肖紅雯

(武漢市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

不同營養(yǎng)支持對老年重癥急性胰腺炎患者的療效及對炎癥因子和腸道黏膜屏障功能的影響

肖紅雯

(武漢市紅十字會醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430015)

目的 探討不同營養(yǎng)支持對老年重癥急性胰腺炎(SAP)患者的療效及對炎癥因子和腸道黏膜屏障功能的影響。方法 選擇老年SAP患者97例，按照營養(yǎng)方法不同分為腸內(nèi)組50例與腸外組47例。腸內(nèi)組給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，腸外組給予腸外營養(yǎng)治療。比較兩組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹緩解時間、血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間，治療前和治療后血清炎癥因子、腎功能及腸道黏膜屏障功能水平變化。結(jié)果 腸內(nèi)組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間及腹脹緩解時間明顯快于腸外組(t=8.541、6.536、7.926，均P<0.05)；腸內(nèi)組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間明顯快于腸外組(t=6.745、7.632，均P<0.05)；腸內(nèi)組治療后血清白細(xì)胞介素(IL)- 6和腫瘤壞死因子(TNF)- α水平低于腸外組(t=20.708、10.839，均P<0.05)；腸內(nèi)組治療后尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)水平低于腸外組(t=10.765、7.331，均P<0.05)；腸內(nèi)組治療后D- 乳酸、二胺氧化酶(DAO)和內(nèi)毒素水平低于腸外組(t=16.695、18.152、14.081，均P<0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對老年SAP患者效果明顯，且可改善患者炎癥反應(yīng)和腸道黏膜屏障功能。

營養(yǎng)支持；重癥急性胰腺炎；炎癥因子；腸道黏膜屏障功能

重癥急性胰腺炎(SAP)可伴全身多器官功能障礙，是以起病急驟、脂肪動員和糖原異生增加為特征的一種超高代謝反應(yīng)，由于嚴(yán)重營養(yǎng)不良，防御免疫功能下降，感染率增加，使其病死率和并發(fā)癥增高〔1～3〕。營養(yǎng)支持對SAP尤為重要，雖然營養(yǎng)支持不能改變患者的自然病程，但可糾正營養(yǎng)狀態(tài)，使患者能夠較順利地渡過并發(fā)癥期而進(jìn)入恢復(fù)期〔4,5〕。本研究旨在探討不同營養(yǎng)支持對老年SAP患者的療效及對炎癥因子和腸道黏膜屏障功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢市紅十字會醫(yī)院于2013年12月至2014年12月收治的老年SAP患者97例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，以上腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，同時患者伴不同程度腹膜炎體征〔6〕；②年齡70～90歲；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核且通過批準(zhǔn)者；④簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；②已存在嚴(yán)重臟器功能障礙者；③急、慢性腸道疾病者；④精神疾病者。男57例，女40例，年齡70～88〔平均(79.84±4.67)〕歲，病程1～36〔平均(15.49±2.35)〕h。按照營養(yǎng)方法不同分為腸內(nèi)組50例與腸外組47例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：包括液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用生長抑素、胃腸減壓等，抑酸、抑酶治療，抗感染，鎮(zhèn)靜、解痙及止痛處理。腸內(nèi)組：于患者入院后24～48 h內(nèi)，且無腸漏、腸梗阻、消化道出血、休克等情況下進(jìn)行。第1天給予等滲鹽水500 ml鼻飼，40～60 ml/h；第2天以40～60 ml/h給予1 000 ml 5%糖鹽水和等滲鹽水；第3天給予500 ml等滲鹽水+500 ml能全力。如患者無不良反應(yīng)且可耐受，便逐漸調(diào)整能全力為1 000～1 500 ml/d?？偀崃堪凑誋arris- Bneedict公式計算，為每日1 500～2 000 kCal。腸外組：于患者入院后24～72 h內(nèi)開始進(jìn)行，提供的熱卡量與腸內(nèi)組相似。采用500 ml的20%中長鏈脂肪乳劑，糖脂能量比為(1～2)∶1，再給予1 000～1 500 ml的11.4%復(fù)方氨基酸。按照患者血糖監(jiān)測情況給予外源性胰島素，控制患者血糖濃度為6.1～8.1 mmol/L，且補充各種微量元素和維生素。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間及腹脹緩解時間。②觀察兩組患者血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間。③觀察兩組患者治療前和治療后2 w血清炎癥因子水平變化。分別于治療前和治療后2 w采集患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，于24 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素(IL)- 6和腫瘤壞死因子(TNF)- α含量。④觀察兩組患者治療前和治療后2 w腎功能變化。取上述血清標(biāo)本，采用日本日立7600型全自動生化分析儀測定血尿素氮(BUN)和血肌酐(Scr)含量。⑤觀察兩組患者治療前和治療后2 w腸道黏膜屏障功能改善情況。取上述血清標(biāo)本，采用分光光度法測定D- 乳酸和二胺氧化酶(DAO)、采用鱟試劑偶氮基質(zhì)顯色法測定內(nèi)毒素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間及腹脹緩解時間比較 腸內(nèi)組腹痛緩解時間〔(4.59±0.76)d〕、腸鳴音恢復(fù)時間〔(3.97±0.56)d〕及腹脹緩解時間〔(5.42±0.83)d〕快于腸外組〔(5.82±0.65)d、(4.76±0.63)d、(6.87±0.97)d、t=8.541、6.536、7.926，均P<0.05)〕。

