王海濤　邱波

[摘要] 隨著新材料及人體工程力學(xué)的發(fā)展，人工肩關(guān)節(jié)置換逐漸成為肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療的核心，而無柄肩關(guān)節(jié)置換是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的前沿進(jìn)展，它比標(biāo)準(zhǔn)的解剖型全肩關(guān)節(jié)置換及肩關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)操作更加簡單，術(shù)后效果更好，更是在肩關(guān)節(jié)外科發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。本文對無柄肩關(guān)節(jié)置換的歷史演變、假體種類、適應(yīng)證及禁忌證、相關(guān)研究結(jié)果及優(yōu)勢與不足作一綜述，旨在為指導(dǎo)臨床手術(shù)方案提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；應(yīng)用；優(yōu)勢

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0047-04

[Abstract] With the development of new materials and human body engineering mechanics， shoulder arthroplasty has gradually become the core of the shoulder joint surgery. Stemless shoulder arthroplasty is the forefront progress of the shoulder joint arthroplasty， it is better than standard primary anatomic total shoulder arthroplasty and shoulder resurfacing arthroplasty. Surgical operation of stemless shoulder arthroplasty is more simple， postoperative effect of stemless shoulder arthroplasty is better， stemless shoulder arthroplasty has played an important role in the development of shoulder surgery. This paper summarizes the historical evolution， the types of prosthesis， indications and contraindications， the related research results and the advantages and disadvantages of the stemless shoulder arthroplasty， and aims to provide the basis for guiding the clinical operation program.

[Key words] Shoulder arthroplasty； Stemless shoulder arthroplasty； Application； Advantages

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，最靈活的關(guān)節(jié)之一。這是其肱骨頭大、關(guān)節(jié)盂小而淺的解剖特點決定的。這樣的解剖特點同樣導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相對較差，導(dǎo)致薄弱的關(guān)節(jié)囊及肩袖極易受損，肩關(guān)節(jié)炎及肩周疾病等多發(fā)。肩關(guān)節(jié)置換是最早進(jìn)行的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，經(jīng)過Pean、Charles Neer Ⅱ等許多學(xué)者的不懈努力，肩關(guān)節(jié)置換不斷發(fā)展，如今已到第4代：無柄肩關(guān)節(jié)置換。無柄肩關(guān)節(jié)置換能很好地解除肩關(guān)節(jié)疾病疼痛、重建肩關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，目前正應(yīng)用于各年齡組患者的肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨壞死及骨折的治療，尤其對青壯年患者、對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求高者更加適用，取得了良好療效，應(yīng)用前景廣泛。

1 無柄肩關(guān)節(jié)置換歷史演變

見于文獻(xiàn)記載的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，最早可追溯到1893年P(guān)ean等為1例肩關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者實施的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者患肩疼痛緩解、功能改善，但2年后因結(jié)核感染復(fù)發(fā)無法控制導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。隨后Neer[2]于1955年報道了半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療近端肱骨骨折的手術(shù)效果。之后，其使用范圍不斷擴展，直至可以應(yīng)用于治療肱盂關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。1974年，Neer[3]同時應(yīng)用高分子聚乙烯關(guān)節(jié)盂假體和人工肱骨頭假體，現(xiàn)代意義上的全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)誕生。隨后肩關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷發(fā)展，德國醫(yī)生Zippel于1975 首先報道了肩關(guān)節(jié)表面置換術(shù)[4]，1970年時Neer曾研發(fā)和使用逆向型肩關(guān)節(jié)置換假體，但之后因各種原因不再應(yīng)用，直到1985年，Grammont等[5]經(jīng)過不斷努力，設(shè)計出更加符合生物力學(xué)的逆向型肩關(guān)節(jié)假體，并且取得了良好的臨床效果。隨著肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，常見的肱骨柄組件相關(guān)并發(fā)癥也更加常見，包括術(shù)中肱骨骨折；假體松動；應(yīng)力屏蔽并導(dǎo)致骨量丟失；外傷性假體周圍骨折[6-13]；嚴(yán)重的軸-頭部畸形；肱骨柄組件周圍骨質(zhì)排列紊亂致修復(fù)解剖性旋轉(zhuǎn)中心失?。辉诜薜牟±胁荒苋〕鲇斜募袤w組件、術(shù)中骨折、骨水泥難以取出等[7-8，10]。為了解決這些問題，先行者們不斷進(jìn)行各種探索嘗試，包括將肱骨柄近端翅片尺寸減小或完全去除翅片；改柄表面材料從光滑到噴砂，如今是多孔涂層；將柄形從直圓柱狀改動到更符合解剖學(xué)輪廓；肱骨柄組件也由最初使用的是整體系統(tǒng)演變?yōu)槟K化系統(tǒng)，最后到短柄肱骨組件系統(tǒng)。直至2004年，完全去除肱骨組件的柄，無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)誕生[4]。

