張新輝，焦劍，孫亞南，張興坤，樊威偉

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

·論著·

新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療對(duì)糖尿病腎病患者腎功能及腎小管損傷的影響

張新輝，焦劍，孫亞南，張興坤，樊威偉

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

目的 探討補(bǔ)腎活血中藥制劑新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療早期及臨床期糖尿病腎病患者的臨床效果及其對(duì)腎功能、腎小管損傷的影響。方法 選擇早期及臨床期糖尿病腎病患者60例，隨機(jī)分組為觀察組及對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，服用新腎康寧膠囊3粒/次，3次/d。兩組治療6個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)臨床療效及中醫(yī)證侯療效，計(jì)算總有效率。治療3、6個(gè)月時(shí)，抽取空腹靜脈血，采用液體層析法測(cè)定血清糖化血紅蛋白，全自動(dòng)TBA-120FR生化分析儀檢測(cè)血Cr，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)；留取尿液，采用免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量及腎小管損傷的特異性指標(biāo)N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白(β2-MG)。結(jié)果 治療6個(gè)月時(shí)，觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效總有效率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組血清糖化血紅蛋白、血清Cr、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿NAG、β2-MG均較治療前降低，Ccr均較治療前升高(P均<0.05)。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組血清糖化血紅蛋白、血清Cr、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿NAG、β2-MG均低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 補(bǔ)腎活血中藥制劑新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療可明顯改善早期及臨床期糖尿病腎病患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候，可明顯改善腎功能、減輕腎小管損傷。

補(bǔ)腎活血中藥；新腎康寧；糖尿病腎病；腎功能；腎小管損傷；中醫(yī)

糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中發(fā)病率達(dá)20%～40%，是糖尿病患者致死的主要原因之一[1]。糖尿病腎病的主要病理特點(diǎn)是腎小球毛細(xì)血管受損、腎小球硬化甚至形成腎小球結(jié)節(jié)性病變，其病情嚴(yán)重程度僅次于心腦血管疾病[2],至今尚無(wú)完全治愈糖尿病腎病的有效手段。臨床研究證明，中醫(yī)中藥在糖尿病腎病的治療中已取得了良好的療效，并初步顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]，能夠在減輕尿蛋白的同時(shí)改善腎功能，進(jìn)而起到延緩糖尿病腎病病程進(jìn)展及提高患者生存質(zhì)量的作用[4,5]。補(bǔ)腎活血中藥制劑新腎康寧膠囊的主要功效為補(bǔ)腎活血、益氣固精，兼可解毒利濕，能降低尿蛋白，用于治療慢性腎臟疾患引起的蛋白尿。但是，新腎康寧膠囊對(duì)糖尿病腎病患者的療效及其對(duì)腎功能、腎小管損傷的影響尚不明確。2015年10月～2017年3月，我們對(duì)早期及臨床期糖尿病腎病患者采用新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療，探討其臨床療效及對(duì)腎功能、腎小管損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院就診的早期及臨床期糖尿病腎病患者60例，男37例、女23例，年齡(54.55±2.24)歲，糖尿病病程(9.78±6.02)年。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病符合Mogensen診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分組為觀察組及對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡35～70歲；②符合早期及臨床期糖尿病腎病，Mogensen分期Ⅲ～Ⅳ期；③糖尿病腎病病程半年以上；④出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率20～200 μg/min或30～300 mg/d；⑤血Cr≤265 μmol/L；⑥眼底檢查提示視網(wǎng)膜病變；⑦中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證；⑧近3個(gè)月血糖控制穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①非糖尿病所致腎??；②合并中毒、傳染病、感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝病或患有精神病等；③近1個(gè)月內(nèi)存在糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或合并泌尿系感染；④臨床資料不全、患者不配合治療等影響療效情況。兩組性別、年齡、糖尿病病程及Mogensen分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，予糖尿病飲食，采用低鹽、低脂、低蛋白且優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，予口服降糖藥或胰島素控制血糖，高血脂者適當(dāng)給予降脂藥物，高血壓者給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，服用新腎康寧膠囊(組方為黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英、敗醬草、薺菜花、覆盆子、冬蟲(chóng)夏草、赤芍)3粒/次，3次/d，3個(gè)月為1個(gè)療程。兩組均治療6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)方法 治療6個(gè)月時(shí)，根據(jù)《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》2002年版[7]評(píng)價(jià)臨床療效。顯效為尿蛋白、血Cr下降至正常范圍，或尿蛋白減少≥40%，血Cr減少≥20%，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)正常或增加>20%；有效為尿蛋白、血Cr下降≥10%，Ccr增加≥10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效為各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.2 中醫(yī)證侯療效評(píng)價(jià)方法 治療6個(gè)月時(shí)，根據(jù)《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》2002年版[7]評(píng)價(jià)中醫(yī)癥狀療效。痊愈為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少90%以上；顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%以上；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%以上；無(wú)效為中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少低于30%。以痊愈+顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.3 糖化血紅蛋白、尿蛋白、腎功能、腎小管損傷指標(biāo)檢測(cè) 在治療前及治療3、6個(gè)月時(shí)，抽取空腹靜脈血，采用液體層析法測(cè)定血清糖化血紅蛋白，采用全自動(dòng)TBA-120FR生化分析儀檢測(cè)血Cr，計(jì)算Ccr；留取尿液，采用免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量及腎小管損傷的特異性指標(biāo)N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白(β2-MG)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組顯效6例、有效10例、無(wú)效14例、總有效率53%，觀察組分別為14、10、6例及80%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療后中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 治療6個(gè)月時(shí)，對(duì)照組痊愈13例、顯效2例、有效6例、無(wú)效9例、總有效率70%，觀察組分別為13、4、9、4例及86%，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組血清糖化血紅蛋白、腎功能指標(biāo)及尿蛋白比較 治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組血清糖化血紅蛋白、血清Cr、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量均較治療前降低，Ccr均較治療前升高(P均<0.05)。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組血清糖化血紅蛋白、血清Cr、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量均低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清糖化血紅蛋白、腎功能指標(biāo)及尿蛋白比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，﹟P<0.05。

