully while 4 cases among them were confirmed as urine level puncture calyceal diverticulum treated with flexible ureteroscopy diverticulum expand drainage, the other 19 cases were confirmed as renal cyst and treated with cyst incision drainage successfully.The hemoglobin before and after surgery showed no changes. With no blood transfusion, the average postoperative hospitalization time was 2 d. 1 day after surgery, KUB was to locate the DJ tube position; 1 month later, ultrasound or CT check show that the cyst volume was significantly reduced, postoperative follow-up range from 6 months to 1 year. All the patients had no long-term complications.ConclusionRansurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment of parapelvic cyst and renal pelvis lamp beside diverticulum provide a clear direction for the next operation. It’s simple operation with no significant complications and recovered quickly, which is an ideal method for the treatment of renal pelvic.

two-step process; flexible ureteroscope; parapelvic cyst; precise surgery

R737.11

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.020

1007-1989（2017）07-0096-04

2016-06-30

楊文增，E-mail：hbguojingyang@163,com；Tel：0312-5981102