溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 明玉珍

(蘭州市第二人民醫(yī)院， 蘭州 730000)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療慢性胰腺炎胰管梗阻1例報(bào)告

溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 明玉珍

(蘭州市第二人民醫(yī)院， 蘭州 730000)

胰腺炎， 慢性； 腔內(nèi)超聲檢查； 胰膽管造影術(shù)， 內(nèi)窺鏡逆行； 病例報(bào)告

慢性胰腺炎是由不同因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性和進(jìn)行性損害，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛和胰腺內(nèi)外分泌功能不全，可伴有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石和假性囊腫形成，是臨床常見(jiàn)疾病。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，其在慢性胰腺炎的診治中發(fā)揮了巨大作用。現(xiàn)將本院完成的1例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療慢性胰腺炎胰管梗阻報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，43歲，主因“間斷腹痛1個(gè)月”于2016年6月20日入本院，腹痛主要集中在上腹部，伴有后背部疼痛，多于餐后出現(xiàn)；既往史無(wú)特殊；有大量飲酒史；心肺未查及明顯異常，上腹部有壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張。化驗(yàn)檢查：ALT 68 IU/L、AST 57 U/L、TBil 13.9 μmol/L、IBil 8.9 μmol/L、DBil 5.0 μmol/L、血糖7.45 mmol/L、淀粉酶35 U/L、脂肪酶24 U/L。上腹部CT：胰頭部胰腺實(shí)質(zhì)多發(fā)鈣化灶，胰頭部胰管內(nèi)結(jié)石，后方胰管擴(kuò)張。腹部核磁+磁共振胰膽管造影(MRCP)：胰頭異常信號(hào)影，多考慮慢性胰腺炎改變。超聲內(nèi)鏡：胰腺內(nèi)部回聲不均，胰體尾可見(jiàn)小葉狀分隔，胰頭廣泛鈣化，胰頭部胰管內(nèi)結(jié)石(圖1)，大小約7 mm，體尾部胰管擴(kuò)張約9 mm。綜合上述檢查診斷：(1)慢性胰腺炎；(2)胰管結(jié)石并梗阻。為解除胰管梗阻，經(jīng)家屬同意后行ERCP，術(shù)中選擇性胰管插管困難，選擇性膽管插管行預(yù)切開(kāi)后再次選擇性胰管插管仍無(wú)法成功。經(jīng)與家屬溝通獲得同意后選擇超聲內(nèi)鏡下胰管穿刺聯(lián)合ERCP解除胰管梗阻的手術(shù)方式。用奧林巴斯EUS-ME2線陣超聲內(nèi)鏡掃查胰腺，選擇胰腺體部擴(kuò)張胰管為穿刺點(diǎn)，用19G奧林巴斯穿刺針穿刺胰管(圖2)，超聲內(nèi)鏡下實(shí)時(shí)觀察穿刺針頭端進(jìn)入胰管后注入造影劑，在X線透視下觀察胰管顯影情況，再次確定穿刺成功后，經(jīng)穿刺針?biāo)腿朦S斑馬導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲頭端進(jìn)入胰管后，稍微后撤穿刺針選擇性將導(dǎo)絲經(jīng)胰頭部胰管越過(guò)結(jié)石送入十二指腸腸腔。緩慢退出穿刺針及超聲內(nèi)鏡，用十二指腸鏡在十二指腸乳頭部確定導(dǎo)絲已順利到達(dá)十二指腸腸腔。在胰管導(dǎo)絲旁再次嘗試插管仍不能成功，后用穿針?lè)▽?duì)接順利插管并成功完成胰管塑料支架(圖3)。術(shù)后給予抑酸、抑酶治療，未出現(xiàn)發(fā)燒、出血、腹痛等并發(fā)癥，隨訪至今患者無(wú)明顯不適癥狀。

圖1 超聲內(nèi)鏡顯示胰管擴(kuò)張并結(jié)石

圖2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺

圖3 穿針?lè)▽?duì)接插管

2 討論

慢性胰腺炎依據(jù)病史、癥狀結(jié)合CT、MRI(MRCP)、超聲內(nèi)鏡不難作出診斷，治療主要包括去除病因、止痛、補(bǔ)充胰酶、營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)鏡治療等。其中內(nèi)鏡治療越來(lái)越受到重視，可作為大多數(shù)慢性胰腺炎的首選治療方法，主要用于慢性胰腺炎導(dǎo)致的Oddi括約肌狹窄、膽總管下段狹窄、胰管開(kāi)口狹窄和胰管結(jié)石[1-3]。

