馮麗蕓，宋旭東，劉磊，吳志堅，王先寶，張秀麗，周貽軍，闕冬冬，余文杰，楊平珍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

兩種心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)式治療陣發(fā)性心房顫動的療效比較

馮麗蕓，宋旭東，劉磊，吳志堅，王先寶，張秀麗，周貽軍，闕冬冬，余文杰，楊平珍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

目的 比較兩種不同心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)術(shù)式即環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)與環(huán)肺靜脈隔離聯(lián)合左心房頂部線性消融(CPVI+LARA)治療陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)的臨床療效。方法 選擇因藥物治療無效或無法耐受抗心律失常藥物而接受RFCA治療的陣發(fā)性房顫患者174例，根據(jù)消融術(shù)式不同分為CPVI組84例、CPVI+LARA組90例。CPVI組行CPVI，以肺靜脈完全隔離為消融終點。CPVI+LARA組行CPVI達(dá)到肺靜脈完全隔離后，繼續(xù)行LARA消融左心房頂部線，以雙側(cè)肺靜脈完全隔離及左心房頂部線完全阻滯為消融終點。術(shù)后通過門診隨訪24～36個月，計算兩組的消融成功率，比較兩組手術(shù)時間以及X線曝光時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后6個月采用心臟彩超檢查評價左心房功能。結(jié)果 兩組手術(shù)時間和X線曝光時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。CPVI組、CPVI+LARA組消融成功率分別為73.8%(62/84)、86.7%(78/90)，CPVI+LARA組消融成功率高于CPVI組(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后左心房前后徑均低于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前(P均<0.01)。結(jié)論 CPVI+LARA可較CPVI顯著提高陣發(fā)性房顫的消融成功率，能改善心功能，且不增加手術(shù)時間及術(shù)中X線曝光時間。

陣發(fā)性房顫；心臟導(dǎo)管射頻消融；環(huán)肺靜脈隔離；頂部線性消融

目前，心臟導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)被認(rèn)為是藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫)的一線療法[1]。不同RFCA術(shù)式治療房顫可出現(xiàn)不同的療效結(jié)局，消融成功率為21%～84%[2～5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，房顫的觸發(fā)灶和維持基質(zhì)主要來源于肺靜脈和肺靜脈前庭[6]，針對消除肺靜脈觸發(fā)灶的環(huán)肺靜脈隔離術(shù)(CPVI)為目前RFCA治療房顫的主流術(shù)式之一。然而，由于房顫的發(fā)生和維持機(jī)制不僅包括肺靜脈局灶驅(qū)動學(xué)說，非肺靜脈觸發(fā)灶、多發(fā)子波折返、轉(zhuǎn)子學(xué)說等均起重要作用，因此對所有房顫患者均采用統(tǒng)一的CPVI缺乏針對性，療效難以令人滿意。另外，隨著房顫病程增加，房顫發(fā)生機(jī)制復(fù)雜性增加，以心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)為特征的心房基質(zhì)在維持房顫中的作用日益突出。有研究表明，左心房頂部作為房顫基質(zhì)中重要的組成部分，是房顫折返環(huán)的關(guān)鍵峽部，在房顫發(fā)生與維持中起關(guān)鍵作用，通過聯(lián)合消融左心房頂部可終止房顫。因此，我們回顧性分析了174例分別行CPVI及CPVI聯(lián)合左心房頂部線性阻滯(LARA)的陣發(fā)性房顫患者的臨床資料，探討CPVI與CPVI+LARA治療陣發(fā)性房顫的臨床療效，為臨床治療陣發(fā)性房顫提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年6月～2015年4月在我院因藥物治療無效或無法耐受抗心律失常藥物而接受RFCA治療的陣發(fā)性房顫患者174例，其中男110例、女64例，年齡(61±11)歲。房顫病程(37±31)個月。合并高血壓68例、糖尿病29例。陣發(fā)性房顫定義為發(fā)作持續(xù)時間小于7 d的房顫(包括發(fā)作≤48 h經(jīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律者)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到≥30 s的房顫發(fā)作。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫，或患者要求RFCA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性或永久性房顫；左心房前后徑>50 mm；心腔內(nèi)血栓；左心室射血分?jǐn)?shù)<30%；有抗凝藥物禁忌證；風(fēng)濕性心臟?。挥蟹款漅FCA史；心臟外科手術(shù)史。根據(jù)消融術(shù)式不同分為CPVI組84例、CPVI+LARA組90例。兩組性別、年齡、房顫病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前抗心律失常藥物至少停服5個半衰期。術(shù)前3 d停用華法林，改用低分子肝素100 U/kg橋接，術(shù)前12 h停用。術(shù)前24～48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除心房血栓。

