顏宸，王業(yè)華，盧慧，商杰，王海波

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

腓骨固定在AO 42型脛腓骨骨折中的作用

顏宸，王業(yè)華*，盧慧，商杰，王海波

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

目的 探討腓骨內(nèi)固定在AO 42型脛腓骨雙骨折的修復(fù)中所起的臨床作用。方法 對徐醫(yī)附院2014年1月至2015年9月收治的120例AO 42型脛腓骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析。將其分為兩組，一組為腓骨固定組52例，另一組為腓骨非固定組68例。比較兩組患者的骨折愈合率和對線情況。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均13.5個月。發(fā)現(xiàn)腓骨固定對處于同一平面的脛腓骨雙骨折(AO 42型)的術(shù)后愈合率及脛骨力線影響較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尤其當(dāng)脛骨使用鋼板固定時，差異更加顯著。結(jié)論 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脛骨骨折及腓骨骨折位于同一平面時，腓骨固定對脛腓骨骨折的愈合率及對線情況有顯著影響。因此，筆者建議脛骨及腓骨骨折(AO 42型)處于同一平面時，腓骨需要堅強的內(nèi)固定，以增加脛腓骨骨折的愈合率及減少術(shù)后對線不良的情況。

腓骨固定；脛骨力線；同一平面；愈合率

腓骨固定在踝關(guān)節(jié)及Pilon骨折中的作用已經(jīng)得到大部分骨科醫(yī)師的認(rèn)可。然而，腓骨固定在踝關(guān)節(jié)以外脛腓骨骨折中的作用并沒有得到共識。這是因為大多數(shù)生物力學(xué)研究都只在脛骨已經(jīng)得到牢固固定的情況下才來探究腓骨所具有的作用[1]。Torino等[2]研究發(fā)現(xiàn)，在沒有累及下脛腓聯(lián)合及踝穴的脛骨開放性骨折中，腓骨固定與否并不影響脛骨骨折的治療效果。也有學(xué)者認(rèn)為腓骨固定在恢復(fù)下肢長度及脛骨力線方面存在一定的作用。Strauss等[3]卻強調(diào)腓骨固定在對脛骨內(nèi)固定植入后整個下肢的總體穩(wěn)定性具有重要作用，且對脛骨復(fù)位后使用外固定或使用拉力螺釘起到輔助固定作用。但這些文章大部分都只研究了AO 43型的脛腓骨骨折，卻忽略了其在AO 42型中所具有的作用。本文即是對本院120名患者的回顧性分析，并利用統(tǒng)計學(xué)方法探究腓骨固定在AO 42型脛腓骨骨折中所扮演的角色。

1 資料與方法

1.1 時間及地點 選取2014年1月至2015年9月徐醫(yī)附院骨科完成的AO 42型脛腓骨骨折患者共120例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)脛骨骨折(AO 42型)并伴有腓骨骨折患者。b)脛骨干內(nèi)固定治療、腓骨固定或未固定的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)伴有重要血管神經(jīng)損傷的患者。b)病理性骨折的患者。c)脛骨上段或下段骨折的患者。d)跨度過長的多段骨折患者。

1.4 分組 患者根據(jù)是否腓骨固定分為兩組：A組52例為腓骨固定組，B組68例為非腓骨固定組。腓骨骨折根據(jù)骨折平面與相應(yīng)脛骨平面的關(guān)系進(jìn)行分組。其他相關(guān)分組因素包括年齡、性別、是否為開放性骨折、使用了何種器械固定。

1.5 評估數(shù)據(jù) 使用2×2列表分別對兩組愈合與不愈合以及對線良好及對線不良的情況進(jìn)行上述相關(guān)因素影響下的統(tǒng)計分析。并使用卡方檢驗探究相關(guān)因素對脛腓骨骨折的影響。脛骨力線對線不良是指其術(shù)后斷端成角大于5°。當(dāng)例數(shù)小于50例時使用Yates卡方檢驗。當(dāng)有任一理論值小于5或例數(shù)小于30例時使用Fisher確切概率法。當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組52例患者，B組68例患者。兩組中年齡、性別、脛腓骨骨折類型、脛腓骨骨折所在平面等考慮因素見表1。

6個月內(nèi)共有110例患者達(dá)到骨性愈合，10例患者沒有達(dá)到骨性愈合：A組4例，B組6例。A組4例不愈合的患者都屬于開放性骨折，其中2例是AO Type C型脛骨骨折，使用鋼板固定且骨折線不在同一平面；2例是AO TypeA型脛骨骨折，使用髓內(nèi)釘固定且骨折線存在于同一平面。B組6例不愈合患者，5例屬于開放性骨折(其中2例是AO TypeB型脛骨骨折，使用鋼板固定且骨折線處于同一平面；2例是AO TypeB型脛骨骨折，使用鋼板固定且骨折線未在同一平面；1例是AO TypeA型脛骨骨折，使用髓內(nèi)釘固定且骨折線未在同一平面)，1例閉合性骨折，是AO TypeA型脛骨骨折，使用髓內(nèi)釘固定且骨折線未在同一平面。

在120例患者中，共有5例患者脛骨力線不良：A組1例，B組4例。A組1例脛骨力線不良是屬于AO TypeB型脛骨骨折，使用鋼板固定且骨折線處于同一平面。B組4例脛骨力線不良，其中2例屬于AO TypeB型脛骨骨折，使用鋼板固定且骨折線處于同一平面；1例屬于AO TypeC型脛骨骨折，使用髓內(nèi)釘固定且不處于同一平面；1例屬于AO TypeA型脛骨骨折，使用髓內(nèi)釘固定處于同一平面。

