譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000

·論著 臨床診治·

國(guó)內(nèi)腦出血顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值參考標(biāo)準(zhǔn)的初步探索

譚澤梁 楊志勇 蔡成柱 陳 越 何芷怡

茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000

目的 由于腦出血患者較缺乏顱內(nèi)壓(ICP)系統(tǒng)的研究，目前推薦的腦出血ICP管理主要來(lái)自于TBI治療的經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏直接證據(jù)。本研究旨在探討ICP與腦出血結(jié)果的相關(guān)性，并分析臨界值ICP>20 mmHg(依據(jù)TBI資料)是否適用于腦出血。方法 前瞻性持續(xù)納入在2010-01-01-2015-06-31入住神經(jīng)科的昏迷腦出血且均進(jìn)行了ICP監(jiān)控的患者。發(fā)病3個(gè)月轉(zhuǎn)歸采用mRS評(píng)分。多變量邏輯回歸分析探討ICP與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 最后納入98例患者分析。ICP均值(OR1.2，CI1.08～1.45，P=0.003)，ICP最大值(OR1.06，1.01～1.1，P=0.015)，ICP方差(OR1.3，1.03～1.73，P=0.03),以及ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)都與隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)病死率顯著相關(guān)。ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)也與隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)病死率顯著相關(guān)。結(jié)論 ICP可變性及ICP值>20 mmHg的頻率與腦出血后病死率和不良結(jié)局呈獨(dú)立相關(guān)。將來(lái)應(yīng)開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步確定我們的結(jié)論，同時(shí)驗(yàn)證ICP的參考閾值。

顱內(nèi)出血；結(jié)局；顱內(nèi)壓；腦灌注壓

在腦出血患者中，有關(guān)ICP的監(jiān)控和顱內(nèi)壓/腦灌注壓(ICP/CPP)的報(bào)道較少。美國(guó)指南建議對(duì)此類(lèi)病人的ICP目標(biāo)值控制低于20 mmHg，盡管建議是基于外傷性腦損傷患者(TBI)提出[1]。然而，即便對(duì)于TBI，ICP監(jiān)控的臨床價(jià)值也仍存在諸多爭(zhēng)議。Chestnut對(duì)最近324例TBI患者的兩項(xiàng)研究：一組為有創(chuàng)新性ICP監(jiān)控(目標(biāo)ICP<20 mmHg)，另一組則基于臨床和影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。結(jié)果顯示2組病死率或功能性結(jié)果方面無(wú)顯著性差異。另一方面，一些研究則提供了支持ICP監(jiān)控有意義的證據(jù)。據(jù)發(fā)現(xiàn)ICP>20～25 mmHg 與TBI的不良結(jié)果獨(dú)立相關(guān)[2-3]。但在腦出血中，ICP與其結(jié)局轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性尚不清楚[4]。此外，尚不清楚應(yīng)用于TBI相同的臨界參考值(比如ICP>20 mmHg)是否同樣適用于腦出血 。本文探討ICP與腦出血結(jié)果的相關(guān)性，并分析臨界值ICP>20 mmHg(依據(jù)TBI資料)是否適用于腦出血。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性持續(xù)納入在2010-01-01-2015-06-31入住神經(jīng)科腦出血且均進(jìn)行了ICP監(jiān)控的昏迷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：幕上出血，伴或不伴腦室擴(kuò)張及需使用鎮(zhèn)靜劑，或是由于意識(shí)障礙需機(jī)械通氣。排除48 h內(nèi)未蘇醒或48 h內(nèi)死亡以及單純的腦室、腦干、小腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。采用統(tǒng)一的治療策略，包括血壓降低到160/90 mmHg值以下。依據(jù)血腫經(jīng)神經(jīng)醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估達(dá)成一致的處理方案。

1．2 數(shù)據(jù)收集 從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索包括腦內(nèi)出血和侵入性ICP監(jiān)測(cè)的患者。對(duì)以下信息進(jìn)行收集：年齡、性別、納入時(shí)NIHSS評(píng)分、腦出血病因、高血壓史、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、他汀類(lèi)藥服用史、抗凝類(lèi)藥物的使用、ICP監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間。ICP和CPP值從ICU護(hù)理記錄中提出并進(jìn)行分析。