2 無柄肩關(guān)節(jié)假體種類

目前可知的無柄肩關(guān)節(jié)假體有8種。第1種可用的無柄肩關(guān)節(jié)置換假體是TESS，并于2004年在歐洲首次應(yīng)用。TESS是一個三元系統(tǒng)，包括干骺端是嵌入式六臂花冠狀干骺端組件，其表面覆蓋有多孔涂層來改善骨附著；旋入式的具有男性莫氏錐度的墊圈組件；相應(yīng)的具有女性莫爾斯錐度的肱骨頭組件。緊隨其后，Eclipse無柄肩關(guān)節(jié)置換假體于2005年出現(xiàn)。Eclipse是一個三元系統(tǒng)，包括具有骨捕獲功能的用于干骺端固定的圓柱形螺紋中心籠組件；覆蓋解剖頸的切除平面并有皮層支持功能的軸承基座組件；相應(yīng)的具有女性莫氏錐度的肱骨頭組件。Eclipse是目前唯一的旋入型無柄假體。Mathys Affinis作為無柄肩關(guān)節(jié)置換假體在2009年也被引入歐洲市場。Mathys Affinis是一個二元系統(tǒng)，包括嵌入式肱骨組件，該組件是四翼狀粗糙多孔鈦結(jié)構(gòu)，覆以骨誘導(dǎo)磷酸鈣涂層以提高骨長入，其肱骨頭側(cè)具有男性莫爾斯錐度，與其相應(yīng)的是具有女性莫爾斯錐度的陶瓷肱骨頭組件。2010年，Simpliciti無柄肩關(guān)節(jié)置換假體始用于法國，它是一個二元系統(tǒng)，包括一個是具有女性莫氏錐度肱骨組件，一個是具有男性莫氏錐度肱骨頭組件。肱骨組件具有三鰭狀設(shè)計，有利于骨長入的多孔涂層和墊圈，墊圈有九個槽可供骨鑿插入，可以幫助植入物取出。Sidus是在2012年推出的無柄肩關(guān)節(jié)假體，Sidus是一個二元系統(tǒng)，包括一個具有男性莫氏錐的四鰭狀肱骨組件和相應(yīng)的具有女性莫氏錐度的肱骨頭組件。其肱骨組件覆以增加骨附著的粗糙噴砂。其特點是具有一個一旦植入就限定于肱骨截骨面的開窗墊圈設(shè)計和鈷鉻材料做成的肱骨頭組件2013年同一公司，Nano無柄肩關(guān)節(jié)置換假體誕生。Nano在TESS的基本功能上添加了用于逆勢肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的功能。Nano系統(tǒng)是跟TESS系統(tǒng)類似的，在TESS和Nano之間一個主要的區(qū)別是Nano是二元系統(tǒng)，包括一個具有女性莫氏錐的花冠組件和相應(yīng)的具有男性莫氏錐度的肱骨頭組件。2015年，Easytech無柄肩關(guān)節(jié)置換假體正式引入市場。Easytech是一個三元系統(tǒng)，包括具有女性莫爾斯錐度的肱骨組件和肱骨頭組件，連接兩者的雙雄莫氏錐度鉸接組件。嵌入式的肱骨組件具有帶刺的中心柱，開窗式墊圈和5個從墊圈下表面延伸的在外圍的帶刺的柱。該組件干骺端覆以涂層，以提高骨附著。同年，SMR無柄肩關(guān)節(jié)置換假體也相繼誕生，這是一個可轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，其中的4組件用于順式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括肱骨核心組件，雙雄莫氏錐度鉸接組件，肱骨頭組件和鎖定螺釘。2組件用于逆式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，包括肱骨核心組件和逆式內(nèi)襯組件。嵌入式的肱骨核心組件由鈦制骨小梁構(gòu)成，這有利于骨長入。當(dāng)用于逆式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，將鈷鉻鉬合金制成的逆式內(nèi)襯組件嵌入肱骨核心組件，然后與聚乙烯盂球鉸接。

