許賡

（菏澤市立醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274031）

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病手術(shù)體會(huì)

許賡

（菏澤市立醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274031）

目的：觀察全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病的效果，總結(jié)手術(shù)體會(huì)。方法：回顧2013年1月至2016年7月接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的97例肺良性疾病患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況，分析全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病的效果與安全性，總結(jié)手術(shù)體會(huì)。結(jié)果：患者平均切口總長度（4.06±0.82）cm，手術(shù)時(shí)間（156.28±24.71）min，術(shù)中出血量（120.25±31.04）mL；97例患者中，29例存在胸腔廣泛粘連（粘連范圍≥50%），但胸腔鏡下粘連分離及肺葉切除均順利完成?；颊咝g(shù)后1 d VAS評(píng)分為（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置時(shí)間為（2.23±0.38）d，住院時(shí)間為（8.02±2.07）d。6例（6.19%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。97例患者均未中轉(zhuǎn)開胸或發(fā)生圍術(shù)期死亡。術(shù)后1年2例因其他原因死亡，無瘤生存率為97.94%（95/97）。結(jié)論：全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病效果滿意、安全性確切且能夠保證患者恢復(fù)質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)病變部位及程度采取不同手術(shù)技巧處理粘連、鈣化，保護(hù)血管。

胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；肺良性疾??；體會(huì)

肺良性疾病包括支氣管擴(kuò)張、炎性假瘤、結(jié)核瘤等炎癥性疾病以及肺隔離癥、先天性肺囊腫等先天性疾病，患者出現(xiàn)肺部反復(fù)感染、咯血需接受外科肺葉切除治療[1]。在胸腔鏡應(yīng)用于臨床前，開胸肺葉切除術(shù)是肺良性疾病治療的首選術(shù)式，其療效確切但創(chuàng)傷大、痛苦明顯，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。電視胸腔鏡系統(tǒng)包含微創(chuàng)內(nèi)鏡、高清屏幕及微創(chuàng)器械，目前已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)也已得到一致認(rèn)可[3-4]。本文總結(jié)全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病的手術(shù)體會(huì)。

1 資料與方法

本組經(jīng)確診的肺良性疾病患者共97例 ，于我院接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，且隨訪時(shí)間≥1年，排除合并肝腎功能不全、惡性病變及病變累及全肺、既往有胸腔手術(shù)史者。97例患者中，男55例（56.70%）、女42例（43.30%），年齡19～75歲，平均（38.25±7.10）歲，疾病類型：支氣管擴(kuò)張38例，炎性假瘤17例，結(jié)核12例，真菌感染14例，其他16例；切除部位：右肺上葉11例，右肺中葉28例，右肺下葉20例，左肺上葉13例，左肺下葉25例。

患者接受氣管插管全麻，予健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°臥位，稍向前傾，抬高腰橋，將術(shù)側(cè)上肢懸吊于麻醉頭架上。于第7或第8肋間腋中線作一胸腔鏡觀察孔，長度約1.5 cm，并于第8或第9肋間肩胛下角作一輔助操作孔，長約1.5 cm，主操作孔位于第4或第5肋前線約胸大肌后緣至背闊肌前沿，長度約3～4 cm。使用乳突撐開器，將皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織推開，為內(nèi)鏡器械操作提供便利[5]。探查胸腔及肺部病灶，參考術(shù)前定位點(diǎn)行肺葉切除術(shù)，術(shù)中以腔鏡卵圓鉗牽拉肺部，結(jié)締組織和小血管使用電凝鉤、超聲刀、金屬圓頭吸引器進(jìn)行解剖分離，較小的肺部動(dòng)靜脈以Hemolok、鈦夾處理，較大的肺部動(dòng)靜脈、支氣管、葉間裂使用愛惜龍?zhí)幚韀6]，術(shù)畢由主操作孔取出肺葉標(biāo)本，經(jīng)觀察孔留置胸腔閉式引流管，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

患者平均切口總長度（4.06±0.82）cm，手術(shù)時(shí)間（156.28±24.71）min，術(shù)中出血量（120.25±31.04）mL，其中1例患者為左上肺先天性囊腫伴感染，胸腔膜狀閉鎖，術(shù)中游離肺動(dòng)脈損傷時(shí)出血，出血量達(dá)650 mL，行鏡下修補(bǔ)并輸血400 mL后緩解；97例患者中，29例存在胸腔廣泛粘連（粘連范圍≥50%），但胸腔鏡下粘連分離及肺葉切除均順利完成。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥

患者術(shù)后1 d VAS評(píng)分為（4.26±1.33）分，胸腔引流量（725.48±57.71）mL，引流管放置時(shí)間為（2.23±0.38）d，住院時(shí)間為（8.02±2.07）d。

6例（6.19%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中胸腔包裹性液氣胸2例、肺不張2例、心律失常1例、皮下氣腫1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。97例患者均未中轉(zhuǎn)開胸或發(fā)生圍術(shù)期死亡。

患者術(shù)后隨訪時(shí)間均在1年以上，2例患者因其他原因死亡，其余患者未復(fù)發(fā)，術(shù)后1年無瘤生存率為97.94%（95/97）。

