郭玉友 王樹成

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院普外科，天津 301700）

膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石比較

郭玉友 王樹成

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院普外科，天津 301700）

目的：比較膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效與安全性。方法：2013年3月至2016年3月期間行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者148例進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為縫合組、引流組，均實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石，縫合組術(shù)后行膽道一期縫合，引流組術(shù)后留置T管引流。比較兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)成功率、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1年結(jié)石殘留率。結(jié)果：縫合組、引流組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率（100.00% vs 98.65%）、術(shù)后1年結(jié)石殘留率（0 vs 1.41%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？p合組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？p合組未見術(shù)后膽漏發(fā)生，引流組術(shù)后膽漏發(fā)生率為10.81%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組結(jié)石殘留率（0 vs 1.41%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合較留置T管引流的安全性更為理想，對(duì)于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低治療費(fèi)用具有積極意義。

膽總管切開取石術(shù)；膽道一期縫合；留置T管；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科常見疾病，約有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，嚴(yán)重者可發(fā)生梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至危及生命[1]。在溶石、碎石、排石等保守治療方案安全性不夠理想的前提下，應(yīng)及時(shí)實(shí)施外科治療[2]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的療效及安全性均得到普遍認(rèn)可，但關(guān)于術(shù)后采取膽道一期縫合還是留置T管引流尚無(wú)定論[3]。此次研究就膽總管切開取石術(shù)后兩種處理方式進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2016年3月期間行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者148例進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。排除膽管狹窄（膽總管直徑＜1.2 cm）、膽管惡性腫瘤[4]、嚴(yán)重心肺疾病及急性胰腺炎化膿性膽管炎、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為縫合組、引流組。兩組患者年齡、病程、性別、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑等一般臨床資料比較見表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

兩組患者均接受腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，四孔法探查膽總管[5]，分離膽總管、膽囊管，將膽總管前壁剪開，置入膽道鏡，觀察結(jié)石情況并借助石網(wǎng)籃套實(shí)施取石操作，鏡下檢查取石干凈后，行膽囊切除術(shù)[6]。術(shù)畢積液抽吸、腹腔沖洗等常規(guī)處理，而后縫合組采用可吸收線連續(xù)縫合膽總管壁，完成膽道一期縫合；引流組留置預(yù)先修建好的T管引流，采用可吸收線間斷縫合膽總管開口，自右上腹穿刺孔引出T管并連接橡膠引流管，術(shù)后3～4周拔除T管。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

因插管失敗或膽囊切除困難等原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)視為手術(shù)未成功[7]，術(shù)后1年結(jié)合腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查判斷結(jié)石殘留率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、手術(shù)成功率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，粘連、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況等計(jì)量資料以表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)及手術(shù)成功率

引流組術(shù)中1例診斷為Mirizzi綜合征，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，縫合組、引流組患者手術(shù)成功率（100.00% vs 98.65%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？p合組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

指標(biāo)縫合組（n=74）引流組（n=74）P值手術(shù)時(shí)間（min）160.39±45.27162.29±44.38＞0.05術(shù)中出血量（mL）61.39±13.8660.24±16.05＞0.05術(shù)后通氣時(shí)間（h）21.26±5.0830.41±6.25＜0.05術(shù)后禁食時(shí)間（d）2.60±0.554.29±1.30＜0.05住院時(shí)間（d）4.37±0.658.26±1.57＜0.05住院費(fèi)用（萬(wàn)元）2.17±0.603.58±0.71＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石殘留

縫合組未見術(shù)后膽漏發(fā)生，引流組術(shù)后膽漏發(fā)生率為10.81%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者膽道出血、腹腔出血、黃疸出血發(fā)生率均較低且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年縫合組失訪1例，引流組失訪3例，其他患者均獲得有效隨訪，隨訪期間引流組檢出1例結(jié)石殘留，經(jīng)膽道鏡取出?？p合組、引流組患者結(jié)石殘留率（0 %vs 1.41%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病，約占膽石癥的5%～21%[7-8]。作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石外科治療的首選術(shù)式，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)在多年臨床實(shí)踐中已被證實(shí)具有確切的療效與良好的安全性[9]，但對(duì)于留置T管尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，留置T管引流能夠有效減輕膽道壓力，促進(jìn)患者恢復(fù)[10]，但也有學(xué)者指出，T管留置會(huì)造成膽汁大量流失，甚至導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、消化功能異常[11]。與此同時(shí)，患者術(shù)后T管留置時(shí)間往往超過3周，在此期間T管的攜帶可對(duì)患者日常生活與恢復(fù)帶來(lái)明顯影響，且二期造影拔除T管使得患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步增加[12]。

