雷芳， 陳淵青， 羅紅， 鄭穎， 葉宜根

·衛(wèi)生服務(wù)評價·

臨床醫(yī)務(wù)人員選擇性就醫(yī)行為分析

雷芳1， 陳淵青1， 羅紅1， 鄭穎2， 葉宜根1

目的 研究臨床醫(yī)務(wù)人員選擇性就醫(yī)行為及影響因素。方法 采用自行編制的調(diào)查問卷，對894名臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，歸納出臨床醫(yī)務(wù)人員“是否就醫(yī)”的6個個人影響因素和“就醫(yī)機構(gòu)選擇”的7個醫(yī)院影響因素。結(jié)論 臨床醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)行為受個人因素和醫(yī)院因素影響，對醫(yī)療體制改革和社會群體就醫(yī)行為具有指導(dǎo)意義。

臨床醫(yī)務(wù)人員； 選擇性； 就醫(yī)行為

就醫(yī)行為是指人們在有病感或者產(chǎn)生某種癥狀時尋求醫(yī)療幫助的社會行動，是一種復(fù)雜的心理和行為[1]。就其實質(zhì)來講，就醫(yī)行為實際上是醫(yī)療服務(wù)利用的行為[2]。臨床醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)實施的主體，掌握豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟悉就診流程，了解醫(yī)院內(nèi)部運行狀況。當(dāng)臨床醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療服務(wù)實施的主體轉(zhuǎn)變?yōu)榭腕w時，其角色及心理功能、社會功能發(fā)生轉(zhuǎn)變。調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員的就醫(yī)行為，以臨床醫(yī)務(wù)人員的身份從患者的角度去審查醫(yī)療服務(wù)利用的各個環(huán)節(jié)，分析影響其選擇性就醫(yī)行為的醫(yī)院因素和個人因素，為發(fā)展公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)和思路，對于當(dāng)前醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)需求的深入探究具有積極意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機數(shù)字法抽取2015年1月湖北省某三級甲等綜合醫(yī)院、某三級?？漆t(yī)院、某二級社區(qū)醫(yī)院、某二級民營醫(yī)院4所醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員900名，占4所醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)約20%。調(diào)查問卷發(fā)放900份，回收900份，回收率為100%，其中有效問卷894份，有效率為99.3%。

1.2 研究方法

采用自行編制的臨床醫(yī)務(wù)人員選擇性就醫(yī)行為調(diào)查問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查的信、效度評價修改合格后，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員，在醫(yī)院人事部門的協(xié)助下進(jìn)行調(diào)查表的發(fā)放、填寫、回收。調(diào)查內(nèi)容包含一般情況(如性別、年齡、崗位、文化程度、婚姻狀況、健康狀況)的評價及醫(yī)療費用支付方式等，以及醫(yī)療行為(如在身體不適時的行為、選擇醫(yī)療機構(gòu)的依據(jù)行為)和影響因素。

1.3 健康狀況評價分級

健康狀況分為3個等級：一級——健康狀況差：有影響生活質(zhì)量的疾病現(xiàn)病史、既往史或手術(shù)史；二級——健康狀況一般：無現(xiàn)病史，有疾病既往史或手術(shù)史，但是不影響生活質(zhì)量；三級——健康狀況好：無現(xiàn)病史、疾病既往史或手術(shù)史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

調(diào)查資料經(jīng)審查后輸入Excel 2007建庫，SAS 6.12進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，針對不同數(shù)據(jù)類型進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，然后進(jìn)行推斷性分析。以臨床醫(yī)務(wù)人員患病后是否就醫(yī)為因變量(就醫(yī)=0，未就醫(yī)=1)，以性別、年齡、崗位、科室、文化程度、婚姻狀況、既往健康狀況、醫(yī)療支付方式、患病嚴(yán)重程度等為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，建立個人因素與是否就醫(yī)的模型。以臨床醫(yī)務(wù)人員患病后是否選擇該機構(gòu)就醫(yī)為因變量(不選擇就醫(yī)=0，選擇就醫(yī)=1)，以醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價格、地理距離、就醫(yī)流程等為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，建立醫(yī)院因素與選擇何種醫(yī)院就醫(yī)的模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對象中，男性372人(41.6%)，女性522人(58.4%)；年齡<30歲者占41.3%；醫(yī)生252人(28.2%)，護(hù)士642人(71.8%)；調(diào)查對象所屬科室以內(nèi)科和外科為主，占60.1%；婚姻狀況中，以已婚為主，占51.7%；健康狀況為較好或好的調(diào)查對象占82.9%；醫(yī)療支付方式以社會保險為主，占87.6%，公費醫(yī)療占12.4%。見表1。