2.4 兩組治療前后腎小管損傷情況比較 治療3、6個(gè)月時(shí)，兩組尿NAG、β2-MG均較治療前降低(P均<0.05)。治療6個(gè)月時(shí)，觀察組尿NAG、β2-MG均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后尿NAG、β2-MG比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，﹟P<0.05。

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)病過(guò)程由輕到重，呈逐漸加重的趨勢(shì)，可進(jìn)展為終末期腎病。由于糖尿病患者體內(nèi)存在著復(fù)雜的代謝紊亂，一旦進(jìn)展為終末期腎衰竭，往往比其他腎臟疾病治療起來(lái)更為棘手。因此，及早而有效地預(yù)防和干預(yù)病情，對(duì)于糖尿病腎病的治療具有重要意義。

中醫(yī)治療講究“治未病”的思想，即未病先防、已病防變。對(duì)于糖尿病腎病這一由糖尿病基礎(chǔ)上并發(fā)的腎病，其臨床特點(diǎn)、病因機(jī)制及治療預(yù)后都不同于單純的腎病[6]，治療中既要充分考慮腹腔臟器功能衰退及并發(fā)癥情況，又要兼顧“治未病”的思想，在早診斷、早治療的同時(shí)，控制病情進(jìn)展并盡量逆轉(zhuǎn)病情，降低進(jìn)展為終末期腎病的可能[8]。中醫(yī)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)該期患者進(jìn)行個(gè)體化和辨證論治相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，選擇有效的藥物，標(biāo)本兼治，才能有效延緩患者的病情進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為本病是飲食不節(jié)、稟賦不足等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，形成痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，脾腎虧虛是糖尿病腎病發(fā)病的基礎(chǔ)，而瘀血阻滯貫穿其始終[9,10]。其發(fā)病及臨床表現(xiàn)符合久病及腎、久病多瘀，從而謹(jǐn)守腎虛失職、瘀阻腎絡(luò)的病機(jī)[11]。其基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，病變臟腑以腎為關(guān)鍵，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)即痰、濕、瘀等[12]。糖尿病腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)、多虛多瘀之病，故而治療該病應(yīng)標(biāo)本兼治，健脾補(bǔ)腎以固本，活血通絡(luò)以治標(biāo)。本研究所采用的新腎康寧膠囊即為常用的補(bǔ)腎活血重要制劑，其內(nèi)含有的覆盆子、冬蟲(chóng)夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英、敗醬草等可起到較好的補(bǔ)腎活血、益氣固精、解毒利濕等作用，較適用于該期患者的治療表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月時(shí)，觀察組臨床療效及中醫(yī)證候療效總有效率均高于對(duì)照組，提示觀察組臨床癥狀及中醫(yī)證候療效的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療早期及臨床期糖尿病腎病的療效較好，可明顯改善患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月時(shí)，觀察組血清糖化血紅蛋白、血清Cr、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量均低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組，提示新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)不僅可明顯降低早期糖尿病腎病患者的血糖水平，還可改善腎功能、降低尿蛋白水平，從而延緩疾病的進(jìn)展。