較留置T管而言，術(shù)后膽道一期縫合具有微創(chuàng)、不影響十二指腸功能、無(wú)需再次造影拔管等優(yōu)勢(shì)，但由于這一方案未予引流，仍有部分學(xué)者對(duì)膽道一期縫合的作用持懷疑態(tài)度[13]。此次研究結(jié)果術(shù)后膽道一期縫合的手術(shù)成功率達(dá)到100.00%，隨訪1年未見結(jié)石殘留，且患者術(shù)后恢復(fù)更快、術(shù)后膽漏發(fā)生率更低，顯現(xiàn)出術(shù)后膽道一期縫合在保證排石效果、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者早期恢復(fù)的積極意義，這是由于：1）T管長(zhǎng)期留置所致大量膽汁丟失不僅會(huì)對(duì)患者心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，還可引發(fā)消化功能不良，繼而影響患者術(shù)后通氣與進(jìn)食[14]；2）膽道縫合能夠?qū)⑼饨绛h(huán)境與內(nèi)部環(huán)境分隔開來(lái)，有效避免因引流管與外界相通所致膽道感染，而術(shù)中膽總管壁的連續(xù)縫合操作還能夠規(guī)避因膽管切開處縫合不嚴(yán)密、Oddi括約肌水腫、T管縫合不嚴(yán)密帶來(lái)的膽汁滲漏風(fēng)險(xiǎn)[15-16]；3）腹腔鏡術(shù)中竇道形成延遲及術(shù)后T管拔除時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)也可導(dǎo)致膽漏，而一期縫合無(wú)需留置引流管，故可有效避免主觀判斷失誤所致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

然而，需要注意的是，膽道一期縫合也存在大量禁忌證，仍無(wú)法完全取代留置T管引流：若患者伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或結(jié)石數(shù)量≥5枚、膽總管直徑＜1.2 cm或膽總管下端存在狹窄，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)無(wú)法保證一期手術(shù)結(jié)石無(wú)殘留，故不適合膽道一期縫合[17]。此外，存在嚴(yán)重局部粘連致解剖不清、膽道畸形以及重癥膽管炎患者，盲目行膽道一期縫合可能造成膽道鏡探查受限、膽管狹窄，亦僅適合留置T管引流處理[18]。

綜上所述，膽總管切開取石術(shù)后膽道一期縫合與留置T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均具有確切的療效，術(shù)后膽道一期縫合在提高患者恢復(fù)速度、降低術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義，但其禁忌證較多，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以仔細(xì)評(píng)估、謹(jǐn)慎選擇。

[1] PODDA M, POLIGNANO F M, LUHMANN A, et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J]. Surg Endosc, 2016, 30(3): 845-861.

[2] 岑榮飛, 吳田方, 黃時(shí)界. 膽總管切開取石一期縫合與T管引流在膽總管結(jié)石治療中的效果比較[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2016, 37(6): 1410-1411.

[3] MIR I S, HAJINI M F, RASHID T, et al. Laparoscopic management of common bile duct stones: Stent Vs T-tube drainage[J]. Arch Int Surg, 2016, 6(2): 90.

[4] TEITELBAUM E N, HUNGNESS E S. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration[M]//Advanced Surgical Techniques for Rural Surgeons. Springer New York, 2015: 35-39.

[5] 潘傳亮. 腹腔鏡膽總管切開取石技術(shù)改進(jìn)[D]. 南京:東南大學(xué), 2011.

[6] 賀金云, 張玉會(huì), 周江. 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)22例報(bào)告[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 32(4):453-454.

[7] HUA J, LIN S, QIAN D, et al. Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 1-8.

[8] LEE J S, YOON Y C. Laparoscopic common bile duct exploration using V-Loc suture with insertion of endobiliary stent[J]. Surg Endosc, 2016, 30(6): 2530-2534.

[9] 戴均儒. 腹腔鏡下膽總管切開取石后T管引流與一期縫合的臨床比較[D].杭州: 浙江大學(xué), 2014.

[10] 王夢(mèng)欽. 腹腔鏡膽總管切開取石早期夾閉T管的可行性研究[D]. 張家口:河北北方學(xué)院, 2015.

[11] YOKOYAMA K, TANIGAWA N, OGATA A, et al. Laparoscopic technique and initial experiences of choledocholithotomy closure with knotless unidirectional barbed sutures after surgery for biliary stone disease[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(4): 129-133.

[12] LI S, CAI H, SUN D, et al. Clinical Application of Primary Suture Following Three-Port Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Report of 176 Cases[J]. Surg Sci, 2015, 6(1): 1.

[13] 潘崢, 程張軍, 劉勝利, 等. 膽總管結(jié)石腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管引流的臨床比較[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(8): 1135-1139.

[14] AAWSAJ Y, LIGHT D, HORGAN L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital[J]. Surg Endosc, 2016, 30(6): 2563-2566.

[15] ZHANG W, XU G, HUANG Q, et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era[J]. BMC Surg, 2015, 15(1): 7.

[16] 尹飛飛, 李學(xué)民, 段希斌, 等. 不留置T管引流治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2016, 25(8): 1112-1116.

[17] YU W, YUAN H, CHENG S, et al. A double gallbladder with a common bile duct stone treated by laparoscopy accompanied by choledochoscopy via the cystic duct: A case report[J]. Exp Ther Med, 2016, 12(6): 3521-3526.

[18] ZHANG K, ZHAN F, ZHANG Y, et al. Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Reexploration for the Patients Who Underwent Prior Biliary Operation[J]. Indian J Surg, 2016, 78(5): 364-370.

R657.4

A

2095-5200(2017)04-123-03

10.11876/mimt201704050

郭玉友，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：13921181698@139.com。

王樹成，主任醫(yī)師。