3 討論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除的可行性

肺葉切除治療肺良性疾病已有百余年歷史，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端，往往不可避免地會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量甚至手術(shù)效果造成影響[7]。在歐美等發(fā)達(dá)國家，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為肺良性疾病乃至周圍型肺癌的首選治療術(shù)式，但我國肺葉切除術(shù)中，胸腔鏡使用率僅為10%左右[8-9]。

目前我國學(xué)者關(guān)于全胸腔鏡肺葉切除的爭(zhēng)議主要包括兩點(diǎn)，一是全胸腔鏡術(shù)式能否達(dá)到與開胸術(shù)式一致的效果，二是該術(shù)式尚無統(tǒng)一規(guī)范，不同地區(qū)、術(shù)者的手術(shù)指征存在差異[10]。此次研究對(duì)97例肺良性疾病患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的治療效果、安全性均值得肯定：1）借助胸腔鏡系統(tǒng)清晰的電視屏幕，該術(shù)式能夠取得較直視下更為清晰的術(shù)野，從而進(jìn)一步提高手術(shù)的精確性[11]；2）全胸腔鏡僅需作3個(gè)小切口，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，而較小的切口也有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，加之更低的手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者免疫功能的影響更小，患者術(shù)后恢復(fù)速度能夠得到有效保證，切口美觀度也較為理想[12-13]。3）與胸腔鏡輔助小切口術(shù)式相比，全胸腔鏡術(shù)式無需開胸器暴露術(shù)野，亦無需通過手術(shù)切口直視術(shù)野，分離、切割、縫合等一系列復(fù)雜操作均可借助內(nèi)鏡鉗、電凝鉤、直線切割器等設(shè)備完成，故適應(yīng)證更為廣泛，也為部分心肺功能處于臨界值且無法耐受常規(guī)開胸治療的患者爭(zhēng)取了外科治療的機(jī)會(huì)[14]。

3.2 操作體會(huì)

在具體手術(shù)操作中，操作空間的暴露是成功實(shí)施手術(shù)的前提，可在腔鏡卵圓鉗牽拉肺組織的基礎(chǔ)上，以腔鏡吸引器挑、撥、壓、吸等手法作為局部解剖的主要暴露手段，并在血管、支氣管、肺裂處理中，做到由表及里、由淺入深、層次遞進(jìn)，從而避免術(shù)中反復(fù)翻動(dòng)肺葉所致操作復(fù)雜度上升、手術(shù)安全性下降[15]?，F(xiàn)就多年臨床實(shí)踐中關(guān)于不同切除部位的體會(huì)總結(jié)如下：1）右肺上葉切除時(shí)常出現(xiàn)上葉支氣管損傷，多與切割縫合器夾持有關(guān)[16]，術(shù)中應(yīng)優(yōu)先處理前下方經(jīng)其腳側(cè)向后上走行的后段動(dòng)脈，并采用近心端絲線結(jié)扎-遠(yuǎn)心端鈦夾-超聲刀離斷方法，而非當(dāng)前廣泛應(yīng)用的切割縫合器；2）右肺中葉切除時(shí)需依次處理肺中葉靜脈、中葉動(dòng)脈，而后解剖中葉支氣管并予以結(jié)扎、切斷；3）右肺下葉切除前，應(yīng)先結(jié)扎并切斷肺下韌帶，此外，由于背段動(dòng)脈與中葉動(dòng)脈在同一水平發(fā)自右肺動(dòng)脈干的解剖特點(diǎn)[17]，術(shù)中應(yīng)先切斷背段動(dòng)脈再處理基底部動(dòng)脈；4）左肺上葉切除術(shù)應(yīng)注重下葉、上葉的牽開位置，一般為下葉向后牽開、上葉向前牽開，同時(shí)需強(qiáng)調(diào)4～6條上葉動(dòng)脈分支的辨認(rèn)及結(jié)扎、離斷；5）與右肺下葉切除術(shù)中注意事項(xiàng)相仿，左肺下葉切除術(shù)中背段動(dòng)脈與舌段動(dòng)脈亦在同一水平發(fā)自左肺動(dòng)脈干，故術(shù)中也應(yīng)強(qiáng)調(diào)背段動(dòng)脈的優(yōu)先處理，而后游離基底段動(dòng)脈[18]；6）對(duì)于胸膜腔內(nèi)致密粘連者，應(yīng)在避免廣泛損傷非手術(shù)切除目的肺葉的臟層胸膜以防止術(shù)后漏氣的前提下，使用電鉤耐心貼近肺組織側(cè)，實(shí)施銳性分離，必要時(shí)可行胸膜外分離；7）對(duì)胸膜致密廣泛粘連特別是肺門淋巴結(jié)嚴(yán)重鈣化患者勿強(qiáng)行分離，在采取措施仍無法滿意分離后應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開胸。

綜上所述，全胸腔肺葉切除術(shù)治療肺良性疾病安全、可行，在仔細(xì)判斷手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證的前提下，根據(jù)切除部位選擇合適的操作順序并強(qiáng)調(diào)術(shù)中支氣管、肺血管處理技巧，有望進(jìn)一步提高療效。

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R655.3

A

2095-5200(2017)04-019-03

10.11876/mimt201704009

許賡，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科臨床，Email：xugeng_1982@163.com。