1.3 RFCA方法

1.3.1 CPVI組手術(shù)方法 手術(shù)操作均在芬太尼鎮(zhèn)痛下完成。經(jīng)患者左側(cè)腋靜脈置入十極冠狀竇電極，右側(cè)股靜脈放置2個8.5 F SL1鞘管及心室電極。常規(guī)行電生理檢查，排除房室結(jié)雙徑路或房室旁路。房間隔穿刺完成后，靜脈推注肝素80～100 U/kg，之后每小時追加肝素1 000 U，維持激活全血凝固時間在250～300 s。在CARTO3系統(tǒng)輔助下，經(jīng)環(huán)肺靜脈標(biāo)測導(dǎo)管(LASSO)構(gòu)建左心房三維解剖結(jié)構(gòu)圖，通過3.5 mm冷鹽水灌注導(dǎo)管在溫度上限43 ℃、功率30～40 W下消融，消融時冷鹽水流速17 mL/min。在肺靜脈前庭逐點消融，最后達(dá)到雙側(cè)肺靜脈完全隔離，以肺靜脈電位消失或肺靜脈自律性電位無法傳出為完全隔離成功。CPVI組行CPVI后，靜推ATP驗證肺靜脈完全隔離，如仍存在漏點，補(bǔ)點消融重新達(dá)到雙側(cè)肺靜脈完全隔離。CPVI組消融終點為：①若術(shù)中房顫發(fā)作，經(jīng)消融后房顫終止，且靜滴異丙腎上腺素或ATP后，經(jīng)LASSO環(huán)狀電極驗證雙側(cè)肺靜脈完全隔離；②若在竇性心律下消融，驗證雙側(cè)肺靜脈完全隔離。

1.3.2 CPVI+LARA組手術(shù)方法 CPVI+LARA組先行CPVI，具體操作與CPVI組一致，待達(dá)到肺靜脈完全隔離后，繼續(xù)行LARA消融左心房頂部線，并驗證頂部線雙向阻滯。CPVI+LARA組消融終點為：①雙側(cè)肺靜脈完全隔離；②驗證左心房頂部線完全阻滯：LASSO于左心耳起搏，消融導(dǎo)管分別放置在左心房后壁和左心房底部，比較起搏信號到消融導(dǎo)管處心房波的距離，如起搏信號到左心房后壁的距離更長，驗證左心房頂部線順向阻滯；同理，消融導(dǎo)管分別在左心房后壁和底部起搏，如左心房后壁的起搏信號到LASSO的距離更長，驗證左心房頂部線逆向阻滯。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后當(dāng)天開始口服華法林，并皮下注射低分子肝素100 U/kg，凝血時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。術(shù)后第1天行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，排除心包壓塞及心房食管瘺。術(shù)后第1周服用可達(dá)龍200 mg、3次/d，第2周為200 mg、2次/d，第3周及以后為200 mg/d?？蛇_(dá)龍和華法林均服用3個月。甲狀腺功能異常者服用普羅帕酮150 mg、3次/d。若在3個月內(nèi)出現(xiàn)房顫發(fā)作，可行同步電復(fù)律。

1.5 療效評價方法 記錄兩組手術(shù)時間及術(shù)中X線曝光時間。出院后第1、3、6、12個月隨訪，以后每半年隨訪復(fù)診，共隨訪24～36個月，復(fù)查心電圖、24 h動態(tài)心電圖，記錄心臟相關(guān)癥狀及心律失常事件，以術(shù)后3個月后未發(fā)生超過30 s的房性快速心律失常(包括房速、房撲或房顫)為消融成功，以術(shù)后3個月后發(fā)生超過30 s的房性快速心律失常為復(fù)發(fā)，計算消融成功率。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后第6個月采用心臟彩超檢查，檢測左心房前后徑及左心室射血分?jǐn)?shù)以評價左心房功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及X線曝光時間比較 CPVI組手術(shù)時間為(118±11)min，X線曝光時間為(12±4)min；CPVI+LARA組手術(shù)時間為(119±6)min，X線曝光時間為(14±3)min，兩組手術(shù)時間和X線曝光時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組消融成功率比較 共隨訪(29±7)個月，CPVI組消融成功率為73.8%(62/84)，復(fù)發(fā)22例中房顫15例、房撲或房速7例；CPVI+LARA組消融成功率為86.7%(78/90)，復(fù)發(fā)12例中房顫7例、房撲或房速5例。CPVI+LARA組消融成功率高于CPVI組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 CPVI組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，包括腦栓塞2例、遲發(fā)性股動靜脈瘺1例。CPVI+LARA組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，包括腦栓塞1例、心包壓塞1例，該例心包壓塞患者為術(shù)中配合度較差，消融左下肺靜脈過程中咳嗽造成消融導(dǎo)管與肺靜脈接觸壓力過大，導(dǎo)致肺靜脈損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)心包壓塞癥狀并緊急行心包穿刺術(shù)，并行自體血過濾后回輸，未開胸治療。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后左心房前后徑及左心室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組術(shù)后左房前后徑均低于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)均高于術(shù)前(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組消融前后左心房前后徑及左心室射血分?jǐn)?shù)比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01。

