房延鳳 李王平 顧興 潘蕾 張紅軍 金發(fā)光

·論著·

超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對周圍型肺癌診斷效能及影響因素分析

房延鳳 李王平 顧興 潘蕾 張紅軍 金發(fā)光

目的探討超細支氣管鏡聯(lián)合帶引導鞘的支氣管內超聲(EBUS-GS)對周圍型肺癌的診斷價值。方法納入2015年8月至2016年6月就診唐都醫(yī)院呼吸科的高度疑似周圍型肺癌患者208例(0.8 cm<直徑<4 cm)，超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS活檢，進行良惡性病變診斷率的比較，不同影響因素下診斷率的比較及診斷效能的評價。結果208例患者中確診肺癌180例，EBUS-GS對肺周圍型惡性病變診斷率高于良性病變，有統(tǒng)計學差異(χ2=3.884，P=0.049)；病變距肺門距離≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的診斷率分別為88.158%、74.545%、55.102%，三組間卡方檢驗(χ2=17.371，P=0.000)，有統(tǒng)計學差異；有支氣管充氣征組與無支氣管充氣征組診斷率分別為84.906%、70.866%，兩組間卡方檢驗(χ2=3.931，P=0.047)，有統(tǒng)計學差異；超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對周圍型肺癌診斷敏感性75.000%，特異性92.857%，約登指數(shù)0.679。結論超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對周圍型肺癌的診斷效能高，安全可靠。

超細支氣管鏡； EBUS-GS； 周圍型肺癌； 診斷效能； 影響因素

眾所周知，肺癌早期診斷是關系預后的關鍵[1]，傳統(tǒng)的支氣管鏡肺活檢是一種微創(chuàng)的診斷方法，但診斷率低，有報道直徑小于2 cm的病變，診斷率僅為34%[2]。因此，如何早期診斷周圍型肺癌顯得頗為棘手。近年，多項研究表明，一種較新的診斷肺外周病變技術的超細支氣管鏡聯(lián)合帶引導鞘的支氣管內超聲(EBUS-GS)技術，可提供周圍結構360°徑向圖像，能顯著提高支氣管鏡的診斷率[3-6]。有Meta分析表明，徑向EBUS檢測周圍型肺癌的靈敏度、特異度高達73%、100%[7]，使用EBUS-GS時，可反復精確的獲取樣本，使診斷率進一步提升[8]?，F(xiàn)對2015年8月至2016年6月于我科行超細支氣管鏡引導下聯(lián)合EBUS-GS的208例疑似周圍型肺癌患者診斷率，及相關影響因素作回顧性分析，旨在探討EBUS-GS對周圍型肺癌的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年8月至2016年6月就診我科行超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS檢查的208例高度疑似周圍型肺癌的患者，納入標準：胸部CT示中外2/3肺野病變，影像學特點高度提示肺癌，0.8 cm<直徑<4 cm，被肺實質包繞的病變。支氣管鏡檢查前常規(guī)評估心肺功能、出凝血時間及過敏史。排除標準：麻藥過敏、有出血風險、心肺功能差或不符合入組標準的。納入的208例患者中，男112例，女96例，最小年齡18歲，最大年齡75歲，平均年齡60.12歲，所有入組患者均簽署了知情同意書。

二、設備與方法

1. 檢查設備：腔內超聲主機(EndoEcho EU-M2000)，腔內超聲探頭(UM-S20-17S)，超細支氣管鏡(BF-P260F，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm)引導鞘套裝及活檢套裝，以上均為(OLYMPUS)，64排GE螺旋CT和16排西門子螺旋CT。

2. 術前檢查：入選患者支氣管鏡檢查前均行胸部CT(層厚0.5～1.0 mm)掃描。局麻下進行(術前禁食8 h，1%丁卡因霧化吸入、2%利多卡因鼻部、氣管內滴入局部麻醉、達克羅寧膠漿10 ml口含，10 min后吞咽)。

3. 支氣管鏡檢查：據(jù)胸部CT確定的病變位置，將超細支氣管鏡送至目標部位，助手將徑向超聲探頭插入引導鞘內，沿活檢孔道送入目標部位，有明顯阻力感時開始超聲探查，發(fā)現(xiàn)病變超聲圖像時估算從開始探查到出現(xiàn)病變圖像中間的距離，在臨近支氣管分別探查盡可能找到病變最佳的圖像，明確探頭與病變的位置關系后固定引導鞘管，抽出探頭，送入活檢鉗于超聲病灶定位處活檢。所有標本均用4%福爾馬林液固定后送往病理科活檢。

4. 隨訪及干預：經上述檢查若未明確診斷，在患者同意的情況下，根據(jù)病情行CT或B超引導下經皮肺穿刺、PET-CT或者外科手術，若患者不考慮進一步檢查，隨訪半年。

三、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理，計數(shù)資料的描述用例數(shù)及百分數(shù)，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者診斷結果

