史偉 黃笑宇 劉源

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院普外科，安徽亳州 236800）

選擇性痔上黏膜切除術(shù)與膠圈套扎術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂比較

史偉1黃笑宇2劉源2

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院普外科，安徽亳州 236800）

目的：比較選擇性痔上黏膜切除術(shù)與膠圈套扎術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂的效果與安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。方法：以我院2016年1月至2017年2月收治的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者為研究對象，行選擇性痔上黏膜切除術(shù)34例患者納入觀察組，行傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)的29例患者納入對照組。比較兩組患者治療情況、恢復(fù)情況、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種術(shù)式的療效與安全性。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、術(shù)后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂效果確切，且安全性優(yōu)于傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)，在減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有更為積極的作用。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)；膠圈套扎術(shù)；混合痔；痔脫垂

混合痔是由肛墊支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合支病理性肥大或移位而形成的團(tuán)塊，以直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張為主要生理改變[1]?；旌现挞?、Ⅳ度痔脫垂臨床癥狀較為嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)去除痔核[2]。膠圈套扎術(shù)是當(dāng)前臨床常用的混合痔治療術(shù)式，但存在對肛管皮膚黏膜破壞大，術(shù)后出血、疼痛、肛周水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的弊端[3]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)[4]在痔病微創(chuàng)治療中應(yīng)用漸廣，此次研究即驗(yàn)證這一術(shù)式的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料保存完整的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，外痔部分環(huán)繞肛門1周，患者既往無肛門手術(shù)史，于我院接受選擇性痔上黏膜切除術(shù)（觀察組，n=34）或膠圈套扎術(shù)（對照組，n=29）。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、內(nèi)痔分度及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

對照組接受傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)，取治療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對準(zhǔn)需要治療痔核的部位插入肛內(nèi)[5]；助手協(xié)助固定肛門鏡，術(shù)者將醫(yī)用吸注套扎器吸盤下緣緊貼于齒線上0.8～1.0 cm處，吸入內(nèi)痔痔核并將膠圈套扎于內(nèi)痔痔核基底部，殘余較小的內(nèi)痔組織予消痔靈注射液＋利多卡因注射液局部注射，再次消毒后退出肛門鏡；外痔部分予傳統(tǒng)梭形切口切除[6]。

觀察組患者取右側(cè)臥位，使用TST 33-T80型開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器，置入肛門鏡，根據(jù)痔核分布選擇開環(huán)類型，拔除內(nèi)芯，顯露痔上黏膜，助手協(xié)助固定肛門鏡，術(shù)者將肛門鏡旋轉(zhuǎn)，使痔上黏膜完全位于開環(huán)窗口內(nèi)，對齒線上方2.5～3.0 cm處痔上黏膜實(shí)施分段荷包縫合，而后將荷包嵌入吻合器頭部與本體之間，收緊荷包線，完成黏膜切割和吻合，吻合器本體固定后20 s，拔出吻合器[7]；外痔部分予傳統(tǒng)梭形切口切除。

1.3 觀察指標(biāo)

采用術(shù)后6 h疼痛評分、出血評分及首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間評價(jià)恢復(fù)情況。疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]；出血評分[9]：0分：便紙、大便未見染血；1分：便紙帶血或大便外帶少量鮮血；2分：大便時(shí)排出較多血液或血塊，但總量不超過200 mL，經(jīng)一般處理和止血；3分：術(shù)后大量出血，伴出血性休克，需予縫扎或其他特殊處理。治療效果于術(shù)后1月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]：治愈：臨床癥狀及陽性體征完全消失，痔完全萎縮且創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，痔大部分萎縮，創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征減輕，痔小部分萎縮或創(chuàng)面延遲愈合；未愈：臨床癥狀體征無明顯變化或加重，創(chuàng)面未愈。總有效率=（治愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，治療情況、恢復(fù)情況以表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

觀察組住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

表1 兩組患者治療情況比較

指標(biāo)觀察組（n=34）對照組（n=29）P值手術(shù)時(shí)間（min）33.15±4.9132.58±4.47＞0.05住院時(shí)間（d）5.06±1.247.18±1.79＜0.05治療費(fèi)用（元）6115.37±826.496058.37±791.59＞0.05

