余浩佳 丁玉寶 張 慧 辛世萌

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)3科，遼寧 大連 116023)

64層螺旋CTA評估頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的應(yīng)用價值

余浩佳 丁玉寶 張 慧 辛世萌

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)3科，遼寧 大連 116023)

目的 探索64層螺旋CTA評估頸動脈斑塊內(nèi)出血的應(yīng)用價值。方法 選擇2014年9月至2015年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對象，將經(jīng)頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的患者納入本研究，對所有納入研究的患者完成頸動脈MRI及CTA檢查，并根據(jù)MRI檢查結(jié)果將其分為斑塊內(nèi)出血(IPH)組和非IPH組，比較兩組CTA影像學(xué)特點(包括斑塊內(nèi)CT值以及是否存在斑塊潰瘍)的差異性。結(jié)果 單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的患者97例，狹窄頸動脈共114條，其中存在IPH者67例，IPH的發(fā)生率約為58.8%。CTA檢查結(jié)果示IPH組斑塊內(nèi)平均CT值為(87.13±14.82)HU，非IPH組為(35.17±12.47)HU，兩組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。CTA檢查結(jié)果示IPH組存在斑塊潰瘍者53例(79.1%)，非IPH組5例(10.6%)；CTA評估斑塊潰瘍的敏感性為79.1%，特異性為89.4%，陽性預(yù)測值為91.4%，陰性預(yù)測值為75%，兩組在是否存在斑塊潰瘍方面存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論 對于存在MRI檢查禁忌的患者，可使用CTA對頸動脈斑塊進行評估，以斑塊內(nèi)CT值以及斑塊潰瘍作為評價指標，從而更好地指導(dǎo)下一步治療。

斑塊內(nèi)出血；頸動脈狹窄；斑塊潰瘍

頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈狹窄和閉塞是引起缺血性腦血管病的重要病因，并且此類患者有著更高的復(fù)發(fā)率和致殘率。因此，對存在頸動脈粥樣硬化斑塊的缺血性腦血管病患者進行評估，并采取適當?shù)闹委煷胧┚哂兄匾饬x〔1，2〕?，F(xiàn)有的國內(nèi)外治療指南推薦根據(jù)動脈狹窄程度制定治療方案，然而，單純根據(jù)動脈狹窄程度不能準確評估患者預(yù)后，頸動脈易損斑塊的存在是導(dǎo)致腦梗死的重要獨立危險因素〔3〕，采用快速準確的檢查方法識別易損斑塊的存在對患者個體化治療有著重要意義。易損斑塊主要有以下幾個特征：較大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽、炎性細胞浸潤、新生血管形成、斑塊內(nèi)出血(IPH)及表面潰瘍等〔4〕，其中頸動脈IPH是缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的獨立危險因素〔5〕。MRI對IPH的評估具有良好的靈敏性和特異性，是除組織學(xué)以外目前公認的金標準〔6〕，但是MRI存在檢查時間長、費用昂貴以及部分患者存在禁忌證等缺點，CT檢查可以很好地彌補這些缺點。本研究旨在運用64層螺旋CTA對經(jīng)MRI證實的IPH進行評估，以探索IPH在CTA上的特征性表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2015年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對象，將經(jīng)頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的患者納入本研究，對所有納入研究的患者完成頸動脈MRI及CTA檢查。排除標準：(1)頸部血管彩超提示頸動脈閉塞；(2)臨床癥狀較重(NIHSS>25分)或死亡的患者；(3)既往曾行頸動脈剝脫術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)；(4)存在MRI或CTA檢查禁忌；(5)合并內(nèi)、外科系統(tǒng)性疾病且基礎(chǔ)狀態(tài)差的患者。

1.2 檢查方法及圖像分析

1.2.1 MRI掃描方法 MRI由3.0T GE雙梯度MR掃描完成(GE醫(yī)療系統(tǒng)，Milwaukee，Wi)，使用8通道神經(jīng)血管相位序列線圈，自由呼吸下冠狀位T1加權(quán)磁化的三維梯度回波序列(TR 6.7 ms，TE 1.7 ms，TI 20 ms，角度翻轉(zhuǎn)15°，2 mm層厚，視野350*300 mm，有效體素0.94*0.94*1 mm〔插值〕，信號激發(fā)次數(shù)=3)。該序列包括選擇性的水激發(fā)射頻脈沖的脂肪抑制序列(Spectral Inversion at Lipids，SPECIAL；GE Healthcare)，選擇有效翻轉(zhuǎn)時間(20 ms)使其血流信號為零。在不知道CTA結(jié)果的情況下，由放射科專家評閱是否發(fā)現(xiàn)IPH，在頸動脈狹窄處的血管壁內(nèi)見高信號時(信號強度至少是臨近胸鎖乳突肌信號的2倍以上)，可診斷為IPH陽性。