表1 臨床醫(yī)務(wù)人員的一般情況 n，%

2.2 調(diào)查對象的選擇性就醫(yī)行為

患輕癥時，70.8%的臨床醫(yī)務(wù)人員首選藥店自購藥物，多休息多喝水等非就醫(yī)方式治療，29.2%的臨床醫(yī)務(wù)人員選擇就醫(yī)治療?；贾匕Y時，73.8%的臨床醫(yī)務(wù)人員首選綜合醫(yī)院就醫(yī)，26.2%的臨床醫(yī)務(wù)人員選擇其他醫(yī)院就醫(yī)。見表2。

2.3 就醫(yī)行為的影響因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往健康狀況、醫(yī)療費用支付情況是醫(yī)務(wù)人員選擇性就醫(yī)行為的影響因素。臨床醫(yī)務(wù)人員中，男性(OR=1.665)、年齡更小(OR=1.134)、文化程度更高(OR=1.456)、離異/喪偶(OR=1.327)、既往健康狀況好(OR=1.457)、醫(yī)療支付方式為社會保險(OR=1.893)時，更傾向于患病不去就醫(yī)。見表3。

表2 臨床醫(yī)務(wù)人員患病時的首選措施 n，%

表3 醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)行為影響因素

2.4 就醫(yī)機構(gòu)選擇的首要因素

患輕癥就醫(yī)時，261名就醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員中，58.6%考慮的首要因素為就醫(yī)流程簡捷，23.0%考慮的是地理優(yōu)勢，再次是醫(yī)療環(huán)境(9.2%)、醫(yī)療服務(wù)(4.6%)、醫(yī)療技術(shù)(2.3%)和醫(yī)療設(shè)備(2.3%)。

患重癥就醫(yī)時，432名(48.3%)臨床醫(yī)務(wù)人員首要考慮的因素是醫(yī)療技術(shù)，首要考慮醫(yī)療設(shè)備的有135人(15.1%)，14.8%首要考慮的為醫(yī)療環(huán)境，其次為醫(yī)療服務(wù)(9.7 %)、地理優(yōu)勢(10.1%)、價格優(yōu)勢(1.3%)和就醫(yī)流程(0.7%)。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價格、地理距離、就醫(yī)流程是醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響因素。醫(yī)療技術(shù)好(OR=1.865)、醫(yī)療設(shè)備好(OR=1.696)、醫(yī)療服好(OR=1.485)、醫(yī)療價格便宜(OR=1.298)、醫(yī)療環(huán)境優(yōu)(OR=1.227)、地理距離近(OR=1.174)、就醫(yī)流程簡捷(OR=1.129)時，更傾向于患病選擇該機構(gòu)就醫(yī)。并且醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)是主要影響因素(OR相對大)。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響因素

3 討論

健康詢問調(diào)查(health interview survey)是衛(wèi)生服務(wù)研究的重要手段，是從需方的角度研究衛(wèi)生服務(wù)需要、需求利用以及影響因素等[2-3]。Tsai等[4]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的身心健康程度直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。調(diào)查研究臨床醫(yī)務(wù)人員的就醫(yī)行為，關(guān)注其身心健康，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，針對性地改善醫(yī)院管理，有利于醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3.1 疾病嚴(yán)重程度與就醫(yī)行為

臨床醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)時，往往依據(jù)病情的輕重而采取不同的策略。①患感冒等輕癥時，多傾向于采取非就醫(yī)方式解決；患重癥時，才會選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)。該行為與臨床醫(yī)務(wù)人員具有豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)，對疾病具有敏銳的行業(yè)分析能力，其就醫(yī)行為趨于理性有關(guān)。②臨床醫(yī)務(wù)人員患輕癥和患重癥時選擇醫(yī)院就醫(yī)考慮的首選因素有所差別?；驾p癥就醫(yī)時，醫(yī)務(wù)人員首選就醫(yī)流程簡捷、離家近的醫(yī)院；患重癥時首選醫(yī)療技術(shù)好、醫(yī)療設(shè)備優(yōu)的醫(yī)院。該選擇性就醫(yī)行為避免了盲目擇醫(yī)的弊端，節(jié)省了就醫(yī)時間和醫(yī)療資源，為普通群眾就醫(yī)時普遍存在的“大病小病都掛專家號，輕癥重癥都去大型醫(yī)院”等誤區(qū)具有指導(dǎo)意義。