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石應(yīng)予以積極治療，以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn)。一項(xiàng)回顧研究[4]顯示胰管結(jié)石處理復(fù)雜，正確的分型對(duì)其個(gè)體化治療具有重要意義。胰管結(jié)石位于頭體部且近胰頭端胰管無(wú)明顯狹窄、數(shù)目<3枚、直徑1 cm左右的結(jié)石是ERCP治療的絕對(duì)適應(yīng)證。而對(duì)于位于狹窄胰管的后方、胰尾部伴近端胰管狹窄、炎癥性胰頭腫塊或復(fù)雜胰管變化的結(jié)石，則操作困難，可先用體外震波碎石粉碎結(jié)石，再用ERCP取石，可提高成功率[5-6]。ERCP介入治療胰管結(jié)石顯示出安全、微創(chuàng)、高效及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[7]。

選擇性胰管插管的成功是ERCP胰管結(jié)石取石或支架置入術(shù)的關(guān)鍵條件，部分患者因?yàn)橐裙荛_(kāi)口狹窄、胰頭炎性腫塊、胰管擴(kuò)張大于8 mm以及胰管結(jié)石大于12 mm等多因素導(dǎo)致選擇行插管困難或者取石失敗[8]。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流成為安全的、可行的替代ERCP選擇性胰管插管失敗的方法[9]。國(guó)外研究[10]顯示超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺主要適用于以下疾病:(1)慢性胰腺炎胰管二級(jí)狹窄和(或)胰管結(jié)石需要減壓ERCP失敗;(2)胰十二指腸吻合口狹窄;(3)預(yù)防性支架插入失敗;(4)主胰管破壞。本例患者ERCP插管失敗后采取了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺聯(lián)合ERCP放置胰管支架解除胰管梗阻，治療中筆者體會(huì)如下：(1)對(duì)單個(gè)胰管結(jié)石所致胰管梗阻穿刺后導(dǎo)絲容易推送入十二指腸，多發(fā)結(jié)石難度大，容易出現(xiàn)穿刺成功而導(dǎo)絲無(wú)法推送入十二指腸的情況，增加并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，需要謹(jǐn)慎對(duì)待。(2)穿刺點(diǎn)盡量選擇靠近頸部為宜，這樣避免了穿刺針與胰管垂直而造成的導(dǎo)絲推送困難，但也不宜過(guò)分靠近結(jié)石以免造成導(dǎo)絲難以越過(guò)結(jié)石。(3)導(dǎo)絲進(jìn)入十二指腸，在導(dǎo)絲旁再次插管失敗后，可用穿針?lè)▽?duì)接插管，這時(shí)就需要導(dǎo)絲頭端剛好露出乳頭，不宜過(guò)長(zhǎng)，以1～2 cm為宜，后撤導(dǎo)絲時(shí)必須非常小心，在十二指腸鏡及X線雙重實(shí)時(shí)監(jiān)視下小心后撤，一旦導(dǎo)絲頭端被拉至十二指腸乳頭內(nèi)，此時(shí)的導(dǎo)絲與剛開(kāi)始穿刺時(shí)不同,沒(méi)有超聲內(nèi)鏡及穿刺針支撐無(wú)法再向前推送，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。(4)穿針?lè)▽?duì)接插管時(shí)以切開(kāi)刀剛好越過(guò)結(jié)石為宜，此時(shí)需要撤出穿刺導(dǎo)絲，另經(jīng)切開(kāi)刀送入導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端胰管引導(dǎo)切開(kāi)刀，這樣就避免了過(guò)分插入切開(kāi)刀時(shí)造成的胰腺實(shí)質(zhì)損傷、甚至可能發(fā)生的切開(kāi)刀貫穿胰腺實(shí)質(zhì)。

綜上所述，慢性胰腺炎胰管結(jié)石致胰管梗阻ERCP插管失敗后可以選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺聯(lián)合ERCP解除胰管梗阻的方法，但需要有針對(duì)性的選擇患者以及謹(jǐn)慎、細(xì)致的操作。

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引證本文：WEN HX, XUE DQ, DU HW, et al. Endoscopic ultrasonography-guided pancreatic duct puncture combined with ERCP in treatment of pancreatic duct obstruction caused by chronic pancreatitis: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1563-1564. (in Chinese) 溫紅旭， 薛迪強(qiáng)， 杜宏偉， 等. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療慢性胰腺炎胰管梗阻1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(8): 1563-1564.

(本文編輯：葛 俊)

Endoscopic ultrasonography-guided pancreatic duct puncture combined with ERCP in treatment of pancreatic duct obstruction caused by chronic pancreatitis: a case report

WENHongxu,XUEDiqiang,DUHongwei,etal.

(TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730000,China)

pancreatitis, chronic; endosonography; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.032

2017-02-23；

2017-03-07。

溫紅旭(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事膽胰疾病及超聲內(nèi)鏡的研究。

R657.51

B

1001-5256(2017)08-1563-02