李繼東

焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002

·論著 臨床診治·

分化型甲狀腺癌術(shù)中喉返神經(jīng)顯露及不同腺葉切除對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的影響

李繼東

焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454002

目的 探究分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術(shù)中喉返神經(jīng)顯露及不同腺葉切除對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的影響。方法 研究對象選取2014-01—2016-09收治的分化型甲狀腺癌患者75例，依照隨機數(shù)表法將其分為A，B，C3組，每組各25例。3組均予以甲狀腺全切除術(shù)及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療，A組未顯露喉返神經(jīng)，B組采取精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉，C組采取常規(guī)術(shù)式結(jié)合甲狀腺下動脈下路喉返神經(jīng)法切除腺葉。對比3組手術(shù)情況、術(shù)后血清相關(guān)分子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 A組手術(shù)時間明顯長于B、C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3組患者在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除個數(shù)及意識恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、4、7 d B組患者的甲狀旁腺激素水平與鈣離子水平均明顯高于C組，而C組亦明顯高于A組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 喉返神經(jīng)顯露及精細(xì)化被膜解剖腺葉均可降低喉返神經(jīng)損傷率及甲狀旁腺功能的損傷，值得臨床推廣。

甲狀腺癌；甲狀腺全切除術(shù)；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺功能

甲狀腺癌(thyroid carcinoma)是常見的頸部惡性腫瘤之一，且臨床數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率近年來呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌根據(jù)其病理特征可分為分化型甲狀腺癌、未分化癌與髓樣癌，其中分化型甲狀腺癌約占85%。本病最主要的臨床表現(xiàn)即為頸部腫塊，隨著腫瘤組織的增大可出現(xiàn)氣管壓迫、移位及呼吸困難等癥狀，隨著腫瘤的侵犯還可能出現(xiàn)咯血、吞咽困難、聲嘶、Honor綜合征等臨床表現(xiàn)[2]。分化型甲狀腺癌的治療方法包括手術(shù)、放射性核素治療等方法，其中手術(shù)治療是最核心的治療方法[3]。甲狀腺全切除術(shù)是目前針對各類甲狀腺良、惡性腫瘤最有效的手術(shù)方式，合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后可顯著降低腫瘤的復(fù)發(fā)率并提高患者生存率。但甲狀腺全切除術(shù)亦容易誤傷周邊正常組織結(jié)構(gòu)，其中甲狀旁腺功能以及喉返神經(jīng)的損傷是最主要的術(shù)后并發(fā)癥[4]。因此，采取恰當(dāng)?shù)男g(shù)式以保護(hù)患者正常功能，減少術(shù)后并發(fā)癥并提高患者生活質(zhì)量是目前研究甲狀腺全切術(shù)的重要課題。本研究擬探究分化型甲狀腺癌甲狀腺全切術(shù)中喉返神經(jīng)顯露及不同腺葉切除對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能的影響，旨在為臨床實踐提供參考，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象選取2014-01—2016-09收治的分化型甲狀腺癌患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)符合分化型甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢確診；(2)腫瘤組織已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但僅局限于真被膜中；(3)近半年內(nèi)患者未接受手術(shù)或其他大型創(chuàng)傷；(4)無合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實質(zhì)性臟器組織疾病，心腦血管指標(biāo)檢查正常；(5)對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)合并甲狀旁腺功能或血清鈣離子水平異常的患者；(2)合并咽喉部功能異常，如聲嘶、呼吸窘迫等癥狀的患者；(3)排除甲狀腺炎、單純頸部腫塊等疾病；(4)有艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者；(5)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；(6)因各種其他原因無法配合本研究完成的患者。

依照隨機數(shù)表法將其分為A，B，C 3組，每組各25例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。且院內(nèi)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究實施。

