劉婧 姜波玲

（武漢市武昌區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，武漢 430060）

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中保留卵巢條件分析

劉婧 姜波玲

（武漢市武昌區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，武漢 430060）

目的：分析卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中保留卵巢條件，探討保留卵巢術(shù)式的有效性與安全性。方法：總結(jié)83例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者圍術(shù)期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后2個(gè)月雌激素與孕激素變化，分析保留卵巢術(shù)式的效果與安全性，并總結(jié)術(shù)中保留卵巢的條件。結(jié)果：患者平均切口長(zhǎng)度（7.26±1.38）cm，手術(shù)時(shí)間（92.18±20.24）min，術(shù)中出血量（6.74±0.82）mL；術(shù)后體溫及住院時(shí)間分別為（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）術(shù)后體溫升高但均不高于38℃并于3 d內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后2個(gè)月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，F(xiàn)SH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后1個(gè)月彩超檢查可見患側(cè)卵巢血流恢復(fù)正常；術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)超聲檢查均可見正常發(fā)育卵泡，其月經(jīng)均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，其中27例于術(shù)后2年內(nèi)自然受孕并順利分娩，未見流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生。結(jié)論：保留卵巢能夠有效保護(hù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者生殖和內(nèi)分泌功能，術(shù)中應(yīng)根據(jù)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢及輸卵管顏色變化、卵巢切面出血是否活躍等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估保留卵巢條件。

卵巢囊腫；附件扭轉(zhuǎn)；保留卵巢；卵巢功能

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)又稱附件扭轉(zhuǎn)，是指卵巢囊腫或卵巢及輸卵管及其蒂扭轉(zhuǎn)至少360°，作為一種常見的婦產(chǎn)科急腹癥，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)約占卵巢囊腫的10%，患者以劇烈下腹疼痛伴惡心、嘔吐甚至休克為主要臨床表現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)為緩解臨床癥狀、避免囊腫破裂所致嚴(yán)重后果的關(guān)鍵[1]。既往臨床治療卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的手術(shù)路徑包括卵巢、部分輸卵管、部分骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶切除，雖然治療效果確切，但術(shù)中卵巢的切除不可避免地會(huì)對(duì)患者生育功能及生活質(zhì)量造成明顯影響[2]。因此，近年來臨床愈發(fā)強(qiáng)調(diào)術(shù)中保留卵巢的重要性，但關(guān)于術(shù)中如何避免血栓栓塞、保證卵巢血運(yùn)功能恢復(fù)，尚為較難解決的手術(shù)問題[3-4]。本研究分析2013年1月至2015年1月收治的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者保留卵巢效果與安全性，并就保留卵巢條件進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪時(shí)間≥2年的患者共83例，年齡22～35歲，平均（37.95±3.84）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～16 h，平均（10.36±2.24）h，囊腫直徑4.2～11.5 cm，平均（8.47±1.28）cm，扭轉(zhuǎn)周數(shù)0.7～2.6周，平均（2.08±0.52）周；生育史：已育50例（60.24%），未育33例（39.76%）。

1.2 手術(shù)方案

83例患者均取仰臥位，接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹探查術(shù)，縱向切口位于下腹正中或患側(cè)旁正中，切口長(zhǎng)度一般為8 cm左右，探查內(nèi)容包括：1）腹水：觀察是否存在腹水，若存在腹水，需明確腹水的顏色、量及性狀，判斷是否為膿性腹水，以及是否存在臟器表面及壁層腹膜充血；2）子宮及對(duì)側(cè)附件是否正常；3）患側(cè)附件囊腫位置、形狀、體積、顏色、張力狀態(tài)，判斷是否為實(shí)質(zhì)成分、包膜完整性、是否有膿性分泌物存在，了解附件蒂長(zhǎng)度及扭轉(zhuǎn)的松緊度。確認(rèn)為良性囊腫且未見感染證據(jù)后，行卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，術(shù)中以止血鉗輕夾扭轉(zhuǎn)蒂根部，避免扭轉(zhuǎn)部位血栓進(jìn)入血液循環(huán)[5]，扭轉(zhuǎn)附件緩慢復(fù)位后，以熱鹽水紗濕敷患處，此后10 min根據(jù)卵巢顏色及輸卵管顏色變化判斷下一步手術(shù)方案：若卵巢顏色及輸卵管顏色仍為紫黑色且與正常組織分界清晰，行患側(cè)附件切除；若卵巢顏色及輸卵管顏色恢復(fù)正常，可僅實(shí)施卵巢囊腫剝離術(shù)[6]。術(shù)畢嚴(yán)格止血、留置尿管，縫合關(guān)腹，剔除標(biāo)本送快速病理檢查。83例患者中，79例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后卵巢顏色恢復(fù)正常，其余4例卵巢顏色未恢復(fù)正常，但附件蒂扭轉(zhuǎn)不足1周、松緊度尚可且病程均＜6 h，亦于術(shù)中保留卵巢。