2.2 恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

指標(biāo)觀察組（n=34）對照組（n=29）P值術(shù)后6 h VAS評分（分）4.75±1.035.71±1.12＜0.05出血評分（分）0.99±0.151.36±0.20＜0.05首次排便時(shí)間（d）4.26±0.975.81±1.24＜0.05愈合時(shí)間（d）12.25±3.1715.36±3.81＜0.05

2.3 治療效果與并發(fā)癥

兩組臨床總有效率均為100.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留5例、大出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

痔是臨床常見的直腸肛管良性疾病，目前我國約有60%成人患有肛門疾病，其中近88%為痔，而內(nèi)痔和混合痔占比可達(dá)84%[11]。該病伴隨的便秘、瘙癢、便血、肛門墜脹、反復(fù)出血等臨床癥狀與體征，對患者身心健康造成了嚴(yán)重影響。與此同時(shí)，鑒于多數(shù)患者保守治療效果有限，近年來越來越多的患者開始尋求外科治療[12]。

膠圈套扎術(shù)是在古代結(jié)扎法的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，也是臨床治療混合痔的傳統(tǒng)方案，該術(shù)式符合痔形成的肛墊下移學(xué)說，即通過器械捆扎痔上黏膜，借助膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動脈的交通吻合支血運(yùn)，從而促使痔上黏膜缺血壞死、脫落，進(jìn)而緩解黏膜下肌、彈性組織的過度拉伸、斷裂，恢復(fù)肛墊彈性回縮，改善肛墊充血、下移，最終達(dá)到治療效果[13-14]。痔組織的萎縮與脫落可止血，局部組織纖維瘢痕的形成也可發(fā)揮固定作用[15]。此次研究對照組臨床總有效率達(dá)到100.00%，顯現(xiàn)出該術(shù)式確切的治療效果。然而，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)24.14%，說明該術(shù)式在安全性方面存在一定缺陷，考慮與膠圈套扎術(shù)無法完全保存黏膜下肌及肛管皮膚黏膜的正常質(zhì)量有關(guān)，加之術(shù)中要求內(nèi)括約肌附近剝離痔核，難以有效保護(hù)肛墊，肛門的精細(xì)控便能力往往受到明顯影響[14]，也是導(dǎo)致肛門滲漏、尿失禁甚至大出血的重要原因。

鑒于傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)存在的弊端，多數(shù)學(xué)者均傾向于尋求一種能夠盡可能完整保留肛墊結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)治療術(shù)式，以期盡可能保護(hù)肛門精細(xì)控便能力，保證治療的安全性[15]。在這一思想指導(dǎo)下，有學(xué)者在中醫(yī)分段結(jié)扎理念及西醫(yī)肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出選擇性痔上黏膜切除術(shù)概念，即在術(shù)中精確切除脫垂痔核的痔上黏膜，使手術(shù)切口呈齒形分布，并利用吻合器切除下移的肛墊上方黏膜，從而在保留肛管黏膜橋、皮橋的同時(shí)，達(dá)到保護(hù)肛墊組織、維持齒線功能的目的，符合肛門精細(xì)排便功能的保留要求[16-17]。此次研究觀察組臨床總有效率亦達(dá)到100.00%，且未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，證明了該方案在安全性方面的明顯優(yōu)勢。與此同時(shí)，觀察組術(shù)后疼痛、出血評分均低于對照組，說明選擇性痔上黏膜切除術(shù)對肛周皮膚的損傷更小，故可明顯減輕術(shù)后炎性介質(zhì)大量釋放所致疼痛、痙攣感[18]；同時(shí)，觀察組患者恢復(fù)時(shí)間更快、恢復(fù)效果更為理想，也顯現(xiàn)出痔核間正常黏膜的保留對于術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的縮短發(fā)揮的積極作用。

總之，而選擇性痔上黏膜切除術(shù)可解決膠圈套扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺陷，是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，值得推薦。

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R657.1+8

A

2095-5200(2017)04-121-03

10.11876/mimt201704049

史偉，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外肛腸臨床，Email：shiwei56679@163.com。