1.2.2 CT掃描方法 所有患者均使用LightSpeed VCT 64層CT掃描完成。64層CT機上的影像采集范圍是從主動脈弓至頭頂部，0.625 mm層厚(120 kVp，auto- mA)。增強掃描通過肘前靜脈團注100～120 ml碘海醇或碘克沙醇，以4～5 ml/s的速度通過高壓注射器注入。在CT工作站完成頸動脈冠狀位和矢狀位CTA多平面圖像重建，層厚7 mm，層間距3 mm。在不知道MRI結(jié)果的情況下，評估頸動脈狹窄處斑塊內(nèi)CT值以及是否存在斑塊潰瘍。斑塊內(nèi)CT值的計算方法為最大狹窄處和上下2個CT層面斑塊內(nèi)的平均CT值。斑塊潰瘍定義為任何一個平面上斑塊表面存在至少2 mm深的龕影。

1.3 資料分析及分組 收集并整理納入研究患者的基本臨床信息，如年齡、性別、危險因素、臨床癥狀、NIHSS等。所有患者均完成頸動脈MRI及CTA檢查，并根據(jù)MRI檢查結(jié)果將其分為IPH組和非IPH組。通過統(tǒng)計分析，比較兩組CTA影像學(xué)特點(包括斑塊內(nèi)CT值以及是否存在斑塊潰瘍)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般狀況 經(jīng)頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄50%～99%的患者97例，其中男54例，女43例，平均年齡(65.7±9.2)歲。73例患者存在與頸動脈狹窄相關(guān)的癥狀，臨床表現(xiàn)為腦梗死或頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；24例患者為非癥狀性頸動脈狹窄。由于部分患者存在雙側(cè)頸動脈狹窄，故納入統(tǒng)計分析的頸動脈共114條。MRI檢查提示114條頸動脈狹窄斑塊中存在IPH者67條，其余47條均未見IPH，IPH的發(fā)生率約為58.8%。

2.2 CTA檢查結(jié)果 IPH組為(87.13±14.82)HU，而非IPH組為(35.17±12.47)HU，兩組比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見圖1。IPH組存在斑塊潰瘍者53例(79.1%)，非IPH組5例(10.6%)，CTA評估斑塊潰瘍的敏感性為79.1%，特異性為89.4%，陽性預(yù)測值為91.4%，陰性預(yù)測值為75%，兩組存在斑塊潰瘍方面有統(tǒng)計學(xué)差異性(P<0.05)。

A：右頸總動脈分叉處可見動脈斑塊，MRI提示IPH，CTA示CT值為79 HU；B：右頸內(nèi)動脈起始處可見動脈斑塊，MRI提示為脂質(zhì)核心，CTA示CT值為36 HU；C：右頸內(nèi)動脈起始處可見動脈斑塊，CTA可見斑塊潰瘍；D：右頸內(nèi)動脈起始處可見動脈斑塊，MRI提示IPH，CTA示CT值為75 HU圖1 CTA檢查結(jié)果

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要病因，尤其在亞洲人群中，并且該類患者有著較高的復(fù)發(fā)率，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，其發(fā)病機制主要包括血流動力學(xué)異常、動脈栓塞等，不穩(wěn)定的頸動脈斑塊在其中扮演重要角色。目前國內(nèi)外的指南均以頸動脈狹窄程度作為制定二級預(yù)防治療方案的準則，然而，越來越多的研究表明，在排除了頸動脈狹窄這一危險因素外，頸動脈易損斑塊的存在是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素〔7，8〕，且70%～80%的癥狀性頸動脈狹窄患者在5年內(nèi)并沒有出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)，顯然單純按照狹窄程度不能準確評估患者的預(yù)后，造成部分患者過度治療，浪費醫(yī)療資源〔9〕。類似冠狀動脈的易損斑塊，頸動脈易損斑塊主要有以下幾個特征：較大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽、炎性細胞浸潤、新生血管形成、IPH及表面潰瘍等，其中IPH與缺血性腦卒中的發(fā)生關(guān)系最為密切，IPH的存在可加速斑塊進展，使穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)化為易損斑塊，預(yù)示著斑塊破裂的危險，有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈IPH是癥狀性頸動脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素〔10〕，此外，頸動脈斑塊中IPH的存在預(yù)示著血管性死亡、腦卒中及急性心肌梗死的風(fēng)險。因此，采用適當?shù)挠跋駥W(xué)方法對患者頸動脈IPH進行評估，從而制定個體化的治療方案意義重大。

