齊雪陽 張勤生 牛學(xué)恩

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

·論著 科研之窗·

交感神經(jīng)纖維減少對胃癌患者術(shù)后護(hù)理及臨床預(yù)后的影響

齊雪陽 張勤生 牛學(xué)恩△

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的 探討胃癌患者中局部組織內(nèi)交感神經(jīng)纖維減少對癌癥進(jìn)展、術(shù)后護(hù)理及臨床預(yù)后的影響。方法 采用回顧性研究，臨床獲得120例胃癌患者的術(shù)中組織樣本并進(jìn)行酪氨酸羥化酶(TH)的免疫組織化學(xué)染色，顯微鏡下對組織內(nèi)的交感神經(jīng)纖維的分布進(jìn)行評估，并與患者的病理學(xué)診斷、臨床護(hù)理及相關(guān)預(yù)后進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果 正常胃壁組織內(nèi)的動(dòng)脈完全被交感神經(jīng)纖維覆蓋，而胃癌組織內(nèi)圍繞動(dòng)脈周圍組織的TH免疫活性顯著降低；交感神經(jīng)纖維缺失程度與癌癥細(xì)胞的侵襲深度(P<0.01)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.01)及微血管密度(P=0.043)呈顯著相關(guān)性；同時(shí)交感神經(jīng)纖維缺失嚴(yán)重的患者顯示出明顯較高的臨床護(hù)理要求和難度，且臨床預(yù)后更差，多變量分析顯示具有獨(dú)立關(guān)聯(lián)性。結(jié)論 胃癌患者局部組織動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)纖維的缺失可能與微血管的生成及胃癌侵襲性增強(qiáng)相關(guān)，可作為潛在的臨床標(biāo)記物，提示患者的護(hù)理要求及相關(guān)臨床預(yù)后。

胃癌；交感神經(jīng)纖維；護(hù)理；臨床預(yù)后

與臨床上其他常見潰瘍性疾病不同，胃腸患者往往即使在有巨大潰瘍的情況下出現(xiàn)腹痛癥狀的概率較低，這種臨床現(xiàn)象提示惡性腫瘤潰瘍中或許存在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能失常[1]。目前有報(bào)道顯示，惡性腫瘤中神經(jīng)支配缺乏，且部分經(jīng)病理學(xué)驗(yàn)證后得以確認(rèn)[2]。然而，亦有部分研究顯示，腫瘤組織內(nèi)存在神經(jīng)組織，其產(chǎn)生的神經(jīng)肽能夠調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的生長，因此神經(jīng)支配的改變可能與具體的腫瘤類型相關(guān)[3]。因此，本文中我們使用胃癌術(shù)中獲得的組織標(biāo)本，通過酪氨酸羥化酶的組織化學(xué)染色評估小動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)纖維的改變情況，并與病理診斷、臨床護(hù)理與預(yù)后進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

1 資料與方法

1．1 研究對象 研究對象來自2010-01—2016-12至我院普外科就診并明確診斷的胃癌患者，納入120例，所有患者的胃癌組織均侵襲至黏膜及以下深部層面，均行胃癌切除手術(shù)治療，護(hù)理方面術(shù)前均予以優(yōu)質(zhì)護(hù)理，術(shù)后則給予疼痛優(yōu)質(zhì)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的生命體征和飲食護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行必要的心理護(hù)理干預(yù)。本研究的所有內(nèi)容及相關(guān)操作均經(jīng)我院倫理委員會(huì)及患者本人知情同意。