2.2 兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)時間比較 腸內(nèi)組血淀粉酶〔(5.60±0.79)d〕和尿淀粉酶恢復(fù)時間〔(5.92±0.65)d〕快于腸外組〔(6.73±0.86)d、(7.03±0.78)d，t=6.745、7.632，均P<0.05〕。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組治療前血清IL- 6和TNF- α水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.711、0.348，均P>0.05)；兩組治療后血清IL- 6和TNF- α水平均治療前均明顯降低(腸內(nèi)組t=31.400、16.242，腸外組t=10.127、9.100，均P<0.05)；腸內(nèi)組較腸外組降低明顯(t=20.708、10.839，均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療后比較:2)P<0.05，下表同

2.4 兩組治療前后腎功能改善情況比較 兩組治療前BUN和Scr水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.702、0.617，均P>0.05)；兩組治療后BUN和Scr水平均較治療前明顯降低(腸內(nèi)組t=16.180、15.144，腸外組t=7.216、9.072，均P<0.05)；腸內(nèi)組治療后BUN和Scr水平明顯低于腸外組(t=10.765、7.331，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能改善情況比較

2.5 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能變化比較 兩組治療前D- 乳酸、DAO和內(nèi)毒素水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.631、0.893、0.433，均P>0.05)；兩組治療后D- 乳酸、DAO和內(nèi)毒素水平均較治療前明顯降低(腸內(nèi)組t=19.446、33.831、20.952，腸外組t=7.607、18.601、10.931，均P<0.05)；腸內(nèi)組治療后D- 乳酸、DAO和內(nèi)毒素水平明顯低于腸外組(t=16.695、18.152、14.081，均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能變化比較

3 討 論

急性胰腺炎主要是由多種病原導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活，出現(xiàn)胰腺組織自身出血、水腫、消化甚至壞死的一種炎癥反應(yīng)〔7〕。急性胰腺炎基礎(chǔ)治療主要包括器官功能支持、抑酸、抑酶、胃腸減壓、禁食水及營養(yǎng)支持治療〔8,9〕。而營養(yǎng)支持治療為急性胰腺炎治療的一個重要組成部分。通常于急性胰腺炎初期，患者常見高代謝、高分解及應(yīng)激狀態(tài)，且此時容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，若給予充分的營養(yǎng)支持，有利于穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，且可減輕全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰周壞死組織吸收〔10～12〕。

以往臨床上主要采用腸外營養(yǎng)，且廣泛應(yīng)用于SAP的治療。研究表明腸外營養(yǎng)能夠很好地提高外源性氮，且可有效改善患者機體營養(yǎng)狀況以及避免對胰腺分泌作用刺激〔13,14〕。但近年研究顯示，腸外營養(yǎng)長期應(yīng)用會造成患者腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能破壞，且能夠促進(jìn)腸道細(xì)菌易位產(chǎn)生，促進(jìn)了SAP的腹腔感染和胰周感染的發(fā)生〔15〕。此外，腸外營養(yǎng)長期應(yīng)用會帶來昂貴的醫(yī)療費用，且給社會和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療SAP具有以下幾方面特點〔16，17〕：①腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸道免疫球蛋白的產(chǎn)生，增強患者機體免疫力；②腸內(nèi)營養(yǎng)可足量提供腸外營養(yǎng)所不能提供的谷氨酰胺；③腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)；④費用減少；⑤臨床操作簡便、安全，并發(fā)癥少；⑥符合生理狀態(tài)，改善腸黏膜屏障功能及降低腸道細(xì)菌易位。本研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善患者腹痛、腸鳴音及腹脹，可明顯加快血淀粉酶和尿淀粉酶恢復(fù)，改善患者腎功能。

