曾希銀，王 璨，王永強(qiáng)

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

不同黏度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對(duì)比

曾希銀，王 璨，王永強(qiáng)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；高黏度骨水泥；低黏度骨水泥

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是一種最常見的代謝性骨病，主要表現(xiàn)為骨量減少、骨強(qiáng)度減弱、骨脆性增加以及骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，而脊柱所含松質(zhì)骨比較豐富，極易因輕微暴力導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)。OVCF病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脊柱畸形且患者自覺持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)以其侵入性小、止痛療效顯著的優(yōu)勢(shì)在臨床上廣泛推廣[1-3]。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP在國(guó)內(nèi)外已普遍應(yīng)用于治療OVCF。但骨水泥滲漏、鄰近椎體激發(fā)骨折等并發(fā)癥也常出現(xiàn)。不斷地手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)掌握骨水泥注入時(shí)機(jī)和控制骨水泥黏度正日益成為避免骨水泥滲漏的重要因素[4]。低黏度骨水泥黏稠度小、流動(dòng)性大，易導(dǎo)致骨水泥滲漏；高黏度骨水泥黏稠度大、流動(dòng)性小，能夠在壓力泵的推注下實(shí)現(xiàn)良好的填充效果。盡管有研究表明高黏度骨水泥也存在較少的滲漏現(xiàn)象[5]，但其長(zhǎng)期臨床療效是否優(yōu)于低黏度骨水泥尚缺乏有效的臨床資料支持。本研究通過對(duì)比高黏度骨水泥與低黏度骨水泥行PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效，比較其療效及骨水泥滲漏情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2013年6月我院收治的OVCF患者78例作為研究對(duì)象，其中男37例，女41例；年齡58～82歲，平均年齡(71.47±10.12)歲。按治療方法將研究對(duì)象分為高黏度組與低黏度組，每組各39例。高黏度骨水泥組中男18例，女21例，年齡59～82歲，平均(72.04±9.73)歲；低黏度骨水泥組中男19例，女20例，年齡58～80歲，平均(70.06±10.81)歲。所有患者胸椎或腰椎棘突處壓痛或叩擊痛明顯，高黏度骨水泥組有42節(jié)傷椎：T102節(jié)，T115節(jié)，L125節(jié)，L24節(jié)，L36節(jié)；低黏度骨水泥組有47節(jié)傷椎：T103節(jié)，T117節(jié)，L122節(jié)，L25節(jié)，L34節(jié)，L41節(jié)。2組均行PVP術(shù)，且所有手術(shù)為同一組醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)雙能X線骨密度測(cè)定，確診為骨質(zhì)疏松癥；(2)無神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，影像學(xué)證實(shí)為單椎體新鮮骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；(3)明確胸腰背部疼痛為OVCF導(dǎo)致；(4)均采用保守治療無效；(5)患者均簽署入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折患者；(2)椎管內(nèi)有游離骨片患者；(3)椎體存在結(jié)核、化膿等感染性病變患者；(4)脊柱局部或全部感染患者；(5)存在任何其他手術(shù)禁忌的患者。

1.2 方法 (1)手術(shù)方法：患者取俯臥位并調(diào)整腰橋，用C型臂X線機(jī)透視明確傷椎椎弓根體表具體位置并標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾，局部麻醉。于C型臂X線機(jī)透視下，采用高黏度骨水泥或低黏度骨水泥椎體成形術(shù)專用穿刺針經(jīng)傷椎椎弓根從后外側(cè)進(jìn)入傷椎椎體前中部(前中1/3處)。對(duì)于椎弓根影不清楚患者可采用椎弓根旁入路或單側(cè)入路，雙向透視確認(rèn)到達(dá)傷椎椎體1/3處。使用專用的骨水泥攪拌器調(diào)配骨水泥黏度，將骨水泥調(diào)配至拉絲狀態(tài)，一般高黏度骨水泥從開始混合到注射的時(shí)間為30 s，低黏度骨水泥為4～8 min，時(shí)間主要依手術(shù)室環(huán)境溫度而定。采用特制液壓推進(jìn)泵及專用骨水泥注射器于側(cè)位C型臂X線機(jī)透視下注入低黏度骨水泥，待其固化后，移除穿刺針；高黏度骨水泥于注射結(jié)束后即可移除穿刺針，注射過程未出現(xiàn)骨水泥凝固現(xiàn)象。手術(shù)結(jié)術(shù)后穿刺點(diǎn)均予小敷貼包扎。(2)術(shù)后治療：術(shù)后給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，口服阿法骨化醇搭配鈣爾奇D(阿法骨化醇0.5 μg/次，1次/d；鈣爾奇D 600 mg/次，1次/d)，同時(shí)口服唑來膦酸 70 mg/次，1次/周。術(shù)后第2天即可在腰圍保護(hù)下下地做負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估指標(biāo) (1)影像學(xué)評(píng)估。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后3年在正、側(cè)位X線片上觀察：①傷椎椎體高度：傷椎椎體前緣或中部高度占正常椎體前緣或中部高度的百分比；②傷椎后凸角度：側(cè)位X線片上測(cè)得椎體上終板與下終板垂線的交角；③新發(fā)骨折情況：通過MRI判斷隨訪期間新發(fā)骨折情況。術(shù)后3年評(píng)估骨水泥滲漏，X線片結(jié)合三維CT判定以骨水泥超出椎體邊界為骨水泥滲漏。(2)手術(shù)療效評(píng)定。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后3年評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)：①腰背部疼痛：疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)；②腰背部功能：Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)資料比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)資料比較(x±s)