1．3 神經(jīng)影像評(píng)估 腦出血經(jīng)CT或MRI診斷。腦出血量計(jì)算：首次CT或MRI獲取a × b × c × 0.5方法獲得的掃描值進(jìn)行計(jì)算[4]。對(duì)于不規(guī)則形狀，應(yīng)使用備用公式a×b×c× 0.33。此外，存在腦室內(nèi)出血時(shí)以Graeb評(píng)分進(jìn)行記錄。該評(píng)分方法中，側(cè)腦室出血分別分為1級(jí)：微量血；2級(jí)：少于腦室血量的一半；3級(jí)：超過(guò)腦室血量的一半；4級(jí)：等于或超過(guò)腦室血量。第三和第四腦室應(yīng)分別評(píng)分，1級(jí)：存在出血，腦室大小正常；2級(jí)：出血充盈腦室或過(guò)量。以上規(guī)則最高得分為12分[5]。

1．4 結(jié)局觀察指標(biāo) 電話(huà)采訪(fǎng)或門(mén)診及隨訪(fǎng)的方式收集發(fā)病3個(gè)月時(shí)的功能恢復(fù)情況。3個(gè)月時(shí)mRS分為預(yù)后良好(mRS 0～4分)和不良(mRS 5～6分)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)描述使用直方圖進(jìn)行形象化，并使用單樣本柯?tīng)柲Z夫-斯米爾諾夫檢驗(yàn)進(jìn)行測(cè)試。對(duì)于正常的分布數(shù)據(jù)，該結(jié)果使用均值、幅度和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)表示，對(duì)于非正常分布數(shù)據(jù)，使用中值、幅度和四分位差(IQR)表示。對(duì)于ICP，應(yīng)計(jì)算以下二次變量：(1)ICP的均值、最大值和方差。(2)時(shí)間加權(quán)的ICP均值：整個(gè)監(jiān)控持續(xù)時(shí)間內(nèi)，所有按小時(shí)取得的ICP值的曲線(xiàn)下面積(AUC)除以用小時(shí)表示的監(jiān)控時(shí)間。(3)時(shí)間加權(quán)的ICP>20 mmHg的平均值：整個(gè)監(jiān)控持續(xù)時(shí)間內(nèi)，所有按小時(shí)取得ICP值的曲線(xiàn)下面積(AUC)，這里ICP值<20 mmHg把0分配到面積中，而分配的≥20 mmHg的ICP值除以用小時(shí)表示的監(jiān)控時(shí)間。(4)ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率：ICP值>20 mmHg的數(shù)值，除以監(jiān)控時(shí)間(以小時(shí)表示)。

采用單因素邏輯回歸分析單因素變量。ICP變量先進(jìn)行單因素分析，然后校正已知因素(年齡、出血量、Graeb分?jǐn)?shù)、住院NIHSS和監(jiān)控持續(xù)時(shí)間)后進(jìn)行多變量邏輯回歸分析。由于檢測(cè)變量為線(xiàn)性關(guān)系，采用逐步回歸模式。使用SPSS 19進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2．1 一般特征 共納入腦出血并行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)134例患者。其中21例ICP記錄不完整；另15例隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)丟失，最后納入98例患者進(jìn)行分析?；颊叩娜丝趯W(xué)和臨床特征，見(jiàn)表1。28例(28.6%)行血腫清除術(shù)?？偣灿?6 283個(gè)ICP值得到記錄和分析。平均ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間為176.5 h(范圍：17～291，SD70)。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，無(wú)患者mRS值為0或1；3例(3.3%)mRS值為2；15例(15.3%)mRS值為3；25例(25.5%)mRS值為4；25例(25.6%)mRS值為5，而30例(30.6%)死亡。68例(69.4%)存活，42例(42.9%)預(yù)后良好。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，死亡/存活，良好/不良結(jié)果之間的人口統(tǒng)計(jì)基線(xiàn)特征和治療比較，見(jiàn)表2。

表1 患者的人口學(xué)特征及基線(xiàn)數(shù)據(jù) [n(%)]

注：SD，標(biāo)準(zhǔn)差；IQR，四分位差距；NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

表2 存活或死亡、預(yù)后良好或不良患者的人口學(xué)及臨床特征 [n(%)]

注：SD，標(biāo)準(zhǔn)差；IQR，四分位氛圍；NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；ICP，顱內(nèi)壓；CPP，腦灌注壓；mRS，改良 Rankin 量表