表1 3組一般資料對比

1．2 方法 3組均予以甲狀腺全切除術(shù)及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃治療，手術(shù)方法：麻醉方法采用氣管插管全麻，然后作一切口于頸前胸骨上切跡低位，按皮膚組織次序依次切開直至頸白線。A組未顯露喉返神經(jīng)，首先結(jié)扎而不切斷甲狀腺懸韌帶，隨后切斷甲狀腺上動脈與中靜脈，緊靠甲狀腺結(jié)扎、切斷甲狀腺下動脈前后分支，但不結(jié)扎其主干。將背側(cè)甲狀腺部分保留，而后采用鉗夾法進(jìn)行甲狀腺腺葉全切術(shù)。B組采取精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)法切除腺葉，即對甲狀腺真假被膜采取銳性分離，充分顯露兩側(cè)腺葉，而后分離環(huán)甲間隙并解剖甲狀腺上極，將其終末分支緊貼甲狀腺真被膜結(jié)斷，注意保留甲狀旁腺。小心牽拉腺體，于環(huán)狀軟骨角下方0.5～1.0 cm處暴露喉返神經(jīng)，向下分離并緊貼真被膜切扎甲狀腺下極各血管的終末分支，并依次切除Berry韌帶、兩側(cè)腺葉及峽部，清掃中央淋巴結(jié)。C組采取常規(guī)術(shù)式結(jié)合甲狀腺下動脈下路喉返神經(jīng)法切除腺葉，即在術(shù)中鈍性分離真假被膜并顯露兩側(cè)腺葉后，根據(jù)喉返神經(jīng)解剖關(guān)系暴露喉返神經(jīng)，依照“上近下遠(yuǎn)”的原則切除甲狀腺上下極動靜脈及患側(cè)腺葉。2組患者術(shù)后均留置引流管1～3 d，并予以鈣片、優(yōu)甲樂口服2 d。觀察并記錄3組患者手術(shù)情況、術(shù)后血清相關(guān)分子水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1．3 觀察指標(biāo) (1)3組圍術(shù)期指標(biāo)；(2)3組術(shù)后血清相關(guān)分子水平；(3)3組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．1 3組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間明顯長于B、C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3組患者在中出血量、淋巴結(jié)清除個數(shù)及意識恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2．2 3組術(shù)后血清相關(guān)分子水平比較 術(shù)后1、4、7 d B組患者的甲狀旁腺激素(PTH)水平與鈣離子(Ca2+)水平均明顯高于C組，而C組亦明顯高于A組，比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組手術(shù)情況比較

注：與A組相比，#P<0.05

表3 3組術(shù)后血清相關(guān)分子水平比較

注：與B組相比，*P<0.05；與A組相比，#P<0.05

2．3 3組不良反應(yīng)比較 B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

注：與A組相比，#P<0.05

3 討論

甲狀腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)較為精細(xì)，血管神經(jīng)供應(yīng)復(fù)雜，因此在手術(shù)操作的過程中容易造成誤傷，從而影響患者手術(shù)后生活質(zhì)量。在解剖結(jié)構(gòu)上，甲狀旁腺緊貼于甲狀腺兩側(cè)腺葉背面，其大小(直徑3～4 mm)及質(zhì)量(30～40 mg)均較小，若術(shù)中操作不慎即有可能受到損傷[7]。甲狀腺全切除術(shù)中損傷甲狀旁腺的主要原因包括：(1)腫瘤向外侵犯導(dǎo)致甲狀旁腺與其他組織黏連；(2)出血導(dǎo)致手術(shù)視野不清；(3)手術(shù)過程中誤結(jié)扎供應(yīng)甲狀旁腺的血管；(4)甲狀旁腺被脂肪團塊包裹；(5)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中破壞甲狀旁腺血供[8]。甲狀旁腺功能受損后可導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌不足，即出現(xiàn)體內(nèi)鈣元素代謝異常及鈣磷平衡被破壞。而喉返神經(jīng)損傷的因素較多，一般認(rèn)為在處理甲狀腺下極時操作不當(dāng)(如牽拉、縫合、結(jié)扎或切斷)時容易損傷喉返神經(jīng)，手術(shù)所造成的瘢痕組織或血腫也有可能造成損傷，部分學(xué)者亦認(rèn)為在手術(shù)過程中暴露喉返神經(jīng)亦將提高其受損的可能性[9]。單側(cè)神經(jīng)損傷會引起聲音嘶啞，而雙側(cè)永久性損傷則可能導(dǎo)致失聲、呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重者可威脅患者生命[10]。有關(guān)甲狀腺全切除術(shù)中采取何種腺葉切除術(shù)以及是否暴露喉返神經(jīng)仍存在一定爭議，這也是本研究所探討的目的。

