李淑霞 楊亞琴 張麗霞

漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000

·論著 科研之窗·

羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合地佐辛對(duì)腦膠質(zhì)瘤切除患者全麻蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的影響

李淑霞 楊亞琴 張麗霞

漯河市中醫(yī)院，河南 漯河 462000

目的 探討羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合地佐辛對(duì)腦膠質(zhì)瘤切除患者全麻蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法 回顧分析我院82例腦膠質(zhì)瘤切除患者的臨床資料，根據(jù)用藥方式進(jìn)行分組，對(duì)照組(22例)在切皮前10 min使用生理鹽水20 mL行浸潤(rùn)麻醉(1：200 000腎上腺素)，術(shù)畢前30 min靜脈注射生理鹽水2 mL，地佐辛組(28例)切皮前10 min使用20 mL生理鹽水行浸潤(rùn)麻醉(1：200 000 腎上腺素)，術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛10 mg；羅哌卡因聯(lián)合地佐辛組(32例)在切皮前10 min予以0.5%羅哌卡因20 mL性浸潤(rùn)麻醉，術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛10 mg。記錄3組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)全麻蘇醒期出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括頭暈頭痛、高血壓、肌顫、惡心嘔吐等，并采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，及Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 3組麻醉情況比較，聯(lián)合組麻醉恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間顯著短于、地佐辛組、對(duì)照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較3組頭暈頭痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥情況，聯(lián)合組總發(fā)生率12.50%，明顯低于對(duì)照組36.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較3組VAS、SAS評(píng)分，VAS評(píng)分最低均為聯(lián)合組，最高評(píng)分均為對(duì)照組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合地佐辛可顯著提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有效防止躁動(dòng)發(fā)生，并減少頭暈頭痛、惡性嘔吐、高血壓等不良反應(yīng)，臨床可予以考慮。

羅哌卡因；地佐辛；腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)；全麻蘇醒期

腦膠質(zhì)瘤又稱腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)常見腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤46%，全身惡性腫瘤的1%～3%，且在發(fā)達(dá)國(guó)家其發(fā)病率逐年上升，病因不詳[1]。針對(duì)腦膠質(zhì)瘤，外科手術(shù)切除是該疾病綜合治療策略中最為關(guān)鍵的一步，腦膠質(zhì)瘤術(shù)屬顱腦外科手術(shù)，患者在全麻蘇醒期極易出現(xiàn)躁動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故圍手術(shù)期如何有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減少相關(guān)并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)學(xué)討論的熱點(diǎn)[2]。本文分析不同術(shù)式對(duì)患者全麻蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥影響，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧分析2014-05—2016-10我院神經(jīng)外科收治具有擇期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的84例腦膠質(zhì)瘤患者臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為對(duì)照組(22例)、地佐辛組(28例)、聯(lián)合組(32例)，所有患者臨床癥狀及體征均符合臨床神經(jīng)外科學(xué)關(guān)于顱內(nèi)腫瘤擬定標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為ASA I～I(xiàn)I級(jí)(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí))，排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要病變及過(guò)敏體質(zhì)者；且術(shù)前長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥及臨床資料不完整者。其中對(duì)照組男12例，女10例，年齡18～57(46.8±5.7)歲，病程(1.5±0.7)a；地佐辛組男15例，女13例，年齡24～62(43.2±6.5)歲，病程(2.1±0.4)a；聯(lián)合組男17例，女15例，年齡22～58(45.5±6.4)歲，病程(1.6±0.8)a。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食，入手術(shù)室后開通靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、呼吸、血壓、血氧、心率等基礎(chǔ)生命體征，并連接麻醉深度多功能監(jiān)測(cè)儀(威浩康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)Angel-6000D)，麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)前靜脈注射地塞米松(天津金耀氨基酸有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020515；規(guī)格：1 mL：5 mg)5 mg，氣管導(dǎo)管前端可涂抹利多卡因(湖南天鑫藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H43020263；規(guī)格：10 mL：0.2 g)；隨后靜脈給予咪唑達(dá)倫(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067040；規(guī)格：2 mL：2 mg)0.05 mg/kg+丙泊酚(意大利 Astra Zeneca UK Limited；注冊(cè)證號(hào)：H20110096；規(guī)格：20 mL：200 mg)1.5～2.0 mg/kg+芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123298；規(guī)格：10 mL：0.5 mg)2～4 μg/kg+羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123188；規(guī)格：2.5 mL：25 mg)0.6 mg/kg；氣管插管成功后連接呼吸機(jī)行正壓通氣，通氣頻率10～12次/min，潮氣量6～8 mL/min，吸入氧流量2 L/min；麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197；規(guī)格：1 mg)0.05～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉，間斷靜脈給予羅庫(kù)溴銨。切皮前對(duì)照組用生理鹽水20 mL行浸潤(rùn)麻醉(1：200 000腎上腺)，術(shù)畢前30 min靜脈予以2 mL生理鹽水；地佐辛組切皮前浸潤(rùn)麻醉同上述，術(shù)畢前30 min靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080329；規(guī)格：1 mL：5 mg)10 mg；聯(lián)合組切皮前10 min用0.5%羅哌卡因(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113446；規(guī)格：10 mL：23.8 mg)20 mL行浸潤(rùn)麻醉，術(shù)畢前30 min予以靜脈注射地佐辛10 mg。術(shù)畢常規(guī)沖洗傷口包扎，停止輸入丙泊酚、瑞芬太尼。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定 記錄3組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間(麻醉結(jié)束至呼之睜眼時(shí)間)、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間(麻醉結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(麻醉結(jié)束后至首次感覺(jué)疼痛)；并統(tǒng)計(jì)全麻蘇醒期出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括頭暈頭痛、高血壓、肌顫、惡心嘔吐等，并采用VAS[4]進(jìn)行疼痛評(píng)分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈，采用SAS[5]進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，患者表現(xiàn)對(duì)所行刺激沒(méi)有或輕微皺眉反應(yīng)，不能喚醒為1分；對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但不能交流及服從指令，非常鎮(zhèn)靜為2分；嗜睡，可喚醒并能俯沖簡(jiǎn)單指令，鎮(zhèn)靜為3分；表現(xiàn)安靜，容易喚醒并服從指令，安靜合作為4分；焦慮且身體躁動(dòng)為5分；需使用保護(hù)性束縛，非常躁動(dòng)6分；拉拽氣管內(nèi)插管，并攻擊醫(yī)護(hù)人員、床上輾轉(zhuǎn)掙扎，危險(xiǎn)躁動(dòng)7分。