208例患者中確診肺癌180例(86.538%)，EBUS-GS組明確診斷135例，診斷率為75.000%(135/180)，經皮肺穿刺(CT引導下)診斷13例，經皮肺穿刺(超聲引導下)診斷21例，外科手術診斷33例，PET-CT及隨訪確診6例。確診的180例肺癌患者作為陽性參照病例，28例非惡性腫瘤患者作為陰性參照病例，具體病理診斷及構成比，見表1。

表1 208例病理結果及構成比的比較

二、超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS在肺部良惡性病變中診斷率的比較

在良性病變中EBUS-GS活檢明確診斷16例，診斷率57.143%，惡性病變中EBUS-GS活檢明確診斷135例，診斷率75.000%，經卡方檢驗χ2=3.884，P=0.049，有顯著統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS在肺部良惡性病變中診斷率的比較

三、超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS在不同影響因素下診斷率的比較

直徑≤2 cm和直徑>2 cm診斷率分別為62.821%、84.314%，兩組間卡方檢驗χ2=10.890，P=0.001，有顯著統(tǒng)計學差異。病變距肺門距離≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的診斷率分別為86.842%、72.727%、53.061%，三組間卡方檢驗χ2=17.371，P=0.000，有顯著統(tǒng)計學差異；倆倆比較：≤4 cm組與≤5 cm組卡方檢驗χ2=4.085，P=0.043，有統(tǒng)計學差異；≤5 cm組與≤6 cm組卡方檢驗χ2=4.328，P=0.038，有統(tǒng)計學差異。胸部CT上病變處有支氣管充氣證組與無支氣管充氣證組診斷率分別為84.906%、70.866%，兩組間卡方檢驗χ2=3.931，P=0.047，有統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS在不同影響因素下診斷率的比較

四、超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對肺癌診斷能力的評價

EBUS-GS在180例肺癌患者中，明確診斷135例，135例判斷正確，45例判斷錯誤，28例非肺惡性腫瘤患者中2例判斷錯誤，26例判斷正確，診斷特異性92.857%(26/28)，敏感性75.000%(135/180)，陽性預測值98.540%(135/135+2)，陰性預測值38.356%(28/28+45)，陰性似然比0.269(1-0.75000/0.92857)，陽性似然比10.500(0.75000/1-0.92857)，約登指數(shù)0.679。

討 論

本研究以超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對高度疑似周圍型肺癌病例診斷率進行分析，首先發(fā)現(xiàn)，周圍型肺癌中，肺腺癌所占比例最高，同時，EBUS-GS對周圍型肺良惡性病變診斷率有統(tǒng)計學差異，惡性病變診斷率高于良性病變。在EBUS-GS的檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)實性低回聲、暈環(huán)癥往往提示惡性病變可能。黃禹等[9]報道實性低回聲、暈環(huán)癥提示為肺惡性病變的敏感性約89%、69%，特異性83%、65%，兩種特征并存時，惡性病變陽性預測值升高至95%。就其原因，癌組織經浸潤、壓迫構成不規(guī)則環(huán)帶，其含氣少甚至不含氣體，與肺組織聲波傳導差異顯著，EBUS檢查時呈現(xiàn)環(huán)繞病灶間斷或連續(xù)的強回聲帶，即暈環(huán)征。

其次，本研究中直徑>2 cm的病變診斷率顯著高于直徑≤2 cm病變，有統(tǒng)計學差異。病變大小對診斷率的影響在李明等[10]的多項研究中已有體現(xiàn)。就其原因：伴隨直徑減小EBUS-GS進入病灶部位的難度增加，同時，越小的病變伴隨呼吸位置變化幅度越大，可造成定位偏差。另外，距肺門越遠，診斷率越低，本研究≤4 cm、≤5 cm和≤6 cm的診斷率分別為86.842%、72.727%、53.061%，三組間卡方檢驗有統(tǒng)計學差異，Tay等[11]研究也證實了這一點。同時本研究還得出，CT上病變周圍存在支氣管充氣征時診斷率高于無支氣管充氣征，Guvenc等[12]對760例患者通過分析，得出有充氣征時，EBUS可經此處使探頭離病灶更近。同時國內有研究報道，低回聲病灶中存在不規(guī)則充氣征或無時傾向癌性病變，支氣管充氣征呈同心圓狀分布時傾向良性病變[13]。

另外，本研究在180例肺惡性腫瘤中，明確診斷135例，診斷敏感性75.000%，特異性92.857%，約登指數(shù)0.679，以上3個數(shù)據(jù)表明超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對周圍型肺癌診斷有很好的準確性。本研究有5例EBUS-GS未探及病變，可能與病變位置過于靠近外周有關。值得一提的是，雖然薈萃分析提示，CT引導下經皮肺穿刺較EBUS有更高的診斷率[14]，但其并發(fā)癥較EBUS高的多[15]，因而限制了其推廣使用。同時也有研究報道，CT引導下肺穿診斷率并不高于EBUS[16]。

最后，在安全性方面因EBUS-GS可辨別血管影，有利于活檢時避開，加之導鞘在病變處的固定，都可減少出血的風險。據(jù)2015年日本癌癥中心的統(tǒng)計[17]，EBUS-GS總并發(fā)癥率為1.3%(感染0.5%、氣胸0.8%)。由此可見，此項技術是安全有效的。