常規(guī)腺葉切除術(shù)出于保護(hù)神經(jīng)的目的，常需切斷并結(jié)扎甲狀腺上下極動、靜脈，由于甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要依賴甲狀腺上、下動脈，因此這類操作很容易導(dǎo)致甲狀旁腺因血供不足而出現(xiàn)缺血性病變，最終導(dǎo)致甲狀旁腺功能受損[11]。而精細(xì)化被膜解剖法主張緊貼腺體，僅結(jié)扎甲狀腺血管的終末分支，能夠較好地保護(hù)甲狀旁腺結(jié)構(gòu)及其血供，因此對甲狀旁腺功能的保護(hù)效果要優(yōu)于常規(guī)術(shù)式[12]。盡管對手術(shù)過程中是否顯露喉返神經(jīng)仍未達(dá)成共識，但近年來不斷有文獻(xiàn)報道顯露喉返神經(jīng)的治療效果優(yōu)于不顯露者。盡管在顯露喉返神經(jīng)的過程中存在損傷的可能性，但顯露出后手術(shù)視野將更加清晰，能更大程度上降低損傷神經(jīng)的概率。且精細(xì)化被膜解剖法主要利用了喉返神經(jīng)與環(huán)甲隙、環(huán)狀軟骨之間的解剖關(guān)系，相比傳統(tǒng)術(shù)式單純依靠其與甲狀腺下極動脈之間的不確定關(guān)系而言定位更加明確，因此安全性亦更高[13]。本研究根據(jù)腺體切除方法以及是否暴露神經(jīng)分組，比較了3組患者手術(shù)情況、術(shù)后血清相關(guān)分子水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，未顯露喉返神經(jīng)條件下手術(shù)操作時間更長，而各組間其他手術(shù)情況差異不顯著，說明顯露喉返神經(jīng)可有效減少手術(shù)時間。精細(xì)化被膜解剖術(shù)后患者PTH及Ca2+水平均高于其他組，說明暴露喉返神經(jīng)及精細(xì)化被膜解剖術(shù)對甲狀旁腺功能影響明顯小于其他術(shù)式；未顯露喉返神經(jīng)組的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，說明顯露喉返神經(jīng)能明顯降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果與試驗預(yù)期相符，且與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[14-15]。

綜上所述，喉返神經(jīng)顯露及精細(xì)化被膜解剖腺葉均可降低喉返神經(jīng)損傷率及甲狀旁腺功能的損傷，因此值得在臨床推廣。

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(收稿2017-03-18)

責(zé)任編輯：王喜梅

Effects of DifferentRecurrent Laryngeal Resection on Recurrent Laryngeal Nerve and Parathyroid Function in Thyroidectomy with Differentiated Thyroid Carcinoma

Li Jidong

The People's Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454002，China

Objective To investigate the effects of recurrent laryngeal nerve and different lobectomy on recurrent laryngeal nerve and parathyroid function in thyroidectomy with differentiated thyroid carcinoma．Methods 75 patients with differentiated thyroid carcinoma were selected from January 2014 to September 2016．They were divided into A，B and C groups according to the random number table method，each group of 25 cases．All patients underwent total thyroidectomy and unilateral central area lymphadenectomy．Group A patients were not exposed to recurrent laryngeal nerve．Group B patients underwent fine anatomical dissection combined with ring gland clearance and recurrent laryngeal nerve．Group C patients with conventional surgery combined with the lower thyroid artery recurrent laryngeal nerve resection of the lobe．Comparison of three groups of patients with surgical conditions，postoperative serum-related molecular levels and the incidence of adverse reactions．Results The operation time of group A was significantly longer than that of group B and group C，the difference was statistically significant(P<0.05)；there was no significant difference in the number of bleeding，lymph node dissection and consciousness recovery between the three groups(P>0.05)．The levels of parathyroid hormone and calcium were significantly higher in group B than those in group C at 1，4 and 7 days after operation，and group C was significantly higher than group A，the difference was statistically significant(P<0.05)．The incidence of adverse reactions in group B and C was significantly lower than that in group A，the difference was statistically significant(P<0.05)．Conclusion Recurrent laryngeal nerve revealed and fine capsule dissection of the lobe can reduce the recurrent laryngeal nerve injury rate and parathyroid function damage，it is worth in the clinical promotion．

Thyroid carcinoma；Recurrent laryngeal resection；Laryngeal nerve；Parathyroid function

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.033

李繼東(1976-)，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科，Email：317684231@qq.com

R736.1

A

1673-5110(2017)14-0098-04