SAP由于內(nèi)毒素釋放、腸道免疫功能受損、炎癥介質(zhì)釋放以及腸道內(nèi)菌群失調(diào)等造成腸黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，腸內(nèi)內(nèi)毒素和細(xì)菌出現(xiàn)移位，反過來又致使內(nèi)毒素釋放和腸道內(nèi)菌群失調(diào)，進(jìn)一步引起全身性炎癥反應(yīng)〔18～20〕。故而，抑制炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群平衡和內(nèi)毒素釋放為治療SAP的主要思路。本研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可調(diào)節(jié)患者腸道內(nèi)菌群失調(diào)和抑制炎癥介質(zhì)。

1 楊新靜，王 俊，付建紅，等.老年重癥急性胰腺炎的病因及嚴(yán)重程度的早期評估〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016；32(22)：782- 5.

2 殷 濤，王春龍.重癥急性胰腺炎多學(xué)科綜合治療的重點和難點〔J〕.中華普通外科雜志，2015；36(1)：1- 3.

3 Zhao XL,Zhu SF,Xue GJ,etal.Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis:a prospective controlled,randomized clinical trial〔J〕.Nutrition,2015;31(1):171- 5.

4 龍 彥.腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012;9(3):71- 2.

5 倪 俊,嚴(yán) 強,袁文斌,等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時機選擇對重癥急性胰腺炎的作用〔J〕.中華消化外科雜志,2015;14(5):390- 4.

6 中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會胰腺疾病組.中國胰腺炎治療指南〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2004;42(5):236- 8.

7 Yang Z,Meng X,Xu P.Central role of neutrophil in the pathogenesis of severe acute pancreatitis〔J〕.J Cell Mole Med,2015;19(11):2513- 20.

8 Jung KH,Yi T,Son MK,etal.Therapeutic effect of human clonal bone marrow- derived mesenchymal stem cells in severe acute pancreatitis〔J〕.Arch Pharmacal Res,2015;38(5):742- 51.

9 Zhu HM,Guo SQ,Liao XM,etal.Embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery in the treatment of severe acute pancreatitis complicated by abdominal compartment syndrome〔J〕.World J Emerg Med,2015;6(1):23- 8.

10 Zhang JW,Zhang GX,Chen HL,etal.Therapeutic effect of Qingyi decoction in severe acute pancreatitis- induced intestinal barrier injury〔J〕.World J Gastroenterol,2015;21(12):3537- 46.

11 Zheng Y,Hu W,Wang J,etal.Plasmapheresis for the treatment of hypertriglyceridemia- induced severe acute pancreatitis in pregnancy:it could be a good choice〔J〕.Int J Colorect Dis,2015;30(10):1443- 4.

12 冷 凱,羅燕青,曾鵬飛.腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的臨床研究〔J〕.中國普通外科雜志,2014;23(3):392- 5.

13 軒煦杰.腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎臨床觀察〔J〕.臨床醫(yī)學(xué),2013;33(2):36- 7.

14 遲海波,張志強,柳青峰,等.氧化苦參堿聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的效果觀察〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015;53(32):87- 9.

15 段建華.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的療效對比研究〔J〕.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志電子版,2012;5(2):10- 3.

16 余澤兵.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用和效果分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2013;11(11):1737- 8.

17 譚崇友,曹丹丹,覃雪蓮.重癥急性胰腺炎患者不同時期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸源性感染影響的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013;23(21):5205- 7.

18 姜志明,魯召欣,張 明,等.烏司他丁對重癥急性胰腺炎患者腸道黏膜屏障功能的影響〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(13):16- 7.

19 孫鑫國.重癥急性胰腺炎不同時期腸黏膜屏障功能障礙機制的研究進(jìn)展〔J〕.中國普通外科雜志,2013;22(3):350- 3.

20 藺 軍,劉 丕.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎炎癥因子和腸通透性的影響〔J〕.江西醫(yī)藥,2011;46(4):308- 10.

〔2016- 07- 19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

肖紅雯(1975- )，女，主治醫(yī)師，主要從事老年重癥感染與營養(yǎng)研究。

R576

A

1005- 9202(2017)15- 3806- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.073