于術(shù)后2個(gè)月檢測(cè)雌二醇（E2）、孕酮（P）、黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH），檢測(cè)方法均參照文獻(xiàn)規(guī)范[7]。患者均接受為期2年以上的隨訪，隨訪內(nèi)容包括卵泡發(fā)育情況、月經(jīng)恢復(fù)情況及受孕情況，其中卵泡發(fā)育正常標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵泡直徑≥1.0 cm。

2 結(jié)果

患者平均切口長(zhǎng)度（7.26±1.38）cm，手術(shù)時(shí)間（92.18±20.24）min，術(shù)中出血量（6.74±0.82）mL?；颊咝g(shù)后體溫及住院時(shí)間分別為（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）術(shù)后體溫升高但均不高于38℃并于3 d內(nèi)恢復(fù)，未見切口不愈合、肺栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后2個(gè)月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，F(xiàn)SH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢復(fù)良好。

患者術(shù)后1個(gè)月彩超檢查可見患側(cè)卵巢血流恢復(fù)正常；術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)超聲檢查均可見正常發(fā)育卵泡，其月經(jīng)均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，其中27例于術(shù)后2年內(nèi)自然受孕并順利分娩，未見流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng)、體積中等、活動(dòng)度佳且重心偏向一側(cè)的囊腫，如畸胎瘤等，卵巢供血血管扭曲是造成卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的主要原因，故患者以卵巢缺血為主要病理生理改變，并伴有壞死及感染[8]。由于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)具有較高的破裂、栓塞甚至致死風(fēng)險(xiǎn)，故臨床主張確診后應(yīng)盡快手術(shù)，并在鉗夾瘤蒂后實(shí)施附件切除[9]。

隨著近年來卵巢囊腫發(fā)病年輕化趨勢(shì)的加劇，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中卵巢的保留越來越受到重視，對(duì)于保留卵巢的條件探討較少[10]。為此，本研究選取83例卵巢囊腫患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中保留卵巢的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于臨床報(bào)道的附件切除術(shù)式平均時(shí)間[11]，考慮與術(shù)中操作要求更為精細(xì)且術(shù)者操作更為謹(jǐn)慎有關(guān)，而有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可能導(dǎo)致卵巢缺血缺氧時(shí)間增加，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后高熱、白細(xì)胞升高甚至卵巢壞死、壞疽、腹膜炎的發(fā)生[12-13]，但本研究結(jié)果示，患者術(shù)后體溫、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均在可接受范圍內(nèi)，說明卵巢具有較強(qiáng)的耐缺血、缺氧能力，保留卵巢術(shù)式并不會(huì)對(duì)卵巢的代償能力造成嚴(yán)重影響[14]。因此，可以認(rèn)為，術(shù)中保留卵巢能夠在完整切除病變的前提下，確保治療的安全性，具有可行性。

在術(shù)后2個(gè)月雌激素、孕激素水平的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈、復(fù)位附件并在保留卵巢的前提下剝除卵巢囊腫能夠有效保證患側(cè)卵巢激素分泌功能[15]，從而使患者雌激素與孕激素水平均處于正常范圍內(nèi)，患者月經(jīng)、受孕情況均較為理想。

術(shù)中卵巢保留可通過下列條件判斷：1）臨床醫(yī)師普遍根據(jù)卵巢及輸卵管色澤判斷卵巢壞死程度，對(duì)于卵巢壞死程度較輕且蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血運(yùn)恢復(fù)的患者而言，可予卵巢保留，若卵巢已嚴(yán)重壞死，此時(shí)保留卵巢已無明顯意義，應(yīng)果斷切除[16-17]。然而，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分扭轉(zhuǎn)周數(shù)較少、松緊度較低且病程時(shí)間較短的患者，即便復(fù)位后10 min仍未見卵巢血運(yùn)恢復(fù)，部分患者仍可成功受孕并分娩[18]，說明單純根據(jù)色澤判斷卵巢保留條件仍具有一定的局限性。因此，結(jié)扎卵巢血管及蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位后卵巢及輸卵管的顏色是否能完全或部分恢復(fù)以及卵巢切面出血是否活躍也是決定卵巢保留與否的重要因素，對(duì)于年齡較低且有生育要求的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者而言，可適當(dāng)放寬保留卵巢指征，盡可能嘗試卵巢復(fù)位，需注重術(shù)后密切監(jiān)測(cè)與隨訪流程的完善。2）若患者病程已超過36 h或合并卵巢壞疽、腹膜炎、血栓形成，已基本失去保留卵巢的指征，應(yīng)予以及時(shí)切除；對(duì)于擬行保留卵巢術(shù)式但術(shù)前發(fā)熱、白細(xì)胞升高和（或）術(shù)中發(fā)生繼發(fā)感染者，需謹(jǐn)慎評(píng)估卵巢保留風(fēng)險(xiǎn)，避免將保留卵巢作為唯一目的；3）術(shù)中行快速冰凍病理檢查，明確囊腫性質(zhì)與分期，也可為患側(cè)卵巢是否保留提供一定參考，對(duì)于符合保留卵巢條件的患者而言，術(shù)中卵巢血管結(jié)扎時(shí)結(jié)扎位置需謹(jǐn)慎選擇，避免結(jié)扎過低所致血栓脫落無法完全阻斷，以及結(jié)扎過高所致輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)升高。