當(dāng)例數(shù)小于50例時使用Yates卡方檢驗。當(dāng)有任一理論值小于5或例數(shù)小于30例時使用Fisher確切概率法。當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

由表2和表3可以看出，當(dāng)脛骨與腓骨處于同一平面時，腓骨固定使脛腓骨骨折愈合率大幅提高(P=0.008)。當(dāng)使用鋼板進(jìn)行脛腓骨骨折固定，且脛腓骨骨折線大致處于同一平面時，腓骨固定能夠使脛腓骨骨折愈合率增大。而當(dāng)鋼板固定脛腓骨同一平面骨折時，腓骨固定能夠使下肢力線更加趨于穩(wěn)定(P=0.049)。在其他相關(guān)因素影響下腓骨固定對脛骨AO 42型骨折愈合及脛骨總體力線的影響并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床影響因素比較

典型病例為一36歲女性患者，車禍后脛腓骨雙骨折，骨折線處于同一平面，在本院經(jīng)脛骨鋼板治療后，給予腓骨固定。6個月后來我院復(fù)查拍X線片示骨折線已基本消失，沒有明顯的成角畸形(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線片示脛腓骨雙骨折，處于同一平面 圖2 術(shù)后6個月X線片示脛腓骨骨折線已基本愈合，無明顯成角畸形

3 討 論

脛腓骨肩負(fù)著行走和負(fù)重的功能，是人體中重要負(fù)重骨骼。由于脛骨部位特殊，處于人體的低位，容易受到損傷，從而成為創(chuàng)傷骨科中最常見的一種骨折類型[4]。目前脛腓骨骨折治療方法大致有鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架及石膏固定等，但一般醫(yī)師仍把鋼板及髓內(nèi)釘作為脛腓骨骨折治療的首選方式。胡潤武等[5]認(rèn)為髓內(nèi)釘較鋼板能夠使骨折部位承受的軸向應(yīng)力更加均勻，從而最大程度的提高骨折部位的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥。但陳忠江等[6]卻認(rèn)為鎖定鋼板對骨折的近遠(yuǎn)端均具有牢固的固定效果，不會對髓內(nèi)血液供應(yīng)造成破壞，且具有操作簡單、儀器設(shè)備操作要求較低等優(yōu)勢。因此鋼板及髓內(nèi)釘固定在脛腓骨骨折中的應(yīng)用仍具有一定的爭議。本文為了盡量避免使用固定方式不同所造成的影響，分別比較了腓骨固定在兩種固定方式中的作用，發(fā)現(xiàn)在脛腓骨中段骨折中并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

腓骨是下肢的承重骨，并參與踝關(guān)節(jié)的構(gòu)成，中段的骨折雖沒有直接影響踝關(guān)節(jié)的解剖位置，但腓骨中段的不穩(wěn)定在一定程度上必將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)承重力線的改變，從而對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定造成影響，嚴(yán)重者可早期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。同樣的原理腓骨中段的不穩(wěn)定，對膝關(guān)節(jié)的承重也會造成改變，從而對膝關(guān)節(jié)造成一定的損傷。

有文獻(xiàn)報道腓骨承擔(dān)大概3%～16%的下肢縱向剪切力[8]，并承擔(dān)身體體重的1/6左右[9]。脛腓骨的主要血供有兩條，一條是脛前、后動脈，另一條是骨間膜血供系統(tǒng)。脛骨干與腓骨干之間有廣泛的軟組織相連，尤以骨間韌帶的強度最大。Manish Prasad等[10]認(rèn)為腓骨固定不僅可以改善單純脛骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后的力線不良，而且可以糾正踝關(guān)節(jié)骨折的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。Yih等[11]也認(rèn)為腓骨固定在Pilon骨折中對減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及維持踝穴穩(wěn)定性起到重要作用。

雖然腓骨固定在脛腓骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建中的作用已得到大多數(shù)人的認(rèn)同，但很少有人關(guān)注腓骨內(nèi)固定在脛腓骨中段骨折中的作用，更鮮有人用系統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)分析其中的關(guān)系。

表2 不同因素影響下兩組脛腓骨骨折的愈合率比較

本文通過卡方分析在不同相關(guān)因素影響下腓骨固定對脛腓骨骨折愈合率及力線的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)脛腓骨骨折處于同一平面時腓骨的固定是必要的，尤其在使用鋼板固定時，腓骨內(nèi)固定將大大增加骨折愈合率及改善術(shù)后的力線不良。筆者認(rèn)為腓骨固定具有優(yōu)勢的原因主要如下：a)減輕脛骨所承擔(dān)的身體體重及下肢縱向剪切力。b)恢復(fù)骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況。c)恢復(fù)腓骨長度，減少下肢的短縮。d)重建脛腓骨骨間韌帶的關(guān)系，防止脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形。

表3 不同因素影響下兩組脛骨力線情況比較

綜上所訴，筆者認(rèn)為當(dāng)脛腓骨骨折線處于同一平面時，對腓骨進(jìn)行固定是必要的，其對骨折的愈合及力線的恢復(fù)具有重要的意義。

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1008-5572(2017)08-0743-04

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2016-12-28

顏宸(1991- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，221000。

*本文通訊作者：王業(yè)華

顏宸，王業(yè)華，盧慧，等.腓骨固定在AO 42型脛腓骨骨折中的作用[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：743-746.