自術(shù)中切下組織內(nèi)獲得研究樣本，10%福爾馬林固定后進(jìn)行石蠟包埋，后獲得連續(xù)組織切片(厚度3 μm)，對所有的原發(fā)性腫瘤組織及淋巴結(jié)組織均進(jìn)行蘇木精-伊紅染色。病理分期標(biāo)準(zhǔn)定義：T1病變組織僅局限于黏膜或黏膜下層；T2病變侵襲至肌層或漿膜層；T3病變組織穿透漿膜層但未侵入臨近組織內(nèi)；T4腫瘤侵襲至臨近組織結(jié)構(gòu)內(nèi)。組織學(xué)分類包括：分化型——分化較好或中度分化的管型腺癌及乳頭狀腺癌；未分化型——分化程度較低的腺癌、印戒細(xì)胞癌及黏液癌。胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)：pN0，無轉(zhuǎn)移；pN1，轉(zhuǎn)移至1組淋巴結(jié)，但無轉(zhuǎn)移到2或3組淋巴結(jié)；pN2，轉(zhuǎn)移到第2組淋巴結(jié)，但無轉(zhuǎn)移至3組淋巴結(jié)；pN3，轉(zhuǎn)移到3組淋巴結(jié)。

1．2 免疫組織化學(xué)染色 首先將切片至于二甲苯內(nèi)脫石蠟處理，后通過逐漸稀釋的乙醇進(jìn)行水合；在PBS中洗滌后通過與0.3%過氧化氫在100%乙醇中孵育25 min來抑制內(nèi)源性過氧化物酶活性，后于室溫下與含有5%牛血清白蛋白的PBS一起孵育30 min，阻止非特異性反應(yīng)；將切片在4 ℃的潮濕室中與初級抗兔多克隆酪氨酸羥化酶(TH)抗體(稀釋度為1/400)、CD34抗小鼠單克隆抗體(稀釋度1/100)(Billerica，MA)共同過夜孵育，對照兔或小鼠IgG作為陰性對照。根據(jù)產(chǎn)品的使用說明通過ChemMate EnVision檢測試劑盒(Dako，Glostrup)顯示抗體條帶，PBS洗滌3次后將切片與含有山羊抗兔免疫球蛋白的過氧化物酶標(biāo)記的聚合物溫育30 min，再次用PBS洗滌后，最終將載玻片通過浸入過氧化氫和3，30-二氨基聯(lián)苯胺四鹽酸鹽中10 min。

1．3 交感神經(jīng)纖維分布分析 顯微鏡下組織切片檢查顯示，在距癌變組織5 cm處的正常胃壁黏膜下層組織的小動(dòng)脈周圍組織染色信號呈強(qiáng)陽性，通過維多利亞藍(lán)染色將切片中的動(dòng)脈與靜脈進(jìn)行區(qū)分；為了對交感神經(jīng)纖維的減少程度進(jìn)行量化，我們選擇腫瘤組織的中央切片進(jìn)行觀察，隨機(jī)挑選腫瘤中央組織及周邊正常黏膜下層組織內(nèi)的5處小動(dòng)脈位置，對交感神經(jīng)纖維的存在情況進(jìn)行評價(jià)，出現(xiàn)5個(gè)以上清晰的染色信號則確定為陽性，計(jì)算陽性血管的比例，由兩位評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行評估分析。同時(shí)研究中通過抗CD34染色內(nèi)皮細(xì)胞觀察連續(xù)切片內(nèi)的微血管密度。

1．4 數(shù)據(jù)分析 通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，交感神經(jīng)纖維的陽性率與臨床病理因素的相關(guān)性分析采用單因素方差分析，隨后進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier方法評估患者的生存曲線；多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用于評估與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胃癌組織內(nèi)交感神經(jīng)纖維的分布 如圖1左所示，正常胃壁區(qū)域內(nèi)的小動(dòng)脈周圍均可見染色信號強(qiáng)陽性的交感神經(jīng)纖維分布(棕色斑點(diǎn))，相比之下，中央胃癌組織內(nèi)小動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維免疫活性顯著降低，癌變組織周邊僅可見部分小動(dòng)脈與神經(jīng)分布相關(guān)，癌變組織中央則TH染色信號完全缺失。