2.2 2組患者手術(shù)前后椎體高度、傷椎后凸角度及骨水泥滲漏情況比較 2組患者術(shù)后的椎體前部高度、椎體中部高度、傷椎后凸角度與同組術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者同期(術(shù)前或術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn))的椎體前部高度、椎體中部高度、傷椎后凸角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組的骨水泥滲漏比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后椎體高度、傷椎后凸角度及骨水泥滲漏情況比較(x±s)

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS和ODI評(píng)分比較(x±s，各組n=39)

注：與術(shù)前比較aP<0.01；VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分，ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

2.3 2組患者手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較 2組患者的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與本組術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組同期(術(shù)前或術(shù)后各時(shí)間點(diǎn))的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外隨訪至術(shù)后3年，均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)骨折鄰近節(jié)段的新發(fā)骨折。見表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的患病群體一般是老年患者，老年患者身體機(jī)能減弱、活動(dòng)鍛煉減少、營(yíng)養(yǎng)吸收差、肺功能減弱而容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，其發(fā)病率和死亡率較高[6]。目前作為微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域技術(shù)的PVP因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少而得到醫(yī)師和患者的青睞，其疼痛緩解率可達(dá)70%～95%[7]。隨著該手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，骨水泥的黏度特性成為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。多項(xiàng)研究表明骨水泥滲漏與骨水泥的黏度有很大關(guān)系[8]。Georgy等[9]研究發(fā)現(xiàn)相較于低黏度骨水泥，高黏度骨水泥具有更低的術(shù)后滲漏率。后來也有研究證實(shí)高黏度骨水泥PVP降低了骨水泥滲漏率，增加了手術(shù)安全性[10-11]。本研究中發(fā)現(xiàn)高黏度骨水泥滲漏率明顯低于低黏度骨水泥(P<0.01)，表明高黏度骨水泥行PVP手術(shù)有效降低了骨水泥滲漏率，這與前人的研究結(jié)果一致。但是本研究中高黏度骨水泥PVP的術(shù)后滲漏率為25.64%，明顯低于之前的研究[12]。這可能是由于本研究中使用了X線片結(jié)合三維CT成像共同判斷骨水泥滲漏而使得判斷的準(zhǔn)確性大大提高，其優(yōu)于單獨(dú)使用X線片或三維CT成像的觀察判斷。因此X線片聯(lián)合三維CT成像判斷骨水泥滲漏情況值得在臨床上推廣應(yīng)用。

除了骨水泥的黏度，骨水泥的注入量也是一個(gè)備受爭(zhēng)議的問題。有研究認(rèn)為骨水泥滲漏率與骨水泥用量密切相關(guān)[13]。骨水泥注射量增加，相應(yīng)的滲漏風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。目前對(duì)于骨水泥的最佳注射量還沒有足夠的臨床證據(jù)，本研究中高黏度骨水泥組平均注入量為(4.2±0.9)ml，明顯低于之前研究中的用量[14]。但是長(zhǎng)期來看，高黏度骨水泥的滲漏率(25.64%)在臨床上處在一個(gè)較低的水平，且長(zhǎng)期觀察療效更佳。筆者試圖找到一個(gè)骨水泥注射量的臨界值，既能保持較低的骨水泥滲漏率、較好的臨床療效，同時(shí)又能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者的痛苦。鑒于高黏度骨水泥行PVP手術(shù)的滲漏率更低、手術(shù)時(shí)間更短，且考慮到OVCF的患病群體主要是老年患者，耐受性差。因此尋找骨水泥注射量的臨界值這一設(shè)想的摸索可以集中在高黏度骨水泥行PVP手術(shù)中進(jìn)行。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高黏度骨水泥和低黏度骨水泥行PVP手術(shù)都可以明顯緩解患者疼痛，有著相似的臨床療效。但高黏度骨水泥的滲漏率更低，可有效提高術(shù)后的安全性，且手術(shù)時(shí)間短。因此建議對(duì)于年齡大的OVCF患者，高黏度骨水泥行PVP手術(shù)可作為首選治療方式。

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(本文編輯：甘輝亮、邊冬冬)

629000 四川 遂寧，四川省遂寧市第一人民醫(yī)院骨科

R683.2

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.026

2017-01-06)