吳春泉

（新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院普外科，山東 新泰 271233）

規(guī)則性肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療肝管結(jié)石的效果

吳春泉

（新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院普外科，山東 新泰 271233）

目的觀察對(duì)肝管結(jié)石患者采用規(guī)則性肝切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合手術(shù)的臨床療效。方法對(duì)2014年1月至2015年1月我院收治的100例肝管結(jié)石患者進(jìn)行觀察，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組各50例。研究組采用規(guī)則性肝切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療，參照組采用規(guī)則性肝切除術(shù)治療，觀察兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥情況。隨訪(fǎng)2年，記錄復(fù)發(fā)情況。結(jié)果研究組2年內(nèi)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、總有效率分別為4.0%、8.0%、2.0%、96.0%；參照組2年內(nèi)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率、總有效率分別為20.0%、28.0%、14.0%、82.0%；各組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論規(guī)則性肝切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)肝管膽結(jié)石的治療效果突出，提高了結(jié)石清除率，減少了術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，減輕了患者的痛苦。

肝管結(jié)石；規(guī)則性肝切除術(shù)；術(shù)中膽道鏡；臨床療效

肝管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種常見(jiàn)類(lèi)型，臨床發(fā)病率較高，是引起膽道疾病死亡的主要疾病類(lèi)型。近年來(lái)，由于人們生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變，肝管結(jié)石患者的發(fā)病率持續(xù)增高[1]。肝管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝內(nèi)膽管狹窄、感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽汁淤積等因素都會(huì)引發(fā)結(jié)石，患者主要有肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸、寒戰(zhàn)、消化不良等癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。臨床主要采用手術(shù)治療，由于肝管結(jié)石在肝葉各部分均有分布，術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，膽漏、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥多，影響手術(shù)治療效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的廣泛使用，規(guī)則性肝切除手術(shù)時(shí)聯(lián)合膽道鏡治療可以提高結(jié)石清除率，使術(shù)野清晰，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后[2]。本文就規(guī)則性肝切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)肝管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選用2014年1月至2015年1月我院收治的100例肝管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組各50例。研究組中男29例，女21例，年齡26～73歲，平均年齡（42.5± 3.7）歲，病程3個(gè)月～10年，平均（4.2±1.1）年。結(jié)石部位：24例為左肝內(nèi)膽管結(jié)石，17例為右肝內(nèi)膽管結(jié)石，9例為左右肝管結(jié)石。參照組中男27例，女23例，年齡28～73歲，平均年齡（43.2±3.6）歲，病程4個(gè)月～11年，平均（4.5±1.2）年。結(jié)石部位：23例為左肝內(nèi)膽管結(jié)石，19例為右肝內(nèi)膽管結(jié)石，8例為左右肝管結(jié)石。兩組患者結(jié)石部位、年齡、病程、性別一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合手術(shù)指征；②經(jīng)超聲波檢查、ERCP、PTC、MRCP、CT檢查結(jié)合臨床癥狀已經(jīng)確診，患者無(wú)低鈉血癥、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥；③均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②合并嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、凝血系統(tǒng)疾病患者。

1.2 治療方法：所有患者在氣管插管后進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)入腹腔后對(duì)肝臟進(jìn)行全面探測(cè)，明確肝臟有無(wú)萎縮、纖維化現(xiàn)象，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇手術(shù)方式。研究組中左半肝切除21例，右半肝切除7例，左肝外葉切除8例，右前葉切除8例，右后葉切除6例，T管引流38例。對(duì)照組中左半肝切除22例，右半肝切除8例，左肝外葉切除10例，右前葉切除6例，右后葉切除4例，T管引流39例。