2．2 ICP相關(guān)分析 單因素分析顯示，ICP均值(OR1.1，CI1.1～1.2，P=0.04)；ICP最大值(OR1.1，CI1.1～1.2，P=0.02)；ICP方差(OR1.2，1.1～1.5，P=0.04)；以及時(shí)間加權(quán)的ICP N20 mmHg平均值(OR2.5，1.1～5.8，P=0.03)；和ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率(OR1.1，1.1～1.2，P=0.01)均與隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)病死率顯著相關(guān)。見(jiàn)表3。校正后的多元回歸分析顯示，ICP均值(OR1.2，CI1.08～1.45，P=0.003)；ICP最大值(OR1.06，1.01～1.1，P=0.015)；ICP方差(OR1.3，1.03～1.73，P=0.03)；以及ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率(OR1.1，1.02～1.15，P=0.008)都與隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)病死率顯著相關(guān)。見(jiàn)表4。

表3 隨訪(fǎng)3個(gè)月病死率相關(guān)的單因素分析

注：ICP，顱內(nèi)壓；CPP，腦灌注壓；NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

在3個(gè)月時(shí)，對(duì)良好/不良預(yù)后進(jìn)行的單變量分析中，只有ICP>20 mmHg時(shí)間加權(quán)平均值(OR4.7，1.1～20.4，P=0.04)，以及ICP值>20 mmHg的相對(duì)頻率(OR1.1，1.001～1.2，P=0.047)，與良好/不良結(jié)局顯著相關(guān)。見(jiàn)表5。經(jīng)校正后，對(duì)于包括年齡、出血量、Graeb分?jǐn)?shù)、住院NIHSS和監(jiān)控持續(xù)時(shí)間在內(nèi)的已知結(jié)果預(yù)測(cè)因子來(lái)說(shuō)，隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，僅ICP值>20 mmHg(OR1.1，1.001～1.3，P=0.04)的相對(duì)頻率與良好/不良結(jié)局顯著相關(guān)。見(jiàn)表5。

表4 多元回歸分析預(yù)測(cè)隨訪(fǎng)3個(gè)月死亡的ICP變量

注：ICP，顱內(nèi)壓；CPP，腦灌注壓；OR比值比；CI，可信區(qū)間；NS，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5 隨訪(fǎng)3個(gè)月后預(yù)后良好或不良的單因素分析

注：ICP，顱內(nèi)壓；CPP，腦灌注壓；NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量；mRS，改良Rankin量表

3 討論

由于腦出血患者較缺乏ICP系統(tǒng)的研究，目前推薦的腦出血ICP管理主要來(lái)自于TBI治療的經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏直接證據(jù)[1]。國(guó)外雖有病例數(shù)不多的研究顯示ICP與腦出血結(jié)局無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[6]。本文對(duì)121例患者進(jìn)行的研究中，明顯多于之前報(bào)道的病例量，一定程度上彌補(bǔ)了樣本數(shù)受限所致的偏倚。我們發(fā)現(xiàn)，ICP均值、最大ICP值和ICP時(shí)間加權(quán)平均值為隨訪(fǎng)3個(gè)月后腦出血結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，我們還發(fā)現(xiàn)了，ICP方差、超過(guò)20 mmHg每小時(shí)ICP值相對(duì)頻率亦為預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立因素。而超過(guò)20 mmHg的ICP時(shí)間加權(quán)平均值未表現(xiàn)出與死亡顯著相關(guān)。對(duì)于良好/不良結(jié)果方面，超過(guò)20 mmHg 每小時(shí)ICP值的相對(duì)頻率為唯一有顯著性的預(yù)測(cè)因素。綜上，本研究顯示ICP與自發(fā)的腦出血存在諸多的關(guān)聯(lián)。