總之，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)中保留卵巢應(yīng)綜合卵巢及輸卵管色澤、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、卵巢性狀等多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷。

[1] LOURENCO A P, SWENSON D, TUBBS R J, et al. Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI[J]. Emerg Radiol, 2014, 21(2): 179-187.

[2] MORIBATA Y, KIDO A, YAMAOKA T, et al. MR imaging findings of ovarian torsion correlate with pathological hemorrhagic infarction[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015, 41(9): 1433-1439.

[3] 薛艷, 曾憲玲, 岳婷, 等. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在絕經(jīng)后與育齡期患者中的臨床特征比較[J]. 中國(guó)婦幼健康研究, 2016, 27(11): 1399-1401.

[4] 薛國(guó)平. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留患側(cè)卵巢手術(shù)34例報(bào)告分析[D].太原: 山西醫(yī)科大學(xué), 2016.

[5] GóMEZ-HIDALGO N R, DARIN M C, DALTON H, et al. Ovarian torsion after laparoscopic ovarian transposition in patients with gynecologic cancer: a report of two cases[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22(4): 687-690.

[6] 吳憂, 胡君, 朱麗榮. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者腹腔鏡下保留卵巢手術(shù) 18 例臨床分析[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2016,17 (4): 302-304.

[7] TSAI H C, KUO T N, CHUNG M T, et al. Acute abdomen in early pregnancy due to ovarian torsion following successful in vitro fertilization treatment[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2015, 54(4): 438-441.

[8] CHILDRESS K J, DIETRICH J E. Pediatric Ovarian Torsion[J]. Surg Clin North Am, 2017, 97(1): 209-221.

[9] 陳紅. 新編婦科手術(shù)圖譜[M]. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2013.

[10] RASTOGI D, YADAV A K, HARIPRASAD S, et al. Neonatal ovarian cyst with torsion–A case report[J]. Curr Med Res Pract, 2015, 5(1): 26-28.

[11] PATIL A R, NANDIKOOR S, RAO A, et al. Multimodality imaging in adnexal torsion[J]. J Med Imaging Radiat Oncol, 2015, 59(1): 7-19.

[12] 宋珍. 48例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的手術(shù)治療分析[D].濟(jì)南: 山東大學(xué), 2014.

[13] ITO K, UTANO K, KANAZAWA H, et al. CT prediction of the degree of ovarian torsion[J]. Jpn J Radiol, 2015, 33(8): 487-493.

[14] FRUZZETTI F, BUCCI F, PERINI D, et al. Unilateral adnexal agenesis and dermoid cyst: fertility implications[J]. Gynecol Endocrinol, 2015, 31(6): 438-440.

[15] SWENSON D W, LOURENCO A P, BEAUDOIN F L, et al. Ovarian torsion: Case–control study comparing the sensitivityand specificity of ultrasonography and computed tomography for diagnosis in the emergency department[J]. Eur J Radiol, 2014, 83(4): 733-738.

[16] SELIM M F, HAGGAG M S, HASSAN M A. Detorsion or Adnexectomy for Adnexal Torsion and MRI Assessment for Necrosis[J]. J Gynecol Surg, 2015, 31(6): 336-341.

[17] AKSOY H, OZYURT S, AKSOY U, et al. Ovarian torsion in puerperium: A case report and review of the literature[J]. Int J Surg Case Rep, 2014, 5(12): 1074-1076.

[18] ASHWAL E, HIERSCH L, KRISSI H, et al. Characteristics and management of ovarian torsion in premenarchal compared with postmenarchal patients[J]. Obstet Gynecol, 2015, 126(3): 514-520.

R711.75

A

2095-5200(2017)04-034-03

10.11876/mimt201704015

劉婧，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床，Email：yy14yys@yeah.net。