本研究發(fā)現(xiàn)，對疑似周圍型肺癌診斷率的影響因素包括病變良惡性、直徑大小、距離肺門的遠近及病變周圍有無支氣管充氣證等，都可影響支氣管鏡對其的診斷效能。具體來說，病變直徑越大，距離肺門越近或伴有支氣管充氣證的惡性病變診斷率一般較高。本研究僅納入208例患者，樣本量較小，在不同病變部位診斷率有無差異并未涉及，有報道甚至指出，EBUS在肺上葉的外周病變檢查中有一定困難[18]，因此，后續(xù)需進一步深入研究。最后，通過本研究，筆者認為超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS有助提高周圍型肺癌的診斷效能，并且是安全有效的。

1 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. Engl Med, 2011, 365(2279): 395- 409.

2 River MP, Mehta AC. Diagnosis and management of lung cancer, 3rded American College of Chest Physicians evidence-based clinical practic Guidelines[J]. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e142S-e165S.

3 Spiro SG, Gould MK, Colice GL, et al. Initial evaluation of the patient with lungcancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndr-omes: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines(2nd edition)[J]. Chest, 2007, 132(1 Suppl): 149S-160S.

4 方萍, 靳慶芝, 李維, 等. 經超聲支氣管鏡引導針吸活檢術在肺部以及縱膈疾病診斷中的價值及應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(6): 689-693.

5 金發(fā)光. 虛擬支氣管鏡導航系統(tǒng)在肺內小結節(jié)診治中的應用評價[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2017, 10(2): 119-123.

6 潘蕾, 薄麗艷, 李王平, 等. 虛擬支氣管鏡導航聯(lián)合經支氣管超聲導向鞘引導技術與常規(guī)支氣管鏡診斷周圍型肺癌的臨床研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2017, 10(2): 124-129.

7 Steinfort DP, Khor YH, Manser RL, et al. Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer：systematic review and meta-analysis[J]. Eur Respir J, 2011, 37(4): 902-910.

8 Matsuno Y, Asano F, Shindoh J, et al. CT-guided ultrathin bronchoscopy bioptic approach and factors in predicting diagnosis[J]. Intern Med, 2011, 50(19): 2143-2148.

9 黃禹, 陳正賢, 任紅巖, 等. 支氣管內超聲兩種回聲特征在判斷肺部周圍型病灶良惡性中的應用[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2012, 32(7): 1016-1019.

10 李明, 彭愛梅, 張國良, 等. 支氣管超聲下經引導鞘肺活檢術診斷肺周圍性病變的價值[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(1): 36-40.

11 Tay JH, Irving L, Antippa P, et al. Radial probe endobronchial ultrasound: factors influencing visualization yield of peripheral pulmonary lesions[J]. Respirology, 2013, 18(1): 185-190.

12 Guvenc C, Yserbyt J, Testelmans D, et al. Computed tomography characteristics predictive for radial EBUS miniprobe guided diagnosis of pulmonary lesions[J]. J Thorac Oncol, 2015, 10(3): 472-478.

13 李靜, 陳正賢. 周圍型肺癌支氣管內超聲支氣管充氣征及其病理學基礎[J]. 中國肺癌雜志, 2010, 13(5): 424-431.

14 Czamecka K, Yasufuku K. Interventional pulmonology: Focus on pulmonary diagnostics[J]. Respirology, 2013, 18(1): 47-60.

15 Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration：A nation-wide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J]. Respir Res, 2013, 14(1): 50.

16 Steinfort DP, Vincent J, Heinze S, et al. Comparative effectiveness of radial probe endobronchial ultrasound versus CT-guided needle biopsy for evaluation of peripheral pulmonary lesions: a randomized pragmatic trial[J]. Respir Med, 2011, 105(11): 1704-1711.

17 Hayama M, Izumo T, Matsumoto Y, et al. Complications w ith endobronchial ultrasound with a guide sheath for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions[J]. Respiration, 2015, 90(2): 129-135.

18 Haas AR, Vachani A, Sterman DH. Advances in diagnostic bronchoscopy [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182(5): 589-597.

(本文編輯：張大春)

房延鳳，傅恩清，顧興，等. 超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS對周圍型肺癌診斷效能及影響因素分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 406-409.

Analysis of diagnostic efficacy and influencing factors of ultrathin bronchoscopy combined with EBUS-GS in peripheral lung carcinoma

FangYanfeng,LiWangping,GuXing,PanLei,ZhangHongjun,JinFaguang.

DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangDuHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：ZhangHongjun,Email:yadxkf@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of ultrathin bronchoscopy and intrabronchial ultrasonography(EBUS-GS)combined with guide sheath in peripheral lung carcinoma. Methods 208 cases of suspected peripheral lung cancer(0.8 cm

Ultrathin bronchoscopy; EBUS-GS; Peripheral lung carcinoma; Diagnostic efficacy; Influencing factors

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.006

國家公益性行業(yè)科研專項(201402024) 第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院面上項目(2015LCYJ005)

710038 西安，第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸與 危重癥醫(yī)學科

張紅軍， Email： yadxkf@163.com

R563

A

2017-01-23)