此前探討腦出血與ICP關(guān)聯(lián)的報(bào)道不多，Ko等[7]對(duì)18例使用ICP監(jiān)控的腦出血患者進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示出院時(shí)幸存的患者(n=12)有明顯更低的ICP值、更高的CPP值及更高的PtO2水平，以及較少的腦代謝紊亂。然而，該結(jié)論的適用性是受到樣本數(shù)較少所限。另一項(xiàng)對(duì)27例腦出血患者研究顯示，腦出血6個(gè)月時(shí)預(yù)后良好的患者通常呈現(xiàn)ICP均值<14 mmHg的趨勢(shì)；但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。我們的研究結(jié)果提示ICP相對(duì)頻率值>20 mmHg是與病死率和不良結(jié)果具有獨(dú)立關(guān)系的，但I(xiàn)CP時(shí)間加權(quán)平均值>20 mmHg與其無(wú)顯著相關(guān)。這可能反映了達(dá)到ICP 20 mmHg臨界值的頻率比高于ICP值>20 mmHg的總和對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響更大。因而，本研究初步確認(rèn)了以往從TBI數(shù)據(jù)中移植過(guò)來(lái)的ICP>20 mmHg與病死率和不良結(jié)果有獨(dú)立的相關(guān)性的觀點(diǎn)。此外，ICP方差也與病死率明顯相關(guān)，與Tian等[9]描述的觀察結(jié)果一致，該研究顯示腦出血短期隨訪(fǎng)的結(jié)局與ICP的變化呈相關(guān)性。在本研究系列中，CPP與結(jié)局未顯示相關(guān)性，可能與我們未觀察到足夠較低的CCP值樣本有關(guān)。盡管理論上說(shuō)CPP可能與腦出血后的結(jié)果有關(guān)；然而，個(gè)體大腦自我調(diào)節(jié)也可能對(duì)兩者的相關(guān)性產(chǎn)生一定影響。國(guó)外研究顯示，如大腦的血管舒縮功能受到損傷，則可參與促成了腦出血后的不良結(jié)局，如新近開(kāi)始受到關(guān)注的壓力反應(yīng)指數(shù)(pressure reactivity index)聯(lián)合CPP可能有潛力應(yīng)用于更好的判斷轉(zhuǎn)歸的[10]?？傊珻PP與腦出血預(yù)后仍有待將來(lái)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究顯示，在校正其他預(yù)測(cè)因子(如年齡、出血量、腦室內(nèi)出血、住院狀況、ICP均值)后，ICP可變性以及ICP值>20 mmHg的頻率與腦出血后病死率和不良結(jié)局呈獨(dú)立相關(guān)。本研究存在一定局限性，如納入病例出血量很難統(tǒng)一，側(cè)腦室血腫清除及監(jiān)護(hù)時(shí)長(zhǎng)等均存在不同程度的差異性。但我們也強(qiáng)調(diào)對(duì)此盡可能的進(jìn)行了影響因素的校正，如多元回歸時(shí)。將來(lái)研究應(yīng)開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步確定我們的結(jié)論，同時(shí)驗(yàn)證ICP的參考閾值。

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(收稿2017-01-11)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Tentative exploration of domestic reference standards of intracranial pressure in patients with intracerebral hemorrhage

Tan Zeliang，Yang Zhiyong，Cai Chengzhu，Chen Yue，He Zhiyi

Department of Neurological Intensive Care Unit，the People’s Hospital of Maoming，Maoming 525000，China

Objective As there were few studies on intracranial pressure (ICP) in patients with severe intracerebral hemorrhage (ICH) and at present the recommendation of ICP management mainly came from TBI therapeutic experiences，our study aimed at exploring the correlation of ICP with ICH and analyzing whether the critical value of ICP (>20mmHg) was appropriate for ICH or not．Methods Our prospective study continuously recruited comatose ICP patients who were monitored in the department of neurology．The prognosis was assessed by mRS scores．Multivariate logistic regression was used to identify the risk factors of ICP and prognosis．Results Eventually，there were 98 patients selected in our study．The mean value of ICP (OR=1.2，95%CI：1.08 to 1.45，P=0.003)，the maximum value of ICP (OR=1.06，95%CI：1.01 to 1.1，P=0.015)，the value of ICP square deviation (OR=1.3，95%CI：1.03 to 1.73，P=0.03) and the relative frequency of ICP value>20mmHg (OR=1.1，95%CI：1.02 to 1.15，P=0.008) were correlated with the fatality rate during the three-month follow-up period．Conclusion The variability of ICP and the frequency of ICP value >20mmHg have independent correlations with fatality rate and adverse outcome．And more prospective studies should be researched to confirm our conclusion and verify the critical value of ICP．

Intracerebral hemorrhage；Outcome；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.009

譚澤梁，副主任，研究方向：腦卒中、顱內(nèi)感染，各種神經(jīng)變性性疾病，脫髓鞘性疾病的診治。Email：tanzeliang1975@126.com

R743.34

A

1673-5110(2017)14-0029-05