3 討論

陣發(fā)性房顫是最常見的心律失常之一，人群患病率為0.4%～1.0%[7]，且發(fā)病率隨年齡增長而升高[8]。陣發(fā)性房顫的RFCA方法經(jīng)歷了從肺靜脈點狀消融[6]、節(jié)段性消融[9]到最終成熟的CPVI[10]，對肺靜脈靶向消融是房顫消融的巨大進(jìn)步，提高了陣發(fā)性房顫的治愈率。然而有研究表明，陣發(fā)性房顫單次的手術(shù)消融成功率并不令人滿意[3, 11]。其原因可能與心房電重構(gòu)、解剖重構(gòu)[12]及非肺靜脈相關(guān)重要觸發(fā)灶[13, 14]有關(guān)。

房顫的發(fā)生及維持需要觸發(fā)活動以及心房基質(zhì)參與。觸發(fā)因素主要有肺靜脈觸發(fā)灶電活動、心房基質(zhì)以心房發(fā)生電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)為代表，心房纖維化、心房體積增大、傳導(dǎo)的各向異性增加使心房具有房顫的發(fā)生“基質(zhì)”。陣發(fā)性房顫的早期主要為肺靜脈觸發(fā)機(jī)制，心房基質(zhì)的作用占少數(shù)。CPVI主要針對消除肺靜脈觸發(fā)灶引起的房顫，可達(dá)到有效治療陣發(fā)性房顫的目的。隨著房顫病程增加，房顫機(jī)制復(fù)雜性增加，以心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)為特征的心房基質(zhì)在維持房顫持續(xù)中的作用日益突出。左房頂部是房顫基質(zhì)的重要組成部分，是房顫折返環(huán)傳導(dǎo)的關(guān)鍵峽部。分析原因可能與左心房頂部的解剖結(jié)構(gòu)和電生理特性有關(guān)。左心房壁主要由 Bachmann束、間隔肺靜脈束以及間隔心房束這三個肌束組成，肌束的走形不一致，互相有重疊并交匯于左心房后壁，因此左心房后壁傳導(dǎo)和不均一性最為顯著，易于折返的形成和維持。另外，既往有研究發(fā)現(xiàn)左心房頂部的肌束延伸至后壁存在突然的轉(zhuǎn)折，這種轉(zhuǎn)折可以形成功能性的傳導(dǎo)阻滯，易于促進(jìn)折返或子波形成。CPVI+LARA針對房顫基質(zhì)，可通過切斷房顫波傳導(dǎo)的必經(jīng)路線，打破其維持機(jī)制，進(jìn)而阻斷潛在的心房大折返環(huán)。因此，該術(shù)式既能有效破壞房顫賴以維持的基質(zhì)，又能消除非肺靜脈起源的觸發(fā)灶，從而能增加房顫消融的有效性。

本研究發(fā)現(xiàn)，CPVI+LARA組消融成功率高于CPVI組，提示左心房頂部在房顫消融中占重要作用，左心房頂部可能存在維持房顫持續(xù)的局部折返或局灶激動基質(zhì)，或左心房頂部存在維持肺靜脈周圍大折返的可能，增加左心房頂部線性消融能夠顯著提高消融成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間和X線曝光時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示盡管CPVI+LARA組增加了左心房頂部線的消融，但其手術(shù)時間及X線曝光時間并沒有顯著增加，這得益于Carto系統(tǒng)三維重建的功能及術(shù)者熟練的導(dǎo)管操作技巧。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種消融術(shù)式均具有較好的手術(shù)安全性。本研究的關(guān)鍵之處在于必須保證肺靜脈的完全隔離和左心房頂部線的完全雙向阻滯，若存在漏點，會增加術(shù)后消融線相關(guān)的房撲或房速發(fā)生率[15]。

竇性心律的維持對于心臟的良性重構(gòu)及心功能的改善具有顯著作用。房顫時左心房增大，收縮不協(xié)調(diào)、功能降低，易致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)更加促進(jìn)房顫發(fā)生。RFCA術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)發(fā)生逆重構(gòu)，可使左房縮小、左心房功能明顯改善。陣發(fā)性房顫消融術(shù)后早期即可見心房逆重構(gòu)，功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，CPVI組和CPVI+LARA組術(shù)后左心房顯著變小、左心室射血分?jǐn)?shù)顯著改善，提示竇性心律的長期維持能夠明顯改善心功能。分析原因可能是術(shù)后房顫不再發(fā)生或房顫負(fù)荷減少，心房肌逐漸恢復(fù)到正常的生理功能，左心房結(jié)構(gòu)開始逆轉(zhuǎn)。

綜上所述，CPVI+LARA治療陣發(fā)性房顫較CPVI的消融成功率高，能顯著改善心功能，且不增加手術(shù)時間及術(shù)中X線曝光時間。但本研究也存在一定的不足之處，如入組標(biāo)準(zhǔn)較寬松且隨訪無法同期進(jìn)行，而且隨訪方式主要依賴于癥狀和24 h動態(tài)心電圖檢查，可能會漏診無癥狀房顫復(fù)發(fā)者。我們將在大規(guī)模前瞻性臨床研究中進(jìn)一步證實本研究結(jié)果。

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南方醫(yī)科大學(xué)臨床啟動計劃項目(LC2016ZD022)。

楊平珍(E-mail: y.pingzhen@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.019

R541.7

B

1002-266X(2017)30-0060-04

2017-02-14)