目前，MRI已經(jīng)成為頸動脈斑塊內(nèi)出血評估的標準方法，具有較高的敏感性和特異性，是臨床活體評估斑塊內(nèi)出血的金標準〔11〕。但MRI檢查存在一些固有的缺點，如檢查時間長、費用高，以及部分患者因存在體內(nèi)金屬異物無法行MRI檢查等，CTA檢查很好地彌補了MRI檢查的缺點，因此，明確頸動脈斑塊內(nèi)出血的CTA影像學(xué)特點成為現(xiàn)今的研究熱點。本研究以MRI作為判斷斑塊內(nèi)出血的金標準，將存在頸動脈狹窄的患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)CT值以及斑塊潰瘍在IPH組以及非IPH組之間存在明顯差異性。其中IPH組的斑塊內(nèi)CT值為(87.13±14.82)HU，而非IPH組斑塊內(nèi)平均CT值為Wintermark等〔12〕通過組織病理學(xué)與CTA匹配分析發(fā)現(xiàn)存在斑塊內(nèi)出血患者斑塊內(nèi)CT值為97.5 HU，纖維組織成分的CT值為46.4 HU，脂質(zhì)核心的CT值為32.6 HU，鈣化的CT值為256.7 HU，與本研究相近，de Weert等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)將斑塊內(nèi)CT值60HU作為評估出血與否的臨界值具有較好的敏感性和特異性。由于頸動脈斑塊內(nèi)往往同時存在出血、脂質(zhì)核心、纖維帽、鈣化等，組織學(xué)上的復(fù)雜性導(dǎo)致單純依靠CT值很難準確評估斑塊內(nèi)出血，本研究首次評估了斑塊潰瘍與斑塊內(nèi)出血的相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)斑塊潰瘍的存在高度提示存在斑塊內(nèi)出血。因此，斑塊內(nèi)CT值以及斑塊潰瘍均可作為CTA評估斑塊內(nèi)出血的影像學(xué)指標。

綜上所述，對于存在MRI檢查禁忌的患者，可使用CTA對頸動脈斑塊進行評估，以斑塊內(nèi)CT值以及斑塊潰瘍作為評價指標，從而更好地指導(dǎo)下一步治療。

1 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(4)：246- 57.

2 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2015〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(10)：830- 7.

3 Brinjikji W，Huston J，Rabinstein A,etal.Contemporary carotid imaging：from degree of stenosis to plaque vulnerability〔J〕.J Neurosurg，2016；124(1)：27- 42.

4 楊利新，董 莉，于 薇.頸動脈斑塊內(nèi)出血的高分辨率MR成像臨床應(yīng)用與技術(shù)進展〔J〕.磁共振成像，2015；6(9)：711- 5.

5 Hosseini AA，Kandiyil N，MacSweeney S,etal.Carotid plaque hemorrhage on magnetic resonance imaging strongly predicts recurrent ischemia and stroke〔J〕.Ann Neurol，2013；73(6)：774- 84.

6 Bitar R，Moody AR，Leung G，etal.In vivo 3D high- spatial- resolution MR imaging of intraplaque hemorrhage〔J〕.Radiology,2008；249(1)：259- 67.

7 Spagnoli LG，Mauriello A，Sangiorgi G，etal.Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke〔J〕.JAMA,2004；292(15)：1845- 52.

8 Redgrave JN，Lovett JK，Gallagher PJ，etal.Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symptoms：the Oxford Plaque Study〔J〕.Circulation,2006；113(19)：2320- 8.

9 Naylor AR.What is the current status of invasive treatment of extracranial carotid artery disease? Stroke,2011；42(7)：2080- 5.

10 Altaf N，MacSweeney S，Gladman J,etal.Carotid intraplaque hemorrhage predicts recurrent symptoms in patients with high- grade carotid stenosis〔J〕.Stroke,2007；38(5)：1633- 5.

11 王茂雪，張 冰，朱 斌.頸動脈斑塊內(nèi)出血的高分辨力MRI研究進展〔J〕.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2014;37(5)：422- 5.

12 Wintermark M，Jawadi SS，Rapp JH，etal.High- resolution CT imaging of carotid artery athero- sclerotic plaques〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol,2008；29(5)：875- 82.

13 de Weert TT，Ouhlous M，Meijering E，etal.In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006；26(10)：2366- 72.

〔2017- 01- 15修回〕

(編輯 徐 杰)

遼寧省科技廳社發(fā)攻關(guān)及成果產(chǎn)業(yè)化項目(2013225002)

辛世萌(1967- )，女，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)及臨床研究。

余浩佳(1989- )，男，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)及臨床研究。

R743.3

A

1005- 9202(2017)15- 3710- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.029