3 適應(yīng)證與禁忌證

無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證包括關(guān)節(jié)疼痛并肩旋轉(zhuǎn)袖撕裂的肩關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、骨壞死、風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、感染后關(guān)節(jié)炎、發(fā)育不良性關(guān)節(jié)炎和翻修等。對于中青年的不涉及肱骨干的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)骨折更加適用。

無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)不能應(yīng)用于骨質(zhì)量差、肱骨干骺端囊腫、骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松或患其他代謝性骨病的病例[14]，亦不能應(yīng)用于影響骨長入及移植物穩(wěn)定的肱盂關(guān)節(jié)處骨折病例[15]。

4 相關(guān)結(jié)果

關(guān)于TESS，2010年，Huguet等[16]首次報道63例應(yīng)用TESS的病例并進(jìn)行了至少3年的隨訪。其中5例在手術(shù)中出現(xiàn)有皮質(zhì)裂縫卻沒有任何不穩(wěn)定的跡象，而且每一個均在無進(jìn)一步治療的情況下自行愈合。未見其他肱骨組件相關(guān)并發(fā)癥的報道。Razmjou等[17]比較了TESS（n = 17）、Bigliani Flatow假體（n = 40）和Neer Ⅱ假體（n = 22）的手術(shù)效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在平均24月的隨訪中。Berth等學(xué)者[18]對TESS和Mathys Affinis假體進(jìn)行比較研究，每組41例，平均隨訪30個月。這些研究結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。TESS是出現(xiàn)時間最早的無柄肩關(guān)節(jié)假體，并且在其基礎(chǔ)上演變而來的Sidus和Nano也已經(jīng)應(yīng)用與臨床，因此TESS是經(jīng)時間考驗最久的無柄肩關(guān)節(jié)假體。

關(guān)于Eclipse，2011～2015年，3項研究調(diào)查了Eclipse假體，共包括426個病例，平均隨訪時間為13～72個月。Hawi等[19]報道了使用Eclipse假體的233例病例，平均隨訪23個月。他們描述了1例植入物在24個月后松動的病例，并且他們報道假體頭部組件和旋入假體組件之間放射透亮線發(fā)生率為7.2%。然而，這些放射學(xué)變化并沒有臨床意義。在最近的Eclipse研究中，Habermeyer等[20]分析了最少隨訪5年的78例病例。他們報告說，1例病例顯示肱骨組件的放射透亮線小于2 mm。另外，3例患者在肱骨組分的上部表現(xiàn)出部分骨溶解，沒有假體松動。在這些患者中，34.9%的病例在X線片上顯示肱骨大節(jié)結(jié)因應(yīng)力屏蔽而改變的松質(zhì)骨密度，但并無臨床意義。沒有觀察到與Eclipse假體相關(guān)的植入物特異性并發(fā)癥。Eclipse是緊隨TESS出現(xiàn)的無柄肩關(guān)節(jié)假體，雖然其出現(xiàn)稍晚，但是其臨床應(yīng)用多、設(shè)計完善、應(yīng)用簡便及臨床效果優(yōu)異的諸多優(yōu)勢顯而易見。因此Eclipse是目前唯一經(jīng)FDA（美國食品與藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)的無柄肩關(guān)節(jié)置換假體。也是第一個開始IDE（美國試驗用醫(yī)療器械的豁免制度）臨床試驗的無柄肩關(guān)節(jié)置換假體。