圖1 正常胃壁及癌組織中央組織病理切片蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)染色切片

2．2 交感神經(jīng)纖維缺失與胃癌臨床及病理因素相關(guān)性分析 由于120例患者的平均交感神經(jīng)纖維陽性率為0.52，據(jù)此我們將研究對象分為2組，分別為交感神經(jīng)纖維分布缺失組(陽性率<0.52)與保留組(陽性率>0.52)，之后我們對2組患者的臨床病理因素進(jìn)行相關(guān)性評價(jià)，結(jié)果顯示，交感神經(jīng)纖維缺失與患者的癌變組織侵襲深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴系統(tǒng)受累、腫瘤標(biāo)記物CEA等顯著相關(guān)；相應(yīng)地，隨著交感神經(jīng)纖維陽性率的增加，病理T分期(P<0.001)與N分期(P<0.001)呈下降趨勢(表1)。同時(shí)研究結(jié)果亦顯示，交感神經(jīng)纖維缺失組患者標(biāo)本的微血管密度顯著高于整體(P=0.041)及神經(jīng)保留組(P=0.037)的水平。

2．3 交感神經(jīng)纖維缺失與患者生存預(yù)后的相關(guān)性分析 整體的生存率存在一定的疾病特異性，交感神經(jīng)纖維缺失組患者的生存率顯著低于保留組(P<0.001)；胃癌晚期患者內(nèi)亦觀察到相同的趨勢；單因素分析結(jié)果顯示，神經(jīng)的缺失與淋巴及靜脈受累、腫瘤大小及侵襲深度等顯著相關(guān)；多變量分析中顯示，僅交感神經(jīng)纖維缺失為獨(dú)立預(yù)后評估因子優(yōu)勢比[95%CI5.8 (1.5～29.6)]，P<0.01(見表2)。

表1 根據(jù)交感神經(jīng)陽性率分組比較分析與臨床病理因素的相關(guān)性

表2 單變量/多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

2．4 胃癌患者術(shù)前及術(shù)后護(hù)理 由于交感神經(jīng)纖維缺失患者的癌組織侵襲性更強(qiáng)，患者的消瘦、體乏等表現(xiàn)更為明顯，患者術(shù)前、術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)更重，臨床上常表現(xiàn)出情緒低落，甚至部分患者表示有輕生的念頭，因此相對于其他患者應(yīng)更加重視心理上的疏導(dǎo)與干預(yù)。研究中我們發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)纖維明顯缺失患者鎮(zhèn)痛藥的使用頻率和劑量顯著低于神經(jīng)保留的患者，但術(shù)后出現(xiàn)乳糜腹水、胰腺炎、腹腔積液及感染的概率較高，因此護(hù)理難度增加。

3 討論

含神經(jīng)肽的神經(jīng)纖維廣泛分布于胃腸道內(nèi)，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的多種生理活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)、分泌及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[4]。酪氨酸羥化酶(TH)的主要作用在于合成內(nèi)源性的兒茶酚胺，其是交感神經(jīng)纖維的特異性標(biāo)記物。先前的免疫組織化學(xué)染色分析報(bào)道顯示，正常胃壁內(nèi)血管附近存在豐富的TH陽性神經(jīng)纖維，表明交感神經(jīng)纖維參與胃腸微循環(huán)的生理調(diào)節(jié)[5]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，胃癌組織內(nèi)小血管周圍的交感神經(jīng)纖維的免疫染色活性顯著降低，就腫瘤組織本身而言，中央位置神經(jīng)纖維的缺失程度顯著高于病變組織的周邊。目前有研究報(bào)道對于結(jié)直腸癌患者的原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)存在基本一致的改變，盡管大部分研究納入的病例數(shù)量較為有限，但提示周圍交感神經(jīng)纖維組織的缺失與胃腸道惡性腫瘤的進(jìn)展存在一定的關(guān)聯(lián)性[6]。

更為重要的是，我們的研究結(jié)果顯示，交感神經(jīng)纖維的缺失與患者的T、N分期及癌組織內(nèi)的微血管密度顯著相關(guān)；同時(shí)與胃癌的臨床分期亦顯著相關(guān)，經(jīng)多種臨床病理因素的多變量分析顯示，其相關(guān)性是獨(dú)立的。交感神經(jīng)對胃癌患者預(yù)后的顯著影響提示其對抑制胃癌的進(jìn)展起重要的作用。由于交感神經(jīng)纖維可控制小血管的收縮，其缺失一定程度上能夠增加腫瘤組織的血液供應(yīng)，從而促進(jìn)胃癌的生長進(jìn)展。

