王勇，李杰

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001)

心房顫動患者行肺靜脈大環(huán)隔離消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

王勇，李杰

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001)

目的 探討心房顫動(簡稱房顫)患者行肺靜脈大環(huán)隔離導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。方法 選擇房顫患者110例，包括陣發(fā)性房顫86例、持續(xù)性房顫24例。均采用肺靜脈大環(huán)隔離行射頻消融治療，術(shù)中線性消融雙側(cè)環(huán)肺靜脈。術(shù)后口服抗心律失常藥物胺碘酮及抗凝藥物華法林(或利伐沙班)3個月。術(shù)后3、6、9、12個月時隨訪心電圖與24 h動態(tài)心電圖，以手術(shù)3個月后發(fā)生的持續(xù)大于30 s的房性心律失常為房顫復(fù)發(fā)標(biāo)準，評價術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)情況。采用Logistic回歸法分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析，采用COX回歸分析法評價術(shù)前不同左心房前后徑對房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。結(jié)果 術(shù)后1年陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率為30.2%，持續(xù)性房顫的復(fù)發(fā)率為50.0%。左心房前后徑是房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子(HR=2.33，95%CI為1.41～4.61)。左心房前后徑>40 mm是導(dǎo)致房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)論 肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)治療房顫患者具有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)前左心房前后徑>40 mm是導(dǎo)致術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。

心房顫動；導(dǎo)管射頻消融術(shù)；環(huán)肺靜脈隔離；復(fù)發(fā)；左心房前后徑

心房顫動(簡稱房顫)是嚴重危害人類健康的疾病，轉(zhuǎn)復(fù)房顫并長期維持竇性心律是目前研究的難點。由于藥物維持竇性心律的成功率不理想且有多種不良反應(yīng)，導(dǎo)管消融術(shù)已成為治療藥物無效的癥狀性房顫的一線療法[1]。肺靜脈驅(qū)動是多數(shù)陣發(fā)性房顫的主要機制，導(dǎo)管消融術(shù)中隔離肺靜脈可使陣發(fā)性房顫的單次消融成功率達到60%～80%。持續(xù)性房顫除了肺靜脈驅(qū)動機制外，尚存在因廣泛心房結(jié)構(gòu)和電生理性質(zhì)改變而構(gòu)成的房顫維持基質(zhì)，常需要進行輔助線消融以保證成功率。目前，射頻消融治療房顫的基石是肺靜脈前庭電隔離，即同側(cè)肺靜脈進行一個環(huán)形消融，以使肺靜脈電活動與左心房電活動完全隔離。然而臨床治療中，即使成功達到所有消融終點，術(shù)后仍有相當(dāng)比例的房顫患者復(fù)發(fā)，并隨著隨訪時間的延長，復(fù)發(fā)比例逐漸增高，單次消融后的房顫復(fù)發(fā)率仍高達40%～60%。因此，明確導(dǎo)致房顫患者肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，對于提高手術(shù)成功率、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要。我們隨訪了110例采用肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)行導(dǎo)管射頻消融治療的房顫患者，分析導(dǎo)致患者房顫復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月～2014年7月在我院接受肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)治療的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者110例，男66例、女44例，平均(56.3±11.6)歲。陣發(fā)性房顫86例，持續(xù)性房顫24例(其中長程持續(xù)性房顫8例)。伴高血壓33例，冠心病9例。中風(fēng)風(fēng)險評估(CHADS2)≥2分者(即存在中風(fēng)高風(fēng)險)25例。納入標(biāo)準：①年齡30～70歲；②經(jīng)心電圖、動態(tài)心動圖記錄到房顫；③心臟超聲射血分數(shù)(EF)≥50%，左心房前后徑≤55 mm；④消融前2日經(jīng)食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心房血栓；⑤患者同意行導(dǎo)管消融術(shù)。排除標(biāo)準：①甲狀腺功能亢進；②有心肌梗死病史；③伴嚴重肝腎功能不全；④NYHA心功能分級Ⅲ級。

1.2 手術(shù)方法 均采用肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)行導(dǎo)管射頻消融治療。消毒雙側(cè)腹股溝和頸部皮膚，1%利多卡因局部麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈，放置兩根L1型Swartz鞘，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入6 F鞘，放置十極冠狀靜脈竇標(biāo)測電極。經(jīng)Swartz鞘兩次房間隔穿刺，鞘管內(nèi)注入普通肝素60 U/kg，以后外周靜脈每小時追加注入肝素1 000 U。送入十極環(huán)狀電極至肺靜脈口標(biāo)測肺靜脈電位(PVP)，經(jīng)另一Swartz鞘進行肺靜脈造影以顯示肺靜脈口。CARTO專用冷鹽水灌注導(dǎo)管置入肺靜脈和左心房，通過CARTO系統(tǒng)重建左心房的三維構(gòu)型，并標(biāo)記雙側(cè)肺靜脈前庭的位置，在CARTO系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測聯(lián)合指導(dǎo)下，環(huán)形消融雙側(cè)肺靜脈前庭。消融設(shè)置為功率25～30 W，溫度43 ℃，鹽水流速17 mL/min。每處放電直至該處雙極電位振幅降低>50%，或已成為碎裂電位(<0.1 mV)。消融終點為PVP消失或僅能記錄到自發(fā)PVP，且與心房電活動無關(guān)[2]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服抗心律失常藥物胺碘酮及抗凝藥物華法林(或利伐沙班)3個月。