關(guān)于Mathys Affinis，在唯一發(fā)表的使用這種植入物的研究中，Bell等[21]研究了50例術(shù)后原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病例。他們報道了24個月的隨訪12例，和38例隨訪12個月。無假體相關(guān)的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的報道。一些學(xué)者[22-23]報道病例共298例，經(jīng)24個月隨訪后并沒有發(fā)現(xiàn)肱骨側(cè)并發(fā)癥。Hawi等[19]學(xué)者綜合分析了929例經(jīng)無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，平均隨訪26個月，肱骨組件相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在0%～7.9%。而有柄假體置換術(shù)并發(fā)癥相對更多，假體周圍骨折的發(fā)生率為1.6%～2.3%[24]，感染率在0%～4%[25-26]，肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的發(fā)生率在0.9%～1.8%，肩關(guān)節(jié)后部不穩(wěn)定的發(fā)生率是1%[27]，肩袖撕裂的發(fā)生率在1.3%～7.8%[28-30]。由此可見，與有柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，無柄肩關(guān)節(jié)置換短期及中期療效更佳。

5 無柄肩關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點與不足

5.1 無柄肩關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點

①它可以保留近端肱骨的骨干，以及避免在需要去除肱骨組件柄的翻修手術(shù)中肱骨組件柄相關(guān)并發(fā)癥。②它可以應(yīng)用于肱骨干創(chuàng)傷后畸形愈合的病例及行內(nèi)固定未取出的病例，避免有柄假體植入困難或者不能植入[31-32]。③無柄肩關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)更適合用于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)重建，并且在需要時，取出比有柄假體系統(tǒng)更容易。在取出后，不會影響有柄假體系統(tǒng)的應(yīng)用；④無需打磨髓腔，使髓腔已變形或封閉的患者也適用并且簡化了手術(shù)操作。⑤它與肱骨頭表面置換術(shù)相比，對肱骨頭殘留骨量沒有要求；更容易實現(xiàn)需植入肩胛盂組件的肩胛盂的顯露，手術(shù)操作更加簡單[33]。⑥無柄假體也適合于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)重建，并且在需要時，取出比有柄假體更容易。在取出后，并不會影響有柄假體的應(yīng)用。總而言之，無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點是理論上減少了手術(shù)時間、更少的失血量、骨保留更多和更低的術(shù)中及術(shù)后假體周圍骨折的風(fēng)險。

5.2 無柄肩關(guān)節(jié)置換的不足

①它依然無法應(yīng)用于骨質(zhì)量差、肱骨干骺端囊腫、骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松或患其他代謝性骨病的病例；②所有調(diào)查研究僅提供短期或中期結(jié)果，尚缺乏10年以上的隨訪報道，其假體生存率有待進(jìn)一步研究；③一些研究報告由設(shè)計師或共同開發(fā)者發(fā)表且僅包含有限的病例，結(jié)果可能存在偏移。

6 結(jié)論

無柄肩關(guān)節(jié)置換綜合了標(biāo)準(zhǔn)的解剖型全肩關(guān)節(jié)置換和肩關(guān)節(jié)表面置換的優(yōu)點，避免了二者的不足，與二者相比，其手術(shù)操作更加簡單，對肩袖等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織破壞更少，術(shù)后效果更佳。近年來無柄肩關(guān)節(jié)置換被引入用于逆向型肩關(guān)節(jié)置換，雖然要證明柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期價值，還需要長期的研究，但是通過其良好的短期及中期效果可以預(yù)見。隨著其應(yīng)用范圍的擴大及目前正在進(jìn)行美國試驗用醫(yī)療器械的豁免制度（IDE）臨床試驗，將提供關(guān)于這一主題的更有力和高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。

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（收稿日期：2017-04-01 本文編輯：蘇 暢）