最新的動(dòng)物研究顯示，化學(xué)交感神經(jīng)切除術(shù)后，兒茶酚胺的分泌減少，可促使二甲基肼誘導(dǎo)的小鼠結(jié)腸癌侵襲性顯著增加；此外，多巴胺作為一種代表性的腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，通過抑制成熟內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮前體細(xì)胞中的VEGR信號對血管生成具有抑制作用，藥理學(xué)消融外周多巴胺能神經(jīng)可誘導(dǎo)VEGF依賴性血管生成并刺激腫瘤生長[7-8]。血管周圍交感神經(jīng)纖維組織的喪失嚴(yán)重依賴于腫瘤組織內(nèi)腎上腺素能受體的表達(dá)模式，我們的研究結(jié)果顯示，神經(jīng)缺失與微血管密度之間存在正性相關(guān)關(guān)系，提示交感神經(jīng)纖維存在多巴胺效能，能夠抑制血管的生成，從而其缺失有利于胃癌的進(jìn)展。

胃癌癌變組織內(nèi)的交感神經(jīng)纖維分布結(jié)果提示，腫瘤組織可產(chǎn)生相關(guān)因子影響胃壁內(nèi)神經(jīng)纖維的退變。目前的研究顯示，存在4種軸突引導(dǎo)分子參與調(diào)節(jié)神經(jīng)元軸突的生長，其中信號素及其受體已被證明參與血管生成的調(diào)節(jié)中，在胃癌細(xì)胞中此因子及受體過量表達(dá)，因此軸突引導(dǎo)因子可能是最終導(dǎo)致交感神經(jīng)纖維缺失的主要因素，有必要行進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果初步顯示胃癌患者局部組織動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)纖維的缺失可能與微血管的生成及胃癌侵襲性增強(qiáng)相關(guān)，可作為潛在的臨床標(biāo)記物，提示患者的護(hù)理要求及相關(guān)臨床預(yù)后。

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(收稿2017-03-13)

責(zé)任編輯：夏保軍

Effect of sympathetic nerve fibers decrease on postoperative nursing and clinical prognosis for patients with gastric cancer

Qi Xueyang，Zhang Qinsheng，Niu Xueen

Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

Objective To investigate the effect of sympathetic nerve fibers decrease on cancer progression，the postoperative patient care and clinical prognosis of patients with gastric cancer．Methods A retrospective study was made，and 120 patients with gastric cancer were collected and the histopathological staining of tyrosine hydroxylase (TH) was performed．The distribution of sympathetic nerve fibers in the tissues was evaluated under microscope．The pathology diagnosis，clinical nursing and related prognosis were analyzed．Results The arteries in the normal gastric wall were completely covered by sympathetic nerve fibers，while the TH activity in the surrounding tissues of the gastric cancer tissue was significantly decreased．The decrease extent of the sympathetic nerve was significantly related with the invasion depth of the cancer cells (P<0.01)，lymph node metastasis (P<0.01) and microvessel density (P=0.043)，while patients with more severe sympathetic nerve fibers decrease showed significantly higher clinical care requirements and difficulties，and the clinical prognosis was worse．Multivariate analysis showed independent association．Conclusion The loss of sympathetic nerve fibers in the local tissue of patients with gastric cancer may be related to the formation of microvessels and the increased invasion of gastric cancer．It can be used as potential clinical markers，which indicates the nursing requirements and related clinical prognosis．

Gastric cancer；Sympathetic nerve；Nursing；Clinical prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.003

河南省高校創(chuàng)新人才工程基金，編號：20154100082

R735.2

A

1673-5110(2017)14-0008-04

△通信作者：牛學(xué)恩，男，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究生導(dǎo)師，河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科主任，Email：nxen@sina.com