3.2 個人因素與就醫(yī)行為

臨床醫(yī)務(wù)人員中，女性、年齡大、文化程度低者更傾向于患病就醫(yī)。該結(jié)論與既往研究結(jié)果一致，文獻(xiàn)顯示，社會生活中性別角色的不平等可能影響婦女的就醫(yī)行為及其獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性[5]。在對加拿大男女性醫(yī)療服務(wù)利用的研究中發(fā)現(xiàn)，女性尋求家庭醫(yī)生幫助次數(shù)是男性的2倍[6]。而高廣穎等[7]在年齡是如何影響人們就醫(yī)行為的研究中發(fā)現(xiàn)，不同年齡組對個人賬戶的使用態(tài)度各不相同。且在荷蘭進(jìn)行的7 076樣本醫(yī)療服務(wù)的12個月追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，人們學(xué)歷越高對初級保健的利用越少，而對心理治療服務(wù)利用的越多[8]。年齡、文化狀況在一定程度上反映了個人認(rèn)知、社會閱歷、經(jīng)濟地位及對醫(yī)療機構(gòu)的要求。年齡增大、身體退化、疾病增多、尋求醫(yī)療行為自然增多。文化程度越高，獲取疾病信息的渠道和能力越高，對自身疾病的認(rèn)識能力越強，尋求醫(yī)療支持的行為降低。并且結(jié)果顯示，已婚、健康狀況差、公費醫(yī)療者更傾向于患病就醫(yī)。其原因在于婚姻狀況反映了個人家庭因素，與家庭成員的聯(lián)系、照顧關(guān)系、經(jīng)濟關(guān)系共同影響其就醫(yī)行為的選擇；既往健康狀況通過直接影響疾病認(rèn)知、態(tài)度而對其選擇性就醫(yī)行為有所影響；醫(yī)療費用支付方式?jīng)Q定了臨床醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)費用開銷情況，直接影響其經(jīng)濟狀況，決定其就醫(yī)行為。

3.3 醫(yī)院因素與就醫(yī)行為

臨床醫(yī)務(wù)人員患病選擇就醫(yī)時，注重選擇醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)較好的醫(yī)療機構(gòu)，并且選擇綜合醫(yī)院就診者最多。其原因在于綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)門類齊全，專業(yè)技術(shù)隊伍訓(xùn)練有素，且基礎(chǔ)設(shè)施較好，醫(yī)療設(shè)備齊全先進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)直接成本相對較低，并且積累了良好的社會知名度、美譽度和公眾形象[9]，其身份的特殊性以及醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的先進(jìn)性成為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的決定因素。

3.4 建議

國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究表明對人群就醫(yī)行為選擇的影響是多方面的，其中公認(rèn)的主要影響因素包括就診者年齡、醫(yī)療保健制度、距離不同醫(yī)療機構(gòu)的遠(yuǎn)近、家庭收入水平、患者的人口社會學(xué)特征與疾病特征(病種與疾病嚴(yán)重程度)等[10]。此外，群體及媒介等因素間接影響臨床醫(yī)務(wù)人員的選擇性就醫(yī)行為[11]。

通過分析影響臨床醫(yī)務(wù)人員選擇性就醫(yī)行為的醫(yī)院因素和個人因素及政府完善社會保障體系，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)，控制醫(yī)療費用快速上漲；醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)務(wù)人員知識、技能培訓(xùn)，繼續(xù)推行住院醫(yī)師規(guī)培制度；醫(yī)院管理部門引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，簡化就醫(yī)流程的方式，保證社會群體就醫(yī)行為的多樣性和高效性。同時，通過廣泛的健康促進(jìn)和健康教育，推進(jìn)社會群體采取科學(xué)合理的就醫(yī)行為，改善社會風(fēng)氣和人口素質(zhì)，能有效地控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的增加。

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Investigation of the Clinical Medical Staff's Selective Medical Care Seeking Behavior

LEI Fang，CHEN Yuanqing，LUO Hong，et al.

Maternal and Child Health Hospital of Futian District in Shenzhen，Nanhua University，Shenzhen，518045，China

Objectives To study the clinical medical staff's selective medical care seeking behavior and influence factors.Methods The clinical medical staff selective medical care seeking behaviors were analyzed quantitatively by questionnaire.Results According to the severity of diseases，six personal influence factors were induced related to the medical staff's“whether to go to a doctor”behavior.Seven hospital influence factors were induced related to the medical staff's“medical institution choice”behavior.Conclusions Clinical medical staff's medical care seeking behavior was influenced by personal factors and hospital factors.It has guiding significance on the medical system reform and the medical behavior of the community.

Clinical medical staff； Selective； Medical care seeking behavior

1南華大學(xué)附屬深圳市福田區(qū)婦幼保健院，廣東深圳，5180452重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會，重慶，401147 【通訊作者】 陳淵青

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.026

2016-05-12)(本文編輯 楊婷婷)