目前，糖尿病腎病的腎小球病變已得到廣泛關(guān)注，但實(shí)際上糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，腎小管病變與腎小球病變的發(fā)生密切相關(guān)且同樣重要。腎小管重吸收功能下降表現(xiàn)為夜尿增多及尿滲透壓和比重下降。研究發(fā)現(xiàn)，血壓與尿白蛋白正常的患者中12%左右伴有腎小管性蛋白尿[13]，說(shuō)明腎小管損傷可發(fā)生在腎小球病變之前。有學(xué)者觀察到腎小管基底膜的寬度在1型糖尿病患者明顯增加，且與腎小球基底膜的寬度明顯相關(guān)；在尿白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率及血壓均正常的1型糖尿病患者，有的已有腎小管基底膜的增寬[14]。所以,腎小管病變可以是最早期的糖尿病腎病改變，也可在腎小球病變同時(shí)或之后發(fā)生，與腎小球損傷和間質(zhì)纖維化有密切聯(lián)系。研究證實(shí)，糖尿病腎病早期的尿蛋白中多含有來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞的溶酶體酶，早期酶尿多由于腎小管重吸收功能增強(qiáng)，而晚期酶尿可能主要與腎小球損害和腎小管上皮細(xì)胞被破壞有關(guān)。因此,對(duì)腎小管性酶尿以及蛋白尿的檢測(cè),對(duì)于糖尿病腎病的診斷及療效評(píng)估具有重要意義[15,16]。我國(guó)著名中醫(yī)腎病學(xué)家張大寧教授認(rèn)為，腎小管損傷所表現(xiàn)出來(lái)的夜尿增多、小便清長(zhǎng)、精微外泄屬于腎氣損傷的范疇。因此，對(duì)糖尿病腎病及腎小管損傷的治療要以補(bǔ)腎活血為本、祛濕降逆為標(biāo)，整體與局部相結(jié)合，理論與治療相結(jié)合，多種治法相互結(jié)合的全方位治療[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月時(shí)，觀察組尿NAG、β2-MG均低于對(duì)照組，提示新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療可明顯改善早期及臨床期糖尿病腎病患者的腎小管損傷情況，減輕腎小管損傷。

綜上所述，補(bǔ)腎活血中藥制劑新腎康寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療可明顯改善早期及臨床期糖尿病腎病患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候表現(xiàn)，在降低血糖水平的同時(shí)，還可改善腎功能、減輕腎小管損傷、降低尿蛋白水平，從而促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，具有較好的治療效果，值得臨床推廣。

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Effects of Xinshen Kangning capsule combined with Western medicine on renal function and renal tubular injury in diabetic nephropathy

ZHANGXinhui,JIAOJian,SUNYanan,ZHANGXingkun,FANWeiwei

(AffiliatedHospitalofTianjinResearchInstituteofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300120,China)

Objective To investigate the clinical effects of kidney-reinforcing and blood circulation-activating traditional Chinese medicine (TCM) Xinshen Kangning capsule combined with Western medicine in the treatment of early and clinical diabetic nephropathy and its influence on renal function and renal tubular injury. Methods Sixty patients with early and clinical diabetic nephropathy were selected and were randomly divided into the observation group and control group with 30 cases in each group. Patients in the control group were treated with the conventional Western medicine, and patients in the observation group

three Xinshen Kangning capsules per time, 3 times/d, on the basis of routine Western medicine treatment. The two groups were treated for 6 months, the clinical efficacy and the effective rate of TCM syndromes were evaluated, and the total effective rate was calculated. At 3 and 6 months after treatment, fasting venous blood were collected to detect the serum glycated hemoglobin by liquid chromatography, to detect the serum Cr by TBA-120FR automatic biochemical analyzer, and to calculate creatinine clearance rate (Ccr). We preserve the urine. The urinary albumin, 24 h urinary protein quantitation and the renal tubular injury specificity urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) and urine β2 microglobulin (β2-MG) were determined by immune turbidimetry. Results At 6 month after treatment, the clinical efficacy and the total effective rate of TCM syndromes in the observation group were higher than those in the control group (bothP<0.05). At 3 and 6 months, the serum glycosylated hemoglobin, serum Cr, urinary microalbumin, 24 h urine protein quantitation, urine NAG, and β2-MG in the two groups were lower than those before treatment, and Ccr was higher than that before treatment (allP<0.05). At 6 month after treatment, the serum glycosylated hemoglobin, serum Cr, urinary microalbumin, 24 h urine protein quantitation, urine NAG and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group, and Ccr was higher than that in the control group (allP<0.05). Conclusion The kidney-reinforcing and blood circulation-activating TCM Xinshen Kangning capsule combined with Western medicine can significantly improve the clinical symptoms and TCM syndromes in the early stage and clinical stage of diabetic nephropathy, improve renal function, reduce the renal tubular injury, and promote the recovery of renal function.

kidney-reinforcing and blood circulation-activating traditional Chinese medicine; Xinshen Kangning; diabetic nephropathy; renal function; renal tubular injury; Chinese medical

天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(2015007)。

張新輝(1973-)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病。E-mail: zxh1973222@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.001

R587.2；R692.6

A

1002-266X(2017)30-0001-04

2017-04-24)