研究組在術(shù)中采用膽道鏡輔助手術(shù)，在進(jìn)入腹腔后通過(guò)膽道鏡觀測(cè)結(jié)石部位、大小、數(shù)量等情況，在膽道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行網(wǎng)籃取石，結(jié)石取出后用生理鹽水或過(guò)氧化氫清洗輸手術(shù)部位。對(duì)體積大的結(jié)石、嵌頓結(jié)石是取石困難的患者用活檢鉗將結(jié)石咬碎后清除結(jié)石，用取石鉗將結(jié)石全部清除。結(jié)石完全清除后用膽道鏡探查肝管內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石，確保徹底清除結(jié)石。然后取出活檢病理標(biāo)本進(jìn)行送檢，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行規(guī)則性肝切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的總有效率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留情況，并發(fā)癥主要有膽漏感染、膽道出血、吻合口漏等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：結(jié)石完全被清除，無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：部分患者結(jié)石被完全清除，臨床癥狀有所減輕，偶有并發(fā)癥；無(wú)效：有結(jié)石殘余，臨床癥狀無(wú)明顯改善；總有效率=好轉(zhuǎn)率+治愈率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.00處理，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較用χ2檢測(cè)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總有效率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率：研究組總有效率（96.0%）明顯優(yōu)于參照組（82.0%），研究組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率（4.0%、2.0%）明顯低于參照組（20.0%、14.0%），各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組總有效率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率：研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，參照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

肝管結(jié)石的發(fā)病率較高，分為肝內(nèi)及肝外肝管結(jié)石，以肝內(nèi)肝管結(jié)石為主。由于人們飲食無(wú)節(jié)制、缺乏運(yùn)動(dòng)生活不規(guī)律等原因?qū)е聦?dǎo)致膽汁不能正常排泄，在膽囊內(nèi)積聚，膽固醇含量升高，形成結(jié)石。結(jié)石長(zhǎng)期停留在肝管內(nèi)會(huì)引起局部炎性反應(yīng)，使患者痛苦不堪[3]。手術(shù)是臨床治療肝管結(jié)石的主要方法，徹底去除結(jié)石病灶是手術(shù)的直接目的。規(guī)則性肝切除術(shù)主要通過(guò)肝段進(jìn)行手術(shù)操作，將引流區(qū)域、膽管徹底切除。但是通過(guò)臨床長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，單純規(guī)則性肝切除術(shù)對(duì)結(jié)石不能完全清除，特別在嵌頓性結(jié)石、細(xì)小結(jié)石、雙側(cè)肝管結(jié)石時(shí)操作難度大，容易殘留結(jié)石，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如表1中參照組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為20.0%，結(jié)石殘留率為14.0%。當(dāng)結(jié)石體積較大時(shí)切除范圍大，對(duì)生理功能干擾性強(qiáng)，切口感染、吻合口漏、膽漏等并發(fā)癥多，表2中參照組并發(fā)癥發(fā)生率為28.0%，不利于患者的康復(fù)。膽道鏡是一種內(nèi)鏡技術(shù)，主要用于膽管疾病的診治[4-5]。在進(jìn)行肝切除手術(shù)時(shí)放入膽道鏡可以清楚顯示肝管結(jié)構(gòu)、狹窄情況，減少對(duì)肝管、膽道的損傷。便于觀測(cè)結(jié)石數(shù)量、大小，提高對(duì)微小結(jié)石的檢出率，防止結(jié)石殘留，提高對(duì)結(jié)石的完全清除率。在手術(shù)前要明確手術(shù)適應(yīng)證，用網(wǎng)籃套取結(jié)石，然后用生理鹽水徹底沖洗膽道。用膽道鏡再次探查，結(jié)石體積過(guò)大時(shí)給予超聲波或激光碎石[6]。對(duì)結(jié)石數(shù)量過(guò)多不能一次性全部取盡的患者防止引流管，進(jìn)行二次手術(shù)，防止切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起感染。研究組總有效率達(dá)到96.0%，且術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），療效顯著。

綜上所述，對(duì)肝管膽結(jié)石患者采用規(guī)則性肝切除術(shù)、術(shù)中膽道鏡聯(lián)合手術(shù)提高了結(jié)石清除率，術(shù)野清晰，減輕了對(duì)膽道的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，療效安全可靠，值得臨床推廣。

[1] 陳陽(yáng),余小舫,鮑世韻,等.磁共振對(duì)比肝切除與膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的遠(yuǎn)期療效[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(7):442.

[2] 陳永軍,蔡小勇,盧榜裕,等.腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(2):241-243.

[3] 羅家柱,歐陽(yáng)紅飛,杜春兵,等.經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(21):64-65.

[4] 孫強(qiáng),常曉健,胡澤民,等.腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(6):447-450.

[5] 陳武強(qiáng),何友釗,李建平,等.腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(8):1034.

[6] 王鋒,洪彩娟.規(guī)則性肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡對(duì)肝管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(1):121-122.

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