2 結(jié)果

2．1 3組患者麻醉恢復(fù)情況比較 3組麻醉恢復(fù)情況比較，麻醉恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間由高到低依次是對(duì)照組、地佐辛組、聯(lián)合組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間由高到低依次是聯(lián)合組、地佐辛組、對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組麻醉恢復(fù)情況比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與地佐辛組比較，bP<0.05

2．2 3組患者蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥比較 3組蘇醒期并發(fā)癥比較，對(duì)照組總發(fā)生率36.36%，地佐辛組28.57%，聯(lián)合組12.50%，聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其他組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組蘇醒期相關(guān)并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2．3 3組蘇醒期VAS、SAS評(píng)分比較 VAS、SAS評(píng)分由低到高依次是聯(lián)合組、地佐辛組、對(duì)照組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組蘇醒期VAS、SAS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與地佐辛組比較，bP<0.05

3 討論

腦膠質(zhì)瘤為常見的神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，多表現(xiàn)惡性、難治性、易局部擴(kuò)散及復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，大多數(shù)患者預(yù)后不良[6]。目前臨床認(rèn)為以外科手術(shù)為基礎(chǔ)，輔助以放療、化療、免疫、分子靶向等療法予以綜合治療，在一定程度上保證了患者的生命質(zhì)量，有效延長(zhǎng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間及中位生存期。但顱腦手術(shù)患者在術(shù)后清醒期易出現(xiàn)因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果不優(yōu)導(dǎo)致躁動(dòng)出現(xiàn)，患者可表現(xiàn)興奮、躁動(dòng)不安、定向障礙，肢體出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作、無(wú)理性語(yǔ)言、哭喊等反應(yīng)，且有研究顯示[7]，患者在此期間還可出現(xiàn)血壓升高、心率增加及顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn)，亦影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此采取合理有效的麻醉方式防治全麻蘇醒期出現(xiàn)上述并發(fā)癥尤為重要。羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體(S形)長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其麻醉機(jī)制與其他局麻藥基本一致，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，從而發(fā)揮局部神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，羅哌卡因麻醉效果雖與布比卡因類似，但其毒性明顯低于布比卡因，麻醉強(qiáng)度是普魯卡因的8倍，且通過(guò)阻滯鈉離子內(nèi)流進(jìn)神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生可逆性阻滯，但較高濃度的羅哌卡因有明顯的收縮血管作用，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)，常規(guī)劑量無(wú)神經(jīng)毒性作用，故臨床需嚴(yán)遵循標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量使用。地佐辛屬于κ受體激動(dòng)劑、μ受體拮抗劑，是一種新型、混合性阿片類激動(dòng)拮抗劑，其中κ受體主要分布于腦干、脊髓等部位，故地佐辛可發(fā)揮良好的脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且對(duì)δ受體無(wú)明顯作用，因此可有效降低患者煩躁、焦慮及呼吸抑制發(fā)生率，同時(shí)地佐辛不會(huì)激動(dòng)μ受體，顯著松弛患者的胃腸道平滑肌，減輕胃腸道不良反應(yīng)，相應(yīng)患者較少出現(xiàn)惡性嘔吐等并發(fā)癥。兩者聯(lián)合使用可保證適宜的麻醉深度，且持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