1.4 房顫復(fù)發(fā)評價方法 術(shù)后3、6、9、12個月時進行隨訪，行心電圖與24 h動態(tài)心電圖檢查評價術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)情況。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為手術(shù)3個月后發(fā)生的持續(xù)大于30 s的房性心律失常。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)情況 隨訪1年，術(shù)后共復(fù)發(fā)41例，其中86例陣發(fā)性房顫患者中復(fù)發(fā)29例，復(fù)發(fā)率為30.2%；24例持續(xù)性房顫患者中復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為50.0%(其中16例非長程持續(xù)性房顫患者中復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為43.8%；8例長程持續(xù)性房顫患者中復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為62.5%)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的房顫患者臨床特征比較 見表1。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的房顫患者臨床特征比較例(%)]

2.3 房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素 Logistic回歸分析示，調(diào)整年齡、性別、房顫類型、收縮壓、CHADS2評分、EF等因素后，左心房前后徑是房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子(HR=2.33，95%CI為1.41～4.61)。

2.4 術(shù)前不同左心房前后徑對房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響 左心房前后徑增大時，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。左房前后徑>40 mm是導(dǎo)致房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。見表2。

表2 術(shù)前不同左心房前后徑的房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況及其HR結(jié)果

3 討論

房顫是臨床最常見的心律失常之一，也是缺血性卒中的重要危險因素。近年來，導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為治療房顫的主要治療手段。2014年美國心律學(xué)會/歐洲心律學(xué)會(HRS/EHRA/ESC)房顫管理指南指出，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可作為有癥狀的陣發(fā)性房顫患者的Ⅰa推薦方法、持續(xù)性房顫患者的Ⅱa推薦方法[3]。2016年HRS/EHRA/ESC指南再次明確，導(dǎo)管射頻消融治療可替代藥物作為改善患者癥狀、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一線治療方法。導(dǎo)管射頻消融術(shù)中完成所有肺靜脈的完全電隔離是最基本的目標(biāo)，三維標(biāo)測技術(shù)對肺靜脈前庭及左房精確的解剖標(biāo)測可大大提高手術(shù)的安全性及準確性[4]。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的推廣，接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者日趨增多，但術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的問題愈發(fā)突出，關(guān)于復(fù)發(fā)危險因素的研究日益廣泛，但目前結(jié)果尚不統(tǒng)一。

Calkins等[5]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，單次導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的1年成功率為57%，多次導(dǎo)管射頻消融術(shù)后1年成功率為71%，合用抗心律失常藥物則可使成功率分別提高至72%、77%。對于陣發(fā)性房顫，以肺靜脈隔離為終點的環(huán)肺靜脈前庭消融可以取得較好療效。對于持續(xù)性房顫，肺靜脈及其肺靜脈前庭同樣是維持房顫的關(guān)鍵部位，但是成功率明顯低于陣發(fā)性房顫的消融效果，提示肺靜脈線性消融并不足以治愈所有持續(xù)性房顫[6]。對于病史較長的持續(xù)性房顫患者，除行肺靜脈隔離外，有必要通過監(jiān)測房顫周長進行肺靜脈之外的消融，如左心耳、冠狀靜脈竇及左心房頂部等關(guān)鍵部位[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年時，陣發(fā)性房顫患者的復(fù)發(fā)率為30.2%，持續(xù)性房顫患者的復(fù)發(fā)率為43.8%，長程持續(xù)性房顫患者的復(fù)發(fā)率為62.5%，提示肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)治療房顫患者具有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，持續(xù)性房顫患者的復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)與房顫類型有關(guān)。

左心房增大被認為是左心房結(jié)構(gòu)重塑的標(biāo)志，往往伴隨心房間質(zhì)的進行性纖維化，導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)的異質(zhì)性，促進房顫的發(fā)生和維持。左心房前后徑增大被認為是房顫消融復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[8]。在多項已確定的消融后房顫復(fù)發(fā)的因素中，左心房前后徑增大是最常見的因素。Hsieh等[9]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者左心房前后徑>40 mm是影響導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。Zhuang等[10]對22篇涉及3 750例房顫患者的研究進行薈萃分析，認為左心房擴大是導(dǎo)致房顫患者心臟重構(gòu)的進展標(biāo)志，可增加導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。另一項薈萃分析顯示，左心房前后徑>50 mm是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，左心房擴大與心房纖維化增加導(dǎo)致的心房重構(gòu)相關(guān)，由于基質(zhì)的改變阻礙了消融深度，有利于房顫的持續(xù)，影響消融效果[11～13]。Park等[14]采用測定左心房脈沖壓力來評價左心房順應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)在左心房前后徑及容量正常的房顫患者中，由于廣泛的瘢痕形成可導(dǎo)致左心房僵硬度增加、順應(yīng)性下降，進而導(dǎo)致左心房脈沖壓力增高，與導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Kiuchi等[15]采用三維計算機斷層成像研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣峽部增寬、右上肺靜脈橫截面積減小的患者房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著增高。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著左心房前后徑的增大，射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增高，左心房前后徑>40 mm是導(dǎo)致房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，提示隨著左心房前后徑的增大、導(dǎo)管消融房顫的復(fù)發(fā)率增高，左心房前后徑>40 mm是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。

綜上所述，肺靜脈大環(huán)隔離術(shù)治療房顫患者具有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)率，左房前后徑是房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，左房前后徑>40 mm是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

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