孫立楊， 梁 磊， 王 正， 邢 昊， 吳孟超， 楊 田

(1 上海東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科， 上海 200438； 2 上海第二軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)系， 上海 200433)

病例報(bào)告

兒童肝母細(xì)胞瘤合并巨細(xì)胞病毒性肝炎后肝硬化1例報(bào)告

孫立楊1,2， 梁 磊1， 王 正1， 邢 昊1， 吳孟超1， 楊 田1

(1 上海東方肝膽外科醫(yī)院 肝膽外科， 上海 200438； 2 上海第二軍醫(yī)大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)系， 上海 200433)

肝胚細(xì)胞瘤； 巨細(xì)胞病毒感染； 肝炎, 病毒性, 人； 肝硬化； 病例報(bào)告

1 病例資料

女性患兒，7歲，1個(gè)月前因體檢發(fā)現(xiàn)AFP>1210 ng/ml，遂進(jìn)一步查肝臟增強(qiáng)磁共振提示：肝右前葉占位，考慮為惡性腫瘤，肝硬化伴多發(fā)結(jié)節(jié)，脾大。2010年3月22日以“肝占位”收治入上海東方肝膽外科醫(yī)院。既往史：患兒出生3個(gè)月時(shí)曾診斷患有巨細(xì)胞病毒性肝炎，AFP明顯升高，經(jīng)過保肝治療后康復(fù)，AFP降至正常水平，此后每半年復(fù)查1次。此次入院查體：皮膚鞏膜無黃染，心肺未見異常，腹平軟，右鎖骨中線肋下4 cm可捫及肝臟下緣，質(zhì)地硬，脾臟未觸及，雙下肢無水腫。入院后查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，肝、腎功能，血常規(guī)及凝血功能無異常，CEA及CA19-9陰性。入院后行肝臟增強(qiáng)CT檢查示：平掃見肝右前葉一結(jié)節(jié)狀低密度影，大小約4.8 cm×4.2 cm(圖1a)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化明顯(圖1b)，靜脈期病灶迅速減退呈低密度(圖1c)，延遲期病灶繼續(xù)減退呈低密度,另外肝實(shí)質(zhì)內(nèi)延遲期呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影(圖1d)。排除手術(shù)禁忌后，在全麻下行右半肝切除術(shù)。術(shù)中見肝臟呈小結(jié)節(jié)性肝硬化表現(xiàn)，腫瘤位于右肝第7段，直徑5 cm，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈灰白色。手術(shù)順利，術(shù)中出血160 ml，未輸血。術(shù)后病理示：鏡下可見癌組織排列以細(xì)梁型為主，癌細(xì)胞呈多邊形，少量紅染胞漿，核染色質(zhì)空或呈糖原核樣改變，中度異型，腫瘤周邊有較厚包膜形成，對(duì)周圍組織無明顯侵犯，未見癌栓形成，切緣未見腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。余肝可見假小葉形成(圖 2)。病理診斷提示：肝母細(xì)胞瘤(上皮型)，肝硬化。術(shù)后恢復(fù)良好，AFP逐漸下降，于1周后出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查AFP降至正常(圖3)。之后每2個(gè)月定期隨訪，術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，后在外院行全身化療(具體方案不詳)，病情逐漸加重，于術(shù)后10個(gè)月死亡。

圖1 肝臟增強(qiáng)CT 黑色箭頭所指最終確診為肝母細(xì)胞瘤病灶

圖2 術(shù)后病理電鏡下表現(xiàn)(HE染色，×100)

圖3 患兒術(shù)前及術(shù)后AFP的變化水平

2 討論

肝母細(xì)胞瘤是兒童期最常見的惡性腫瘤之一[1]，約占兒童肝臟腫瘤疾病的80%，且多發(fā)于2歲以內(nèi)的兒童，3歲以上患兒少見[2]。2014年國(guó)際兒童肝母細(xì)胞瘤診療協(xié)作組已明確,年齡是影響肝母細(xì)胞瘤預(yù)后的高危因素之一[3-5]。本例患兒發(fā)病年齡為7歲，臨床上相對(duì)不多見。肝母細(xì)胞瘤的病因尚不明確，但已發(fā)現(xiàn)有以下幾種影響因素：Beckwith-Wiedemann綜合征；母體懷孕期間出現(xiàn)過高血壓、羊水過多、先兆子癇等癥狀或有吸煙史和孕早期肥胖；胎兒出生時(shí)體質(zhì)量低于1500 g或是早產(chǎn)兒等。目前針對(duì)肝母細(xì)胞瘤，主要采用手術(shù)切除，再輔以化療的治療方法，另也有報(bào)道[5-6]應(yīng)用肝移植療法，但病例較少。本例患兒行右半肝切除術(shù)，意在徹底切除癌變腫瘤組織，以使其獲得治愈的目的。然而本例患兒除肝母細(xì)胞瘤本身惡性程度高、預(yù)后差的因素外，其年齡偏大，也是不良預(yù)后的重要因素之一。

此外，本例患兒合并有明顯的肝硬化，卻不存在各類肝炎病毒感染的證據(jù)，這也是相對(duì)特殊之處。值得注意的是，患兒出生時(shí)曾患有巨細(xì)胞病毒性肝炎，當(dāng)時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高以及AFP升高。既往研究[5,7]表明，肝臟是巨細(xì)胞病毒感染的好發(fā)器官，當(dāng)巨細(xì)胞病毒感染肝臟后肝細(xì)胞壞死，釋放出細(xì)胞內(nèi)大量的酶類物質(zhì)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高；膽管細(xì)胞受巨細(xì)胞病毒感染后發(fā)生腫脹，膽汁流出不暢，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽汁淤積和肝臟腫脹等。巨細(xì)胞病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高、肝脾腫大、膽汁淤積等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝纖維化甚至膽管閉鎖，以致肝硬化等[8-9]。

總之，本例患兒同時(shí)合并巨細(xì)胞病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化和肝母細(xì)胞瘤這兩種肝臟疾病，在兒童期均不多見。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，至今尚無合并巨細(xì)胞病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化在肝母細(xì)胞瘤的發(fā)病及預(yù)后方面有無相關(guān)性的報(bào)道，二者之間是否存在某種聯(lián)系，值得進(jìn)一步的研究和探討。

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引證本文：SUN LY, LIANG L, WANG Z, et al. A case of hepatoblastoma with liver cirrhosis secondary to cytomegalovirus hepatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1561-1562. (in Chinese) 孫立楊， 梁磊， 王正， 等. 兒童肝母細(xì)胞瘤合并巨細(xì)胞病毒性肝炎后肝硬化1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1561-1562.

(本文編輯：朱 晶)

A case of hepatoblastoma with liver cirrhosis secondary to cytomegalovirus hepatitis

SUNLiyang,LIANGLei,WANGZheng,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

hepatoblastoma； cytomegalovirus infections； hepatitis, viral, human； liver cirrhosis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.031

2017-03-27；

2017-04-20。

國(guó)家自然科學(xué)基金(81472284,81672699)；上海市浦江人才計(jì)劃(16PJD004)；上海市青年拔尖人才計(jì)劃

孫立楊(1996-)，男，主要從事肝膽外科相關(guān)研究。

楊田，電子信箱:yangtiandfgd@hotmail.com。

R575.2； R735.7

B

1001-5256(2017)08-1561-02