本次結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組、地佐辛組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間則明顯長(zhǎng)于2組，3組均存在顯著差異(P<0.05)，表明羅哌卡因聯(lián)合地佐辛可有效掌握麻醉時(shí)間及深度，并且在術(shù)畢前30 min予以地佐辛可有效維持術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；比較3組蘇醒期并發(fā)癥，結(jié)果表明聯(lián)合用藥可顯著抑制胃腸道反應(yīng)及血壓升高等不良反應(yīng)，證實(shí)地佐辛作為μ受體拮抗劑松弛胃腸道平滑肌的特點(diǎn)，同時(shí)說(shuō)明羅哌卡因在常規(guī)劑量可充分發(fā)揮麻醉效果，并減少心臟及血管毒性反應(yīng)；比較3組患者VAS、SAS評(píng)分，評(píng)分最高為對(duì)照組，最低為聯(lián)合組，組間差異均顯著(P<0.05)，表明在全麻蘇醒期，羅哌卡因聯(lián)合地佐辛可有效抑制患者躁動(dòng)情況，減少蘇醒期的不良反應(yīng)。但本研究有以下不足之處：統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥僅頭暈頭痛、惡心嘔吐、高血壓、肌顫等四項(xiàng)，未針對(duì)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)全麻蘇醒期特有的并發(fā)癥躁動(dòng)及躁動(dòng)深度進(jìn)行相關(guān)研究，且未分析患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢及麻醉清醒時(shí)的基礎(chǔ)生命體征。

綜上，羅帕卡因浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合地佐辛不僅可顯著降低腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)患者全麻蘇醒期出現(xiàn)的頭暈頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，同時(shí)更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛療效，防止躁動(dòng)產(chǎn)生，促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)。

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(收稿2017-03-20)

責(zé)任編輯：王喜梅

Influence of ropivacaine infiltration anaesthesia combined with dezocine on related complication of patients with cerebral gliomas resection during anesthesia recovery period

Li Shuxia，Yang Yaqin，Zhang Lixia

Traditional Chinese Medicine Hospital of Luohe，Luohe 462000，China

Objective To investigate the influence of ropivacaine infiltration anaesthesia combined with dezocine on related complication of patients with cerebral gliomas resection during anesthesia recovery period．Methods 84 cases with cerebral gliomas resection in our hospital were selected and divided into two groups according to operation method．Control group (22 cases) was given 20 mL normal saline for infiltration anaesthesia (epinephrine 1:200 000) at 10 min before skin incision，then given intravenous injection of 2 mL normal saline at 30 min before end of operation．Dezocine group (28 cases) was given 20 mL normal saline for infiltration anaesthesia (epinephrine 1:200 000) at 10 min before skin incision，then given intravenous injection of 10 mg dezocine at 30 min before end of operation．Ropivacaine + dezocine group (32 cases) was given 20 mL 0.5% ropivacaine for infiltration anaesthesia at 10 min before skin incision，then given intravenous injection of 10 mg dezocine at 30 min before end of operation．Record the recovery time of anesthesia，extubation time，complications during anesthesia recovery period (including dizziness headache，high blood pressure，muscular fibrillation，nausea and vomiting)．Pain score was evaluated by VAS，and ramsay was evaluated by SAS．Results Postanesthesia recovery time，tracheal extubation time of combined group were shorter than dezocine group，control group．Duration of median analgesia was longer than other two groups，the difference was statistic significant (P<0.05)；total occurrence rate of complications of combined group (12.50%) was lower than control group (36.36%)，the difference was statistic significant (P<0.05)；VAS，SAS scores of the three groups were compared，VAS score in combined group was the lowest，VAS score in control group was the highest，the difference between groups had statistic significance (P<0.05)．Conclusion Ropivacaine infiltration anaesthesia combined with dezocine can improve analgesic effect，prevent occurrence of agitation，reduce adverse reactions like dizziness headache，pernicious vomiting，high blood pressure．It is worthy of clinic application．

Ropivacaine；Dezocine；Cerebral gliomas resection；Anesthesia recovery period

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.002

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：14A350032

李淑霞(1967-)，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉藥物臨床藥效觀察

R739.41

